多序列磁共振檢查對不同類型胎盤植入的診斷價值及影像學征象分析＊

易建瑋 唐順利 陳志凱 陳曉燕

胎盤植入（PIA）是婦產科常見的一種子宮胎盤病變，主要是由于蛻膜發育異常、創傷性內膜缺陷等因素導致胎盤絨毛侵襲子宮肌層所致，是引發產后大出血的主要原因[1]。據報道，隨著人工流產、剖宮產的數量增加，PIA的臨床發生率較以往增加了數十倍，嚴重危及患者生命安全[2]。另一方面，PIA患者往往缺乏特異性的臨床癥狀和體征，產前診斷難度大，部分患者在分娩或手術中才明確診斷，容易錯失最佳治療方案。因此，產前采取有效的診斷方式對PIA進行篩查、評估具有重要的臨床意義。近年來，多序列磁共振（MRI）檢查技術對產前PIA的診斷取得了良好的效果，不僅可多參數、多切面地對比軟組織，而且有助于觀察后壁胎盤及胎盤植入的程度與范圍[3-4]。有研究指出，MRI對疑似胎盤植入的孕婦具有理想的診斷價值，可鑒別植入型、粘連型等不同類型的PIA[5]?；诖耍狙芯糠治?019年10月-2021年12月柳州市潭中人民醫院收治的97例疑似PIA患者的臨床特征和MRI資料，旨在探討多序列MRI檢查對不同類型PIA的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月-2021年12月柳州市潭中人民醫院收治的97例疑似PIA患者的臨床資料。（1）納入標準：①臨床資料、影像學檢查資料齊全；②經臨床診斷、超聲檢查顯示可能存在胎盤植入；③無MRI檢查禁忌證。（2）排除標準：①因依從性差、明顯胎動干擾等原因導致MRI圖像出現偽重影；②經病理檢查無法明確胎盤植入類型；③合并其他盆腔疾病。97例疑似PIA患者，年齡24～39歲，平均（31.05±4.78）歲；孕周29～39周，平均（33.75±2.61）周；孕次1～4次，平均（2.16±0.74）次；剖宮產史35例（36.1%），自然流產史19例（19.6%），人工流產史10例（10.3%）；經病理檢查診斷顯示粘連型PIA 31例（32.0%），植入型 PIA 36例（37.1%），穿透型 PIA 17例（17.5%），非PIA 13例（13.4%）。本研究符合《赫爾辛基宣言》，其已經醫院倫理委員會批準，且所有患者行MRI檢查前均已自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

所有孕婦均進行多序列MRI檢查，儀器為聯影公司的uMR560 1.5T磁共振儀，8通道體部線圈。囑孕婦保持平靜呼吸，確保膀胱適度充盈，取仰臥體位，頭先進。T1WI選用梯度回波序列（TR：400 ms，TE：2 ms），T2WI選用快速自旋回波序列（TR：1 500 ms，TE：100 ms），層厚 5 mm，層間距1.0 mm。掃描范圍從恥骨聯合下至宮底部約2 cm處，進行矢狀面、冠狀面及橫斷面掃描，觀察胎盤內信號、胎盤基底面、子宮肌層厚度及膀胱壁等影像信息。為確保影像診斷結果的客觀性，由兩名經驗豐富的影像科醫師分別獨立閱片，診斷結果一致則將結果納入數據庫，診斷結果相左則加入第3名高年資影像科醫師進行討論得出診斷結果。

1.3 診斷標準

1.3.1 MRI診斷標準 MRI圖像顯示胎盤與子宮交界面顯示模糊，子宮結合帶不規則，但肌層完整，判定為粘連型PIA；MRI圖像顯示胎盤組織與肌層融合，交界面模糊，胎盤附著部位子宮肌層中斷，但漿膜層完整，判定為植入型PIA；MRI圖像顯示胎盤絨毛穿透子宮漿膜層，子宮肌層斷裂，判定為穿透型PIA[6]。

1.3.2 病理及手術診斷標準 病理診斷：子宮標本檢查可見胎盤絨毛侵襲子宮肌層表面為粘連型PIA，嵌入子宮肌層為植入型PIA，穿透漿膜層為穿透型PIA[7]。手術診斷：術中可見胎盤粘連在子宮內膜，剝離時發生難以自主控制的出血，判定為粘連型PIA；術后需行鉗刮術清除植入子宮肌層的胎盤，判定為植入型PIA；術中肉眼可見胎盤組織侵入子宮壁全層，判定為穿透型PIA[8]。

1.4 觀察指標及評價標準

（1）以病理及手術診斷結果為金標準，評估多序列MRI診斷粘連型PIA、植入型PIA、穿透型PIA的診斷效能，包括敏感度、特異度、準確度。敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，準確度=（真陽性+真陰性）/（真陽性+真陰性+假陽性+假陰性）×100%。（2）評估多序列MRI診斷粘連型PIA、植入型PIA、穿透型PIA與病理及手術診斷的一致性。（3）比較不同類型PIA的T2WI低信號帶面積，并分析PIA類型與T2WI低信號帶面積的相關性。

1.5 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；一致性分析采用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75為一致性高，0.4≤Kappa值＜0.75為一致性一般，Kappa值＜0.4為一致性差；相關性分析采用Spearman檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 多序列MRI對不同類型PIA的診斷效能比較

以病理及手術診斷結果為金標準，多序列MRI診斷粘連型PIA的敏感度為87.1%（27/31）、特異度為92.4%（61/66）、準確度為90.7%（88/97）；診斷植入型PIA的敏感度為77.8%（28/36）、特異度為90.2%（55/61）、準確度為85.6%（83/97）；診斷穿透型PIA的敏感度為94.1%（16/17）、特異度為 97.5%（78/80）、準確度為 96.9%（94/97），見表1、表2、表3。多序列MRI診斷不同類型PIA的敏感度、特異度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但診斷不同PIA類型的準確度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表1 多序列MRI診斷粘連型PIA的結果（例）

表2 多序列MRI診斷植入型PIA的結果（例）

表3 多序列MRI診斷穿透型PIA的結果（例）

表4 多序列MRI對不同類型PIA的診斷效能比較（%）

2.2 多序列MRI診斷不同類型PIA與病理及手術診斷的一致性分析

Kappa檢驗顯示，多序列MRI診斷粘連型、穿透型PIA與病理及手術診斷結果的一致性高（Kappa=0.788、0.895，P＜0.05），診斷植入型 PIA與病理及手術診斷結果的一致性一般（Kappa=0.687，P＜0.05），見表5。

表5 多序列MRI診斷不同類型PIA與病理及手術診斷的一致性分析

2.3 不同類型PIA的T2WI低信號帶面積比較

非PIA、粘連型PIA、植入型PIA、穿透型PIA的T2WI低信號帶面積分別為（93.51±9.46）、（134.71±11.85）、（183.22±23.72）、（291.26±46.31）mm2。不同類型PIA的T2WI低信號帶面積比較，差異有統計學意義（F=11.325，P＜0.05），見圖 1。Spearman檢驗分析顯示，PIA類型與T2WI低信號帶面積呈正相關性（r=0.699，P＜0.05）。

2.4 影像學征象分析

患者，女，31歲，G4P1，38+5周。MRI提示粘連型PIA，胎盤前壁局限性稍膨隆，胎盤信號尚均勻，胎盤前壁和宮壁肌層交界面局部模糊。后經手術證實，子宮前壁胎盤剝離面粗糙，表面凹凸不平，診斷為胎盤淺層植入（胎盤粘連），見圖a。

患者，女，34歲，32+4周。產前多序列MRI提示植入型PIA，矢狀位可見胎盤完全覆蓋宮頸內口，胎盤后下壁和宮壁肌層交界面模糊，局部可見增粗血管及T2WI低信號帶，后經手術證實，完全性前置胎盤，胎盤組織植入肌層，見圖b。

患者，女，33歲，G4P2，34+4周。產前多序列MRI提示穿透型PIA，子宮前壁肌層明顯變薄，胎盤和宮壁肌層交界面廣泛模糊，局部達漿膜層，并累及宮頸內口、膀胱。后經手術證實，子宮下段前后壁均勻胎盤組織植入肌層，局部突破漿膜層，并植入至宮頸內口，見圖c。

3 討論

對PIA患者的治療需要評估胎盤植入范圍、深度、部位等信息，同時需要根據患者孕史、年齡及自身意愿選擇具體的治療手段和圍手術期處置手段[9]。通常而言，孕婦胎盤植入深度越淺，保守治療的成功率也就越高。目前，胎盤植入的產前診斷尚無統一標準，早期篩查主要依賴于彩色多普勒超聲檢查。但在實際臨床中，胎盤組織附著于子宮后壁會導致超聲檢出率明顯降低，難以有效評估胎盤植入部位、深度，而且診斷結果容易受操作技師主觀意識的影響[10-11]。相比超聲檢查，MRI近年來在胎盤植入中的診斷應用受到了絕大多數醫師的認可，尤其是矢狀位T2WI序列，具有較高的軟組織分辨率，可以明確顯示胎盤組織、子宮肌層、底蛻膜等組織的關系和結構[12-13]。曾斯慧等[14]研究指出，MRI征象可通過顯示胎盤植入范圍來指導臨床治療，對于植入面≤50%的胎盤植入建議保守治療，部分植入面＞50%的胎盤植入需要行子宮切除，絕大部分漿膜外侵犯的胎盤植入建議行子宮切除。由此可見，對PIA患者進行產前診斷分型具有重要的臨床意義。

在國內的一項研究中，錢麗霞等[15]回顧性分析了99例疑似PIA患者的影像資料，指出MRI診斷粘連型PIA、植入型PIA、穿透型PIA的特異度分別為94%、97.9%、100%（P＞0.05），而對三者的診斷準確率為90.6%、73.6%、100%（P＜0.05），與本研究結果相近。本研究結果顯示，多序列MRI診斷不同類型PIA的敏感度、特異度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），診斷不同PIA類型的準確度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示相比較淺層PIA，MRI對穿透型PIA的診斷準確率更高。分析其原因可能在于：（1）對于孕晚期或瘢痕子宮的孕婦，由于子宮壁相對較薄，結合帶與子宮肌層在影像圖上難以區分，增加了胎盤植入深度的判斷難度[16-17]；（2）部分有剖宮產史的孕婦子宮肌層因瘢痕愈合導致局部萎縮、纖維化，導致假陽性的發生。另外，Kappa檢驗分析顯示，多序列MRI診斷粘連型、穿透型PIA與病理及手術診斷結果的一致性高，診斷植入型PIA與病理及手術診斷結果的一致性一般（P＜0.05）。提示多序列MRI對不同類型PIA具有較高的診斷效能，可作為產前診斷的有效手段，為臨床提供客觀信息。

胎盤組織與子宮肌層在正常情況下存在豐富的血供，當出現胎盤植入后，會導致胎盤內血管異常、紊亂，在T2WI序列上表現為低信號[18-19]。彭東等[20]研究指出，T2WI低信號帶在胎盤植入中變化最為顯著，胎盤植入的嚴重程度與T2WI低信號帶面積呈現正相關性，可將胎盤植入嚴重程度在MRI征象中進行量化，這在本研究中也得以體現。本研究結果顯示，不同類型PIA的T2WI低信號帶面積比較差異有統計學意義（P＜0.05），且PIA類型與T2WI低信號帶面積呈正相關性（r=0.699，P＜0.05），提示胎盤植入入侵越深，T2WI低信號面積越大，該指標也可作為MRI對PIA分型診斷的重要依據之一。

綜上所述，多序列MRI對不同類型PIA具有顯著的診斷價值，可以提供子宮肌層與胎盤組織關系的影像學信息，指導臨床采取針對性治療，使更多患者從中獲益。