NLR、PLR、hs-CRP、Hb、D-D與腦梗死非溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的關(guān)系

陳躍龍

腦梗死是一種常見的腦血管疾病，患病人數(shù)呈逐年增長趨勢，數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)病率以每年8.7%的速度增長，具有高致死率、高致殘率的特點(diǎn)[1]。出血性轉(zhuǎn)化（HT）是指腦梗死病灶內(nèi)發(fā)生繼發(fā)性出血，是急性腦梗死較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。據(jù)報道，急性腦梗死繼發(fā)HT的發(fā)病率約為40%，死亡的腦梗死患者中有70%以上合并HT，其預(yù)后較差[2]。因此盡早診斷HT以及時實(shí)施干預(yù)治療降低HT發(fā)生風(fēng)險有重要意義。盡管HT有典型的影像學(xué)表現(xiàn)，但在HT發(fā)生之前，患者的癥狀、體征及腦部影像學(xué)表現(xiàn)不能提供預(yù)測信息，因此尋找HT的預(yù)測指標(biāo)十分必要，不僅能指導(dǎo)臨床治療方案的決策，且能盡早對相關(guān)因子進(jìn)行干預(yù)，降低HT的發(fā)生風(fēng)險，改善預(yù)后。既往研究報道指出，血紅蛋白（Hb）、血小板/淋巴細(xì)胞（PLR）、D-二聚體（D-D）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（NLR）等炎癥指標(biāo)在腦梗死患者中呈異常表達(dá)，且與腦梗死患者預(yù)后密切相關(guān)[3-5]。但上述因子與腦梗死HT的關(guān)系尚不明確。鑒于此，本研究通過檢測HT患者與非HT患者的血清Hb、PLR、D-D、hs-CRP、NLR水平，探討其間的關(guān)系，并分析上述因子對HT的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2020年12月漳州市第二醫(yī)院收治的接受非溶栓治療后出現(xiàn)HT的腦梗死患者50例設(shè)為研究組，另選取同期于本院接受非溶栓治療后未發(fā)生HT的腦梗死患者50例設(shè)為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合文獻(xiàn)[6]《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；近3個月內(nèi)未接受手術(shù)或溶栓治療；研究組經(jīng)影像學(xué)檢查確診為HT，對照組未發(fā)生HT。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神性疾病；合并其他器官嚴(yán)重病變；合并腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤或腦內(nèi)出血；處于妊娠、哺乳期。其中研究組男29例，女21例；年齡36～74歲，平均（58.72±7.92）歲；體重指數(shù)（BMI）17～28 kg/m2，平均（23.14±1.35）kg/m2；吸煙史9例，飲酒史16例；合并癥：心房顫動13例，高脂血癥17例，糖尿病23例，高血壓29例。對照組男31例，女19例；年齡38～73歲，平均（58.55±7.73）歲；BMI 17～28 kg/m2，平均（23.22±1.24）kg/m2；吸煙史11例，飲酒史17例；合并癥：心房顫動10例，高脂血癥15例，糖尿病20例，高血壓31例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 血清指標(biāo)檢測 所有患者于入院次日采集空腹靜脈血5 ml，取2 ml離心分離處理，取上清液保存（-80 ℃）待測，剩余3 ml血液樣本置于乙二胺四乙酸二鉀中抗凝。采用全自動生化分析儀（巴瑞，型號為cobas c311）測定患者血清hs-CRP、D-D。采用全自動血細(xì)胞分析儀（貝克曼，型號為LH 750/LH 755）測定患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb，計(jì)算PLR、NLR。

1.2.2 轉(zhuǎn)歸評價標(biāo)準(zhǔn) 隨訪3個月，采用改良Rankin量表（mRS）評價患者轉(zhuǎn)歸情況，mRS評分最高分6分，最低分0分，得分高低與預(yù)后呈反比。以mRS評分3分為臨界點(diǎn)，3分及以上的患者納入預(yù)后不良組，mRS評分低于3分的患者納入預(yù)后良好組[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比研究組與對照組血清Hb、PLR、D-D、hs-CRP、NLR水平。（2）分析血清指標(biāo)對腦梗死非溶栓治療后HT的預(yù)測價值：最佳截?cái)帱c(diǎn)（cut-off值）、敏感度、特異度、曲線下面積（AUC）、95%可信區(qū)間（95%CI）。其中任一指標(biāo)評估為陽性則聯(lián)合預(yù)測結(jié)果為陽性。（3）比較研究組中不同轉(zhuǎn)歸患者的血清Hb、PLR、D-D、hs-CRP、NLR水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用受試者工作特征曲線（ROC）分析血清指標(biāo)對腦梗死非溶栓治療后HT的預(yù)測價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組血清Hb、PLR、D-D、hs-CRP、NLR水平比較

研究組血清Hb、D-D低于對照組，血清hs-CRP、NLR高于對照組（P＜0.05）；兩組PLR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 研究組與對照組血清Hb、PLR、D-D、hs-CRP、NLR水平比較（±s）

表1 研究組與對照組血清Hb、PLR、D-D、hs-CRP、NLR水平比較（±s）

組別 Hb（g/L） PLR D-D（μg/L） hs-CRP（mg/L） NLR研究組（n=50） 121.49±23.80 129.86±27.64 292.73±31.49 12.89±2.08 7.33±1.72對照組（n=50） 142.13±22.75 124.51±28.32 335.76±34.51 7.34±1.94 6.05±1.63 t值 4.433 0.956 6.513 13.798 3.820 P 值 ＜0.001 0.341 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 血清Hb、D-D、hs-CRP、NLR水平及聯(lián)合檢測對腦梗死非溶栓治療后HT的預(yù)測價值

血清Hb、D-D、hs-CRP、NLR水平聯(lián)合預(yù)測腦梗死非溶栓治療后HT的敏感度高于單項(xiàng)預(yù)測（χ2=15.946、9.470、4.891、1.042，P=0.000、0.002、0.027、0.307）；特異度與單項(xiàng)評估對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.636、40.845、17.647、6.330，P=0.000、0.000、0.000、0.012），AUC高于單項(xiàng)預(yù)測（Z=2.306、0.338、0.182、0.018，P=0.020、0.561、0.067、0.894），見圖 1、表2。

表2 血清Hb、D-D、hs-CRP、NLR水平及聯(lián)合檢測對腦梗死非溶栓治療后HT的預(yù)測價值分析

2.3 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的血清Hb、PLR、D-D、hs-CRP、NLR水平比較

隨訪3個月后，預(yù)后良好的患者35例，預(yù)后不良患者15例。預(yù)后不良組血清Hb低于預(yù)后良好組，血清hs-CRP、NLR高于預(yù)后良好組（P＜0.05），兩組PLR、D-D水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的血清Hb、PLR、D-D、hs-CRP、NLR水平比較（±s）

表3 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的血清Hb、PLR、D-D、hs-CRP、NLR水平比較（±s）

組別 Hb（g/L） PLR D-D（μg/L） hs-CRP（mg/L） NLR預(yù)后良好組（n=35） 140.28±19.86 129.36±31.64 302.18±35.79 11.89±2.18 6.84±1.32預(yù)后不良組（n=15） 112.59±21.30 133.19±32.45 281.93±36.77 16.03±3.21 7.95±1.59 t值 2.985 0.389 1.819 5.315 2.562 P 值 ＜0.001 0.699 0.075 ＜0.001 0.014

3 討論

HT發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但相關(guān)HT風(fēng)險因素調(diào)查顯示，機(jī)體內(nèi)NLR、hs-CRP等炎癥指標(biāo)與HT的發(fā)生與發(fā)展密切關(guān)聯(lián)[8]。腦缺血再灌注時，氧自由基等可刺激致炎癥酶原及炎癥介質(zhì)促使趨化因子分泌釋放，白細(xì)胞黏附分子表達(dá)升高引發(fā)梗死病灶發(fā)生繼發(fā)性損傷，炎癥介質(zhì)通過影響缺氧缺血區(qū)域血管功能，使血管過度增生、通透性增強(qiáng)，最終可導(dǎo)致破裂出血。

本研究中，研究組血清Hb、D-D低于對照組，血清hs-CRP、NLR高于對照組（P＜0.05），兩組PLR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明血清Hb、D-D水平在HT患者中異常下降，hs-CRP、NLR異常升高，上述因子異常變化可提示HT的發(fā)生。Hb含量減少使得血液運(yùn)氧能力降低，加劇腦缺血半暗帶區(qū)域的缺氧狀態(tài)，嚴(yán)重的缺氧缺血狀態(tài)使血液流速增大而形成渦流，促使血管內(nèi)皮黏附分子濃度升高，加劇炎癥狀態(tài)。D-D由纖維蛋白降解產(chǎn)生，可通過調(diào)節(jié)血小板水平維持機(jī)體內(nèi)高凝狀態(tài)，其表達(dá)上調(diào)可提示繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)或高凝狀態(tài)。hs-CRP是臨床評估炎癥狀態(tài)的常見指標(biāo)，可通過激活補(bǔ)體系統(tǒng)加劇機(jī)體免疫損傷。NLR是一種新型炎癥指標(biāo)，其水平在HT患者中較高可能是因?yàn)椋海?）中性粒細(xì)胞可通過介導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶9的合成、分泌對腦血管造成損傷，誘發(fā)出血性轉(zhuǎn)化。（2）中性粒細(xì)胞聚集于腦缺血區(qū)域同時釋放大量氧自由基、趨化因子、蛋白酶等，破壞神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)，損害血腦屏障，從而發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化；此外，中性粒細(xì)胞還可通過釋放外誘捕網(wǎng)破壞血腦屏障、加重腦缺血再灌注損傷[9]。腦梗死發(fā)生時可通過促進(jìn)免疫抑制或激活下丘腦-垂體-腎上腺軸降低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，加劇腦損傷。中性粒細(xì)胞升高、淋巴細(xì)胞降低因而NLR升高。腦梗死發(fā)生可導(dǎo)致血小板功能異常，血小板的過度積聚可引發(fā)血管阻塞形成血栓，然而血小板具有止血、凝血功能，且能修復(fù)損傷血管，血小板數(shù)量降低可導(dǎo)致HT發(fā)生[10]。因而研究組與對照組PLR對比無明顯差異。通過進(jìn)一步的ROC分析發(fā)現(xiàn)，血清Hb、NLR、D-D、hs-CRP均對HT有一定的預(yù)測價值，預(yù)測HT的cut-off值分別為127.21 g/L、6.15、321.34 μg/L、9.99 mg/L，且上述指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測 HT的敏感度高于單項(xiàng)預(yù)測（χ2=15.946、9.470、4.891、1.042，P=0.000、0.002、0.027、0.307)；特異度與單項(xiàng)評估對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.636、40.845、17.647、6.330，P=0.000、0.000、0.000、0.012），AUC高于單項(xiàng)預(yù)測（Z=2.306、0.338、0.182、0.018，P=0.020、0.561、0.067、0.894），高于單項(xiàng)預(yù)測，說明血清Hb、NLR、D-D、hs-CRP異常表達(dá)均可反映HT的發(fā)生，聯(lián)合檢測的預(yù)測價值更高。Zhang等[11]研究發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白升高可預(yù)測HT預(yù)后不良（OR=1.294）。Song等[12]報道指出，NLR與心源性栓塞性卒中中的HT呈顯著相關(guān)性（OR=1.366），其水平升高可提示HT發(fā)生風(fēng)險增加。建議臨床加強(qiáng)監(jiān)測HT患者血清Hb、hs-CRP、NLR，及時采取干預(yù)措施，改善預(yù)后。高擎等[13]研究結(jié)果表明，hs-CRP可預(yù)測缺血性腦卒中患者HT發(fā)生，其預(yù)測AUC為0.675。梁朝瑩等[14]研究證實(shí)，D-D在HT患者中明顯降低，與HT嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，本研究結(jié)果與上述報道一致。

在本研究中，隨訪3個月后，預(yù)后良好的患者35例，預(yù)后不良患者15例。預(yù)后不良組血清Hb低于預(yù)后良好組，血清hs-CRP、NLR高于預(yù)后良好組（P＜0.05），兩組PLR、D-D水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明HT預(yù)后不良患者血清Hb、hs-CRP、NLR呈異常表達(dá)，可提示HT患者轉(zhuǎn)歸不良。吳章松等[15]研究發(fā)現(xiàn)，血清Hb、hs-CRP、NLR在HT轉(zhuǎn)歸不良患者中呈異常表達(dá)，且與mRS有明顯相關(guān)性，提示Hb、hs-CRP、NLR與HT預(yù)后密切相關(guān)。

綜上，血清Hb、D-D、hs-CRP、NLR異常表達(dá)可提示HT的發(fā)生，且預(yù)測價值較高，血清Hb、hs-CRP、NLR異常表達(dá)可提示HT患者轉(zhuǎn)歸不良，建議臨床加強(qiáng)對上述血清因子的監(jiān)測。