腹腔鏡次全子宮切除術對子宮多發肌瘤患者遠期生活質量的影響

秦玲 汪莉 魏春清 張志安 戴英

子宮肌瘤是當前臨床較為常見的一種婦科良性腫瘤疾病。研究證實：子宮肌瘤患者基于本身子宮解剖結構變化，將導致子宮收縮與蠕動障礙，進而導致患者子宮內膜容受性受損，體內雌激素水平上升，最終引發患者不孕不育癥狀，對患者家庭幸福與生活質量造成不利影響[1-2]。手術治療是當前臨床針對子宮肌瘤患者的主要治療方案，常用的手術方案包括腹腔鏡手術、宮腔鏡手術、子宮動脈栓塞術等，對子宮肌瘤均有一定治療效果[3-5]。腹腔鏡全子宮切除術與次全子宮切除術是當前臨床針對子宮多發肌瘤患者的常用手術方案，但有關兩者預后效果的對比研究數量較少。故本次研究將以180例子宮多發肌瘤患者為研究樣本，對兩種手術方案的圍手術期指標、卵巢功能、生活質量等進行比較研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2019年1月黃岡市中心醫院收治的180例子宮多發肌瘤患者作為研究對象，納入標準：（1）術前超聲及MRI檢查確診為子宮多發肌瘤；（2）體質情況符合擇期手術要求，自愿切除子宮；（3）病前性生活正常，無卵巢功能障礙及性功能障礙。排除標準：（1）存在子宮肌瘤惡性傾向；（2）伴有宮頸病變、子宮內膜病變；（3）伴有膈疝、生殖道感染等不符合腹腔鏡手術指征。采用隨機數字表法將患者分為觀察組（n=90）和對照組（n=90）。觀察組年齡32～50歲，平均（43.26±3.55）歲；子宮肌瘤數量3～8個，平均（4.81±1.06）個；平均肌瘤直徑（17.52±4.91）cm。對照組年齡32～50歲，平均（44.05±3.28）歲；子宮肌瘤數量3～9個，平均（4.93±1.05）個；平均肌瘤直徑（17.16±4.55）cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經本院倫理委員會批準審核，患者及其家屬知曉研究方案，簽訂同意證明。

1.2 方法

兩組均由相同手術醫師完成手術治療，手術時間為月經后3～5 d，術前常規補液與抗感染。

觀察組采用腹腔鏡下次全子宮切除術治療。予以患者氣管插管全身麻醉，持膀胱截石位。氣腹針穿刺腹腔后建立氣腹，維持壓力10～15 mmHg。于患者臍輪上方做 1 cm 小切口，置入 10 mm Trocar后置入腹腔鏡，以此為觀察孔。同時于患者雙側髂前上棘內4 cm位置做0.5 cm小切口，置入5 mm Trocar后置入手術器械，以此為操作孔。術中由陰道將患者子宮推向腹腔，使用雙極電凝刀離斷患者卵巢固有韌帶、輸卵管峽部、子宮圓韌帶等，避免上述組織對術中操作造成干擾。使用金屬鈦夾阻斷患者雙側子宮動脈、靜脈血流。于患者陰道前穹隆處將黏膜組織橫行切開，將膀胱上推至腹腔，將子宮體緩慢牽出。觀察組中子宮肌瘤體積較大者，需將子宮肌瘤切除后再行上述操作。將患者子宮兩側動脈、靜脈縫扎，切除子宮體。注意保留患者卵巢、子宮峽部以下子宮頸，僅切除部分子宮及雙側輸卵管即可。完畢后電凝止血，復位宮頸。觀察患者是否存在活動性出血，確認無出血后縫合陰道黏膜、盆腔腹膜、手術創口。

對照組采用腹腔鏡下全子宮切除術治療。患者麻醉方法、手術體位與觀察組相同。完成觀察孔、操作孔設置后，將患者子宮經陰道推向腹腔。而后確認患者宮頸完全暴露，將患者子宮壁黏膜、膀胱上推，切斷后分離子宮旁組織。向下將患者直腸腹膜反折與膀胱腹膜反折打開，取出子宮附件與雙側輸卵管。確認患者無出血后逐層縫合。

兩組術后均予以1年隨訪。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標：統計兩組手術持續時間、肛門排氣時間、整體住院時間、術中出血量。（2）評價兩組的卵巢功能：選擇雌二醇（estradiol，E2）、促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）作為評價指標，均使用酶聯免疫吸附法檢測。同時使用陰式超聲檢測計算患者卵巢體積、竇卵泡數量。檢測時間均為患者術前月經來潮第2～3天、術后1年月經來潮第2～3天。（3）評價兩組術前、術后1年生活質量：使用腫瘤患者生活質量評分（quality of life，QOL）評價，該項評分包括食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛等多項條目，評分范圍0～60分，得分越高代表患者生活質量越好[6]。（4）評價術前、術后1年兩組性功能生活質量：使用女性性功能指數調查量表（female sexual function index，FSFI）作為評價工具。該項量表包括性欲望、性高潮、性交痛、性生活滿意度等6個維度，評分范圍2～36分，得分越高即代表患者性功能生活質量越好[7]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標的比較

觀察組手術持續時間、肛門排氣時間、整體住院時間、術中出血量優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標的比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標的比較（±s）

組別 手術持續時間（min） 肛門排氣時間（h） 整體住院時間（d） 術中出血量（ml）觀察組（n=90） 109.25±11.34 14.83±2.41 4.77±1.05 95.81±12.57對照組（n=90） 121.71±16.52 17.26±2.62 6.28±1.22 106.29±18.84 t值 5.899 6.476 8.900 4.390 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組卵巢功能的比較

術前，兩組的E2、FSH、LH水平及卵巢體積、竇卵泡數量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1年，觀察組E2水平、卵巢體積、竇卵泡數量均優于對照組，FSH、LH水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后卵巢功能的比較（±s）

表2 兩組手術前后卵巢功能的比較（±s）

組別 E2（pmol/L）FSH（U/L）LH（U/L）術前 術后1年 術前 術后1年 術前 術后1年觀察組（n=90） 136.02±25.81 93.64±15.53 9.52±1.63 13.42±2.33 18.26±3.55 24.79±7.23對照組（n=90） 133.98±27.15 87.15±21.47 9.66±1.54 15.86±2.71 18.74±3.27 31.68±8.14 t值 0.517 2.324 0.592 6.477 0.943 6.004 P值 0.303 0.011 0.277 0.000 0.173 0.000

表2（續）

2.3 兩組生活質量及性功能生活質量的比較

術前，兩組QOL、FSFI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1年，觀察組QOL、FSFI評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質量及性功能生活質量的比較[分，（±s）]

表3 兩組生活質量及性功能生活質量的比較[分，（±s）]

組別 QOL評分FSFI評分術前 術后1年 術前 術后1年觀察組（n=90） 32.55±1.78 52.61±2.88 16.34±3.61 20.15±4.36對照組（n=90） 32.46±1.63 48.47±3.91 16.08±3.94 17.28±3.83 t值 0.354 8.088 0.462 4.692 P值 0.362 0.000 0.322 0.000

3 討論

作為好發于育齡期女性群體的一種良性腫瘤疾病，有報道顯示子宮肌瘤的病發率在20%～50%，且近年來患者病發率正呈逐年增長趨勢[8]。統計證實40%～50%的子宮肌瘤患者會出現月經增多、經期延長、繼發貧血、腹部包塊、盆腔疼痛、性交困難等多種臨床癥狀，對患者生活質量造成嚴重影響[9]。雖然當前臨床針對子宮肌瘤采用的手術治療方案具有良好效果。但手術治療子宮肌瘤患者的目的不僅在于根除患者子宮內腫瘤組織，更在于改善患者生活質量。在當前生物-心理-社會醫學模式不斷發展和普及應用的背景下，臨床手術治療子宮肌瘤患者的過程中也更應該關注患者術后生活質量的恢復要求，采取有效措施解決子宮肌瘤患者術后常見問題[10]。子宮切除術是有癥狀子宮肌瘤患者最有效的治療方案，也是當前臨床根治子宮肌瘤、避免子宮肌瘤復發的唯一治療方案[11]。因此本次研究選擇腹腔鏡全子宮切除術與次全子宮切除術進行對比研究，通過患者圍手術期指標、卵巢功能、生活質量的全面比較，分析兩種手術方案在子宮多發肌瘤患者中的應用效果。

研究證實：子宮切除術對女性患者內分泌的影響屬于遠期效應[12]。其原因在于子宮切除術中對患者子宮、卵巢解剖結構的破壞，會影響卵巢的血液供應，導致患者體內優勢卵泡數量降低并引發卵巢功能衰弱。而與腹腔鏡全子宮切除術相比，腹腔鏡次全子宮切除術在術中于患者子宮峽部以上位置切除子宮體，從而保留患者宮頸、主骶韌帶等結構，有效降低術中盆底操作的同時盡可能保留患者宮頸的生理功能，降低患者盆底組織損傷，維持患者陰道結構的完整性，對患者內分泌系統功能影響較少。而腹腔鏡全子宮切除術中將患者子宮頸完全切除，并切斷患者子宮動脈、靜脈、骨盆漏斗韌帶等多項組織，患者術中子宮與卵巢解剖結構的損傷更加嚴重。研究證實：完全切除子宮的情況下會導致子宮肌瘤患者卵巢血供衰減，加速患者卵巢衰退，亦會導致患者盆腔自主神經功能與陰道潤滑功能損傷，對患者遠期預后效果造成不利影響[13]。最終本次研究結果中，觀察組手術持續時間、肛門排氣時間、整體住院時間均短于對照組，術中出血量低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明腹腔鏡次全子宮切除術相較全子宮切除術手術時間、術后恢復時間與住院時間均明顯縮短，患者手術安全性明顯提升，與其他研究結果相近[14]。術后1年，觀察組E2水平、卵巢體積、竇卵泡數量優于對照組，FSH、LH水平低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明腹腔鏡次全子宮切除術對子宮多發肌瘤患者有著更好的卵巢保護效果。其原因在于女性宮頸具有一定的內分泌功能，能夠分泌相關激素并參與到女性生殖內分泌系統調節過程中，腹腔鏡次全切除術在保留宮頸后患者卵巢與宮頸之間可形成側支循環，彌補卵巢血運缺失。術后1年，觀察組QOL、FSFI評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明腹腔鏡次全子宮切除術相較于全子宮切除術，能為子宮多發肌瘤患者提供更加良好的遠期生活質量與性功能生活質量。相關研究亦證實：子宮全切術相較于子宮次全切術對子宮肌瘤患者術后卵巢功能和性生活質量影響更大[15]。但需要注意的是，腹腔鏡次全子宮切除術中殘存的宮頸依然面臨宮頸殘端癌、宮頸殘端肌瘤的可能性，因此術前需對患者子宮肌瘤進行全面探查，剔除惡性病變患者。

綜上所述，腹腔鏡次全子宮切除術相較于全子宮切除術能更加有效地保護子宮多發肌瘤患者的卵巢功能，患者圍手術期指標得到優化的同時遠期生活質量及性生活質量均有提升，具有積極推廣價值。