長期護理保險制度中國家責任探析*

廣東財經大學法學院 孫喆，王俊燁，蔡樹洵

為解決老年人因年齡過大引起的身體機能衰退以及疾病的困擾，長期護理保險應運而生。目前推廣長期護理保險主要采用試點方式，寄希望于從試點中總結經驗，并進一步完善試點制度，從而以試點為基礎逐漸擴大至全國。2020年9月，國家醫保局與財政部聯合發布《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，提出在原有15個試點的基礎之上，增加新的試點城市，進一步推進試點工作。但不可否認，在試點的過程當中仍然出現許多的問題，包括參保對象和參保范圍不夠全面、資金籌集來源不夠穩定、待遇支付沒有統一標準等問題。無論從宏觀政策上保障制度推廣抑或是具體到制度運行，國家責任都起到十分重要的作用。但國家在長期護理保險中承擔的責任并非無窮盡的，需要綜合考量國情，不可使國家負擔過重，因此確定國家責任尤為重要。在長期護理保險制度中國家的角色定位與國家承擔責任的方式將于下文予以討論。

一、國家責任的內涵

若研究國家在長期護理保險制度中需要承擔的責任，必然先明確何為國家責任。有學者以法治中國為背景，認為國家責任是在國家侵犯公民權益或因國家治理、他人侵權與其他災禍致公民損害時，對公民承擔的損害調補、困難救濟和基本生存保障的法律義務與法律責任。國家責任應當包括國家賠償責任、國家補償責任、國家救助責任以及社會保障責任。有學者認為國家責任是國家為了達成社會目標、落實國家理念所應承擔的職責和義務范圍。國家責任應當由兜底責任向擔保責任轉化，此時的國家擔保責任，應當包括制度規劃責任、服務供給責任以及宏觀調控責任。也有學者認為國家承擔養老責任是基于社會發展引起的國家職能擴大，需要以國家力量保障個人的基本生存，既要樹立起國家承擔養老責任的理念，又要以國家的力量和堅持的理念設計出相關制度。此時的國家責任應當包括國家的引領責任、服務給付責任、制度建設責任以及監督責任。以上述學者對國家責任的內涵進行比較，共同點在于宏觀層次上都堅持了國家的宏觀調控與保障公民基本需求相結合，既起到了調控與監督作用，同時又是制度的設計者，為制度的推行作出重大的貢獻。但從具體的國家責任內涵劃分來看，國家責任應當被劃分為哪些部分并沒有統一的標準，因此需要對國家責任的內涵進行劃分。在劃分之前還應當對國家擔保責任與國家責任之間進行對比，國家擔保責任主要包括兩個方面：其一，為私人主體之間的競爭提供一個較為公平有序的市場，阻止壟斷的現象出現。其二，在給付服務與給付產品上，保障公民獲得普適的給付服務。將國家擔保責任與國家責任的內涵相比較，國家責任的范圍顯然更大，擴大至國家的引導責任與國家制度的設計責任。因此，國家責任的內涵可以分為四個部分，包括國家的管制責任、監督責任、制度設計與引導責任、給付責任。

首先，長期護理保險的實施主體并不僅局限于國家與醫療機構，一些民營養老機構同樣提供長期護理項目。雖然國家將部分的長期護理保險服務項目轉交給了私人的營業機構，但也是在維護公共基本利益,履行國家的最終責任。雖然國家并沒有實際參與私營機構在長期護理保險方面的運營，但其仍然具有制定規則的義務，需要對私營企業實施長期護理保險進行監督與管制。管制責任主要包括兩個方面，其一，由國家為所提供的長期護理保險產品與服務的質量設定標準；其二，避免在行業內出現壟斷的情況，提供相對公平競爭的市場。其次，國家監督責任。國家監督責任體現在長期護理保險制度運行過程中，參與運營的各方主體進行監督，既包括政府部門相關的工作人員，也包括其他機構。不僅要包括對政策落實方面的監督，同時要對長期護理保險所需的設施與物資管理進行監督。再次，制度設計與引導責任是國家有義務對長期護理保險的制度進行設計，并不斷地修改和完善。并且在制度的推廣過程中，通過政策的頒布以及其他措施使社會公眾對長期護理保險的認知較為明確和清晰。我國《憲法》規定，國家有義務以合法和正式的制度安排保障公民的基本生存。國家責任在社會保障制度運行的過程中起到了首要的責任，這種責任并不具有唯一性。承擔社會保障責任的主體并不只是國家，還包括了個人以及社會，因此國家責任只是承擔社會保障責任的一部分。如若是在長期護理保險制度中，為保障制度的運行，國家責任應當體現為給付責任。給付責任，既體現將國家財政支付作為長期護理保險資金籌資渠道的一部分，又要由國家強制力保證長期護理保險服務項目的充分與完備，切實保障長期護理項目能夠順利地惠及老年群體。

二、長期護理保險制度中國家承擔的表現

從現行長期護理保險制度運行情況看，我國制度設計還不夠完善，在法律制度的頂層設計上有所缺失。雖然試點范圍有所擴大，但并沒有擴張到全國，全國公民對長期護理保險的認識并不夠深入，甚至沒有聽過這個險種名稱。即便是在試點范圍之內，仍然有許多群眾對長期護理保險的辦理情況不了解。這是由于國家承擔引導責任不夠充分，不僅國家機關內的工作人員對長期護理保險制度的運行不夠了解，同時政策傳遞只是停留在決策者與運營者之間，沒有下達至普通群眾，致使群眾認知不夠明確。從開展長期護理保險的試點城市看，部分地方如齊齊哈爾、安慶等，籌資渠道采取個人繳費與醫保基金劃撥的方式；部分地方如承德、上饒、荊門等，除了通過醫保基金劃撥與個人繳費外，政府還提供部分補貼；社會捐贈與福利彩票公益金等雖是籌資的一種手段，但其不具有強制性，也沒有固定的來源，并不存在損害其利益的情況。長期護理保險從籌資到待遇支付，所涉及的主體不僅僅只局限于個人，還包括用人單位、政府、商業保險公司以及社會捐贈人士等，這些主體的利益都需兼顧到。用人單位和個人共同承擔繳費是互助共濟的體現。然而，雖然隨著長期護理保險逐步推行，用人單位作為繳費的主體是毋庸置疑的，但在試點期間，各地均未對用人單位繳納保費的義務做出規定。用人單位與個人繳費的金額不可要求過高，繳納五大社保已經造成了一定的負擔，如若再增加長期護理保險，則需適當調整費率。

三、我國長期護理保險制度中的國家責任

（一）管制責任

就監管責任而言，從比較法角度來看，有的國家對長期護理保險的監管尤為注重。為了保證長期護理保險制度的正常實施，該國保險監督管理協會專門制定了法案—《長期護理保險示范法案》，該法案是為了保障長期護理保單有效性的存續，以免出現買家遭受不公平損害與欺騙性銷售的侵害。可見，國家的監管責任較強。對于民營化的私人機構承擔長期護理保險制度的服務，涉及老年人的權益問題，老年人行動不便，即便遇到損害其權益的行為，也很難及時地要求予以賠償。因此，應當由國家予以專門的監管。首先應當根據民營企業的資質、資產狀況以及人員的專業性程度，允許其開展部分或者全部的項目服務。并且對于資質的審查應當在一定的時間內審核一次，如一年審核一次或兩年審核一次。其次，對于民營企業所提供項目的報價進行審查，避免出現價格極高或極低的情況，破壞市場的平衡。在所提供的服務項目質量上也應當加強監管，避免出現民營企業提供的給付產品質量下滑，損害老年人利益的情況。同時防止因民營企業過度追求高利潤，導致市場惡性競爭、法律制度難以發揮其作用。

（二）監督責任

對于長期護理保險制度的監督，應當從三個方面分別加強。其一，對管理機構的監督。德國采用多元保險人制度，國家屬于監督者。由于護理內容本身具有復雜性與多樣性，因此對于護理工作人員的資質有較高的要求，因此需要對護理人員的資質進行監管。德國長期護理保險資金的運營以及政策指導由聯邦部負責，而長期護理保險制度的工作實施與監督交由聯邦衛生部負責，至于資金的運行與事務的管理監督交由不同部門負責。對比之下，我國目前由醫保局負責長期護理保險制度的運行與政策的制定，國家對長期護理保險其予以監督，以避免出現權力過大的局面。其二，對養老機構的監督。為了保障養老機構的正常運行，應當建立養老機構的評估制度，定期對養老機構的人員服務、項目管理情況、信譽程度等方面進行綜合性的評價。其三，對商業養老保險結果的監督。目前長期護理保險采用社商結合的模式，由社保經辦機構向商業養老保險公司購買保險服務項目。由于事關老年人群體性福利，作為基本保障不容有失。因此，需要對商業養老保險公司的險種設計以及風險控制進行監督。

（三）制度設計與引導責任

我國在長期護理保險方面的法律規定有所缺失。在政策的導向上，有的國家重視商業護理市場的發展，無論是保險涉及的給付標準與相關重要條款，亦或者是監督管理的法規方面都規定的較為具體詳細，如《長期護理保險示范法案》就專門對保單的最低標準進行規定，形成了專屬于美國商業長期護理保險的特色。同樣的，有的國家也頒布了《長期護理保險法案》。我國可根據現行狀況頒布相應法律法規。對此有兩種模式，第一種模式將社會長期護理險納入社會保險的范疇，即對現行《中華人民共合國社會保險法》（以下簡稱《社保法》）進行修訂，增加有關社會長期護理保險的內容。如果需要規定更為具體的內容，不適合放在《社保法》中的，可考慮設置與《工傷保險條例》相類似的《長期護理保險條例》，對于商業長期護理保險則納入商業養老保險的范疇，目前我國還未制定有關商業養老保險的法律法規，但隨著老齡化加劇，商業長期護理保險、住房反向抵押商業養老保險、個稅遞延型商業養老保險等需求會逐漸增加，相應的商業養老保險法律法規也呼之欲出。第二種模式則是專門針對長期護理保險出臺《長期護理保險法》，明晰政府、保險人和護理服務機構等主體間的權責，構建多層次、多路徑的長期護理保險制度。

（四）給付責任

對于給付制度中存在的上述問題，可從以下幾個方面分別完善。第一，加強對短缺服務項目的供給。對于較為缺乏的心理咨詢、傷口及壓瘡護理等項目，應當投入部分精力發展，以達到補短板的效果。增加預防性護理與康復訓練服務，預防性護理有助于減緩失能人群的增長速度，康復訓練有助于幫助失能人群恢復正常，減少長期護理壓力，此類服務都是不可或缺的。對于專業化人才缺失的情況，應結合實際需求，培養專業的長期護理護士隊伍，建立統一的護理服務規范標準與評價體系。第二，享受待遇給付的對象不能僅局限于重度失能人員，還應包括中度失能人員、失智或精神疾病患者等需要一般監督和護理的人。針對不同的對象提供相應的給付待遇，形成多層次的長期護理保險制度。

四、小結

長期護理保險制度的運行離不開國家的支持，無論從政策上、資金上還是運行監管上，國家責任都起到重要的作用。現在長期護理保險制度還處于試點階段，仍然有許多地方需要不斷加以完善，國家責任的提出緩解了長期護理保險制度的推行壓力，但同時也要注意，不可給國家造成過重的財政負擔。