乳腺癌根治術后即刻行擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造50 例分析

朱芳 徐喆 王先明 宋達疆 李贊 何建懷 屈洪波

近年來，我國乳腺癌發病率顯著增長并呈現年輕化趨勢。乳腺癌改良根治術（Modified radical mastectomy，MRM）是早期乳腺癌局部治療的主要手術方式，然而根治術后導致乳房缺失、腋窩塌陷及脊柱側彎等，給患者造成嚴重的身心壓力。乳房再造不僅能夠恢復女性形體美，同時使得患者重拾自信[1]。國內外的臨床指南均將乳房再造作為乳腺癌綜合治療的一個重要組成部分。大量研究表明，背闊肌肌皮瓣（Latissimus dorsimyocutaneous flap，LDF）因皮瓣面積大，血管相對恒定且血供豐富，是良好供瓣區，尤其適合亞洲女性的中、小型乳房再造[2-4]。本研究以50 例乳腺癌患者為研究對象，探討保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術聯合即刻擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造的治療及美容效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014 年4 月至2019 年4 月，郴州市第一人民醫院乳腺甲狀腺外科收治50 例乳腺癌患者，所有患者均經術前穿刺活檢或術中冰凍病檢確診為乳腺癌。手術方式采用保留乳頭、乳暈或保留皮膚的乳腺癌改良根治術聯合即刻擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造術。患者年齡30～55 歲，平均年齡（41.5±8.0）歲，臨床TNM 分期：0 期4 例，Ⅰ期8 例，Ⅱa 期12 例，Ⅱb 期20 例，Ⅲa 期6 例；腫瘤位于外上象限22 例，外下象限18 例，內上象限4 例，內下象限6 例。腫瘤直徑1.5～4.5 cm，平均直徑（3.0±1.5）cm。病理類型：浸潤性導管癌22 例，浸潤性癌伴導管內癌10 例，單純導管內癌4 例，導管內癌伴微浸潤5 例，黏液癌4 例，浸潤性小葉癌2 例，浸潤性微乳頭狀癌3 例。患者體質量指數（Body mass index，BMI）20～28.5 kg/m2。本研究經郴州市第一人民醫院倫理委員會批準同意（倫理編號：CYLL045）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①患者為多中心病灶無法行保乳術或拒絕術后放療；②患者為中、小型乳房（胸圍差10～13 cm），無中、重度下垂；③背部供區捏皮實驗提示單純擴大背闊肌肌皮瓣能夠滿足再造乳房需求；④腫瘤距離乳頭2 cm 以上；⑤既往無腋窩手術史或術前檢查提示胸背血管完整；⑥患者有強烈的乳房再造意愿并簽署手術知情同意書。

排除標準：①術前檢查證實存在遠處轉移；②患者乳房容積較大，并存在中、重度下垂；③患者存在多器官功能障礙，無法耐受手術。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備與切口設計

術前準備：患者站立位，雙上肢自然下垂，標記腫瘤位置、原穿刺點、前正中線、乳房下皺襞位置、手術切口及背闊肌肌皮瓣切取范圍；測量乳頭至胸骨上窩距離、乳頭至鎖骨中點距離。術前采取捏皮實驗聯合彩超檢查，綜合評估乳房及背部皮下脂肪厚度，在不影響腫瘤根治的原則下，盡可能保留乳頭、乳暈復合體及皮膚組織。

切口設計：采用側胸壁自腋下至乳房外側皺襞弧形切口，長約7～11 cm。背部切口選擇根據是否保留乳頭乳暈復合體來決定。首先在仰臥位完成乳腺癌改良根治術和前哨淋巴結活檢或腋窩淋巴結清掃；之后在側臥位下取背部斜梭形或橫梭形切口完成背闊肌肌皮瓣切取及轉移；之后再改為仰臥位進行乳房塑形。

1.3.2 保留乳頭乳暈或保留皮膚的乳腺癌改良根治術

先游離乳房后間隙層面，再將乳房腺體從皮下脂肪層切除，皮瓣于腫瘤處保留3 mm 厚度，在遠離腫瘤處保留5～7 mm 厚度；皮瓣游離范圍外側不超過腋前線，內側不破壞內乳動脈穿支血管，下方不破壞乳房下皺襞，乳頭、乳暈后方多點取材送快速冰凍病理檢查以決定是否保留。將切除的皮下腺體稱重及測量體積，以綜合評估背闊肌容量大小。腋窩淋巴結處理：通過側胸壁切口完成吲哚菁綠熒光聯合亞甲藍雙示蹤的前哨淋巴結活檢術，如果前哨淋巴結陽性，則行腋窩淋巴結清掃術。胸壁及腋窩創面分別留置1 根引流管，經切口引出接負壓引流球。

1.3.3 擴大背闊肌肌皮瓣切取與轉移

根據乳房形態設計背部切口位置，一般寬度為6～8 cm，長度15～20 cm，在保證背部皮膚縫合無張力情況下，盡量多留取背闊肌淺層脂肪組織、髂嵴上方皮下脂肪、背闊肌前緣側胸部脂肪及肩胛區脂肪，獲得擴大背闊肌肌皮瓣組織量要大于切除腺體量的20%～30%。由內上至外下方游離背闊肌，游離至腋窩時，避開胸背血管及胸背神經，離斷背闊肌蒂部，保留支配背闊肌的胸背神經，將靠近蒂部的肌肉填充腋窩，注意保護好胸背血管，將背闊肌肌皮瓣經皮下隧道轉移至胸前暫時固定，確保胸背血管處于無張力及無扭曲狀態，根據切口張力情況決定是否減張縫合，背部創腔留置高負壓引流管引流。

1.3.4 乳房塑形

患者取半坐位，背闊肌肌皮瓣去表皮化后，根據對側乳房形態及體積，調整皮瓣擺放位置；向后折疊部分背闊肌并固定于胸壁塑造乳房下垂感，調整乳房寬度，高度及凸度；優先保證乳房下極飽滿度，再考慮乳房上極飽滿度。如果術中破壞乳房下皺襞，應將乳房下極皮瓣與胸壁縫合重建下皺襞。將皮瓣四周縫合固定于胸壁，注意將背闊肌肱骨止點縫合至胸大肌外側緣以重建腋窩，避免血管蒂受牽扯，于腋窩、乳房及背部皮下分別放置負壓引流管引流。

1.3.5 術后處理及綜合治療

術后首個24 h 內每隔4 h 觀察皮瓣顏色及溫度；術后患側肩下及臀部墊軟枕，取健側臥位，避免背部皮瓣受壓，鼓勵患者盡早下床活動，術后1 周內避免患肢大幅度外展。保持引流球負壓狀態，當引流液連續3 d 少于15 mL 時可拔除引流管。術后1 個月時開始肩部功能鍛煉，術后3 個月時可采用局部皮瓣再造乳頭及文身法再造乳暈。術后根據乳腺癌分子分型及復發風險選擇綜合治療方案。

1.3.6 術后美容效果評價及隨訪

術后1 個月根據Harris 標準評價乳房美學效果。優：再造乳房體積、外形與健側乳房基本一致，患者非常滿意；良：再造乳房體積、外形與健側乳房相差不大，著裝后雙乳無明顯差別，患者比較滿意；一般：雙側乳房明顯不對稱，著裝后雙乳差別明顯，患者不滿意；差：再造乳房嚴重變形。所有患者采取門診或電話隨訪，明確有無局部復發和遠處轉移及美容效果。

2 結果

2.1 手術情況及術后并發癥處理

50 例患者均成功完成保留乳頭、乳暈或皮膚的乳腺癌改良根治術聯合即刻乳房再造術，術后未見切口裂開、假體感染及皮瓣丟失等嚴重并發癥，并按計劃完成化療及放療。其中，35 例為保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術，15 例為保留皮膚的乳腺癌改良根治術；背闊肌肌皮瓣存活率100%；乳腺組織切除量150～250 g，平均（200±50）g；手術時間180～260 min，平均（220±40）min；手術出血量20～50 mL，平均（35±15）mL；胸部引流管留置8～16 d，平均（12±4）d；背部引流管留置15～25 d，平均（20±5）d。有2 例患者術后1 個月仍存在背部血清腫，經重新置管引流后消除；有1 例患者術后出現乳頭部分缺血壞死，經換藥后愈合；有1 例患者術后出現患肢活動受限，經上肢功能鍛煉后緩解。

2.2 術后美容效果評價

術后1 個月采用Harris 標準評價乳房再造美容效果。結果顯示：優76%（38/50），良16%（8/50），一般8%（4/50），無差評，優良率92%。患者對術后乳房正面無手術切口瘢痕，切口瘢痕隱蔽感到滿意（圖1）。

圖1 保留乳頭乳暈改良根治術聯合即刻擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造術效果Fig.1 Effect of modified radical mastectomy with nipple and areola preservation combined with immediate expanded latissimus dorsi musculocutaneous flap for breast reconstruction

2.3 術后隨訪結果

所有患者出院后隨訪36～60 個月（中位數48 個月），均未見局部復發及遠處轉移。再造乳房外觀自然，術后放療對乳房外形無明顯影響，患者對切口隱蔽于腋下側胸壁及乳房形態感到滿意。所有患者術后淋巴回流恢復良好，未見患側上肢中、重度淋巴水腫發生。

3 討論

乳房再造已經成為早期乳腺癌綜合治療的重要組成部分。乳房再造包括自體組織移植和人工硅膠假體乳房再造。近年來，自體組織乳房再造因不受放療影響而受到廣泛關注。游離腹壁下動脈穿支皮瓣（Deep inferior epigastric perforator flap，DIEP）被認為是自體組織乳房再造的首選[5-6]，但手術時間長、技術難度高，使其開展受到一定限制。背闊肌肌皮瓣（LDF）因血管蒂部解剖變異小，血管恒定且血運豐富，成為乳房再造的一個重要供瓣區。研究表明，擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造尤其適用于亞洲女性的中、小型乳房[7]。本研究基于背部捏皮實驗及彩超檢查，綜合評估背闊肌肌皮瓣容量，50 例患者乳腺組織切除量平均為200 g，基本能滿足乳房再造要求。

如何選擇手術切口提升再造乳房的美學效果顯得尤為關鍵。文獻報道，保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術（Nipple-sparing mastectomy，NSM）切口可采取環乳暈聯合外上放射狀切口（即勺狀切口）、乳房下皺襞切口、乳房外側皺襞切口、腫瘤表面梭形或圓形切口及縮乳上提切口等[8]。如何將切口隱藏于腋下側胸壁，從而避免乳房正面的明顯瘢痕對提升乳房美容效果尤其重要。本研究中有35 例患者選擇經側胸壁單一弧形切口完成乳房皮下腺體切除術和前哨淋巴活檢或腋窩淋巴結清掃，15 例選擇環乳頭、乳暈的圓形切口完成乳腺癌改良根治術，結果顯示美容效果優良者92%（46/50），同時也驗證了擴大背闊肌容量能夠滿足中、小型體積乳房的重建。

再造對稱的形態良好的乳房對重建患者自信心具有重要作用。術中需要注意幾個重要美學標志，如乳頭和乳暈的大小及位置、乳房下皺襞、腋前皺襞及乳房適度下垂狀態[9]。我們在術中時刻遵循乳房美學理念，包括術前站立位標記乳房美學標志，取半坐位進行乳房塑形，將背闊肌肌皮瓣遠端部分向后折疊以塑造乳房下垂狀態，將背闊肌肌皮瓣近端縫合于胸大肌外側緣以填充腋窩。牛兆河等[10]研究發現，采用背闊肌斷蒂轉移結合脂肪移植進行腋前皺襞重建能夠再造一個更自然腋窩。這與陸南杭等[11]研究結果相一致，其認為背闊肌肌瓣乳房再造同期修復腋窩畸形，創傷小，操作簡便，效果良好。由于背闊肌廢用性萎縮及放療對背闊肌影響，一年以后背闊肌肌皮瓣會縮小一部分容量[12]，本研究常規保留胸背神經，避免背闊肌嚴重萎縮。同時，術中切取背闊肌組織量應該大于切除乳腺腺體量的20%～30%。最后，將背闊肌肌皮瓣外側緣間斷固定于腋中線從而塑造一個更飽滿的乳房外側皺襞。

背闊肌肌皮瓣乳房再造主要并發癥為背部血清腫和乳頭、乳暈復合體缺血壞死。本研究有2 例患者術后1 個月時存在背部血清腫，經限制上肢活動和重新置管引流后愈合。研究表明，背部血清腫與皮瓣留取厚薄、皮下脂肪液化、傷口血腫及術后患肢過早活動有關，術中止血徹底及間斷縫合固定皮膚可促進皮瓣盡早愈合，減少血清腫發生[13]。本組中有2 例患者出現乳頭乳暈部分缺血壞死，考慮與游離乳頭后方皮瓣過薄有關，經去除壞死組織后痂皮脫落愈合，乳暈部分色素脫失。本研究總結NSM 手術乳頭后方處理經驗，認為可采用縫線牽拉乳頭，手術刀或剪刀切除乳頭乳暈后方組織，避免電刀熱灼傷及乳頭后方過度止血操作。另有2 例患者術后出現患肢活動受限及腋窩牽扯感不適，考慮與腋窩淋巴結清掃后皮瓣與深面組織黏連緊密有關，故強調術后早期功能鍛煉。

總之，擴大背闊肌肌皮瓣因攜帶背闊肌周圍脂肪組織而增加了組織容量，不需要聯合使用假體，基本上能滿足亞洲女性的中、小型體積乳房再造需求，手術操作性強，美容效果好，值得臨床推廣。