復雜顱內動脈瘤患者圍手術期出血并發癥的預防性護理干預研究

孫方貞，梁婧婧，申云飛，趙靜萱，王麗偉，劉云娥

復合手術技術融合了外科傳統技術和血管介入新技術，雖然對治療復雜性顱內動脈瘤具有良好的效果［1-3］，但在圍手術期內仍存在諸多并發癥的風險。顱內動脈瘤破裂出血是患者圍手術期最嚴重、且常見的并發癥之一，一旦破裂，將會引起蛛網膜下腔出血，具有較高的致殘率和致死率，因此圍手術期有效地預防顱內動脈瘤破裂出血尤顯重要。由于復合手術是一種新興技術，護理人員及患者對其認識不足缺乏標準的流程方案［4-6］。本研究基于預防護理干預措施在規避并發癥所發揮的作用，同時根據顱內動脈瘤及蛛網膜下腔出血管理指南要求，制定一套預防護理護理干預方案，旨在降低并發癥的發生。

1 材料與方法

1.1 病例來源與分組

本研究從2018年1月開始對顱內復雜動脈瘤行復合手術治療的患者應用預防性護理干預方案，將此之前應用常規護理的患者納入對照組（n=22），將此后應用預防性護理干預方法的患者納入干預組（n=22），共納入患者44 例。

納入標準：①經DSA 明確診斷；②單一手術方案無法完成治療或手術風險大，需進行復合手術的復雜動脈瘤患者；③有正常的溝通能力和理解能力。排除標準：①精神病、意識障礙者；②心、肺、腎重要臟器功能衰竭患者。

對照組：2015年1月至2017年12月入院。男9 例，女13 例；年齡（54±12）歲，范圍為29～75 歲。高血壓12 例、高血脂5 例、糖尿病5 例，動脈瘤發生部位頸內動脈5 例、大腦中動脈6 例、前交通動脈6 例、后交通動脈5 例。干預組：2018年1月至2019年12月入院。男8 例，女14 例；年齡（53.7±9.9）歲，范圍為29～71 歲，高血壓10 例、高血脂6 例、糖尿病6 例，動脈瘤發生部位頸內動脈4 例、椎動脈1 例、大腦中動脈5 例、前交通動脈瘤6 例、后交通動脈瘤6 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組給予常規護理，干預組實施預防性護理干預理方案。

1.2 方法

1.2.1 成立預防護理干預研究小組 由6 人組成，包括醫學博士1 名、護理博士（護士長）1 名、本科生2 名、大專生3 名。

1.2.2 制定護理方案 護理小組通過查閱指南、期刊文獻、小組會議討論和專家咨詢的形式，形成方案初稿，方案在臨床試運行1 周后，再根據臨床護士和患者的反饋進行調整。最終形成顱內動脈瘤復合手術患者圍手術期出血并發癥預防護理方案。方案內容主要包括：顱內動脈瘤危險因素評估、預防宣教、血壓精細化管理、心理干預四個方面。為了更好地實施方案，將方案中評估量表做成口袋書（如NHISS 評分），發放給臨床護士，制作病情觀察記錄表。見表1。

1.2.3 方案培訓與考核 科室集中組織方案培訓，由醫學博士針對方案中需要用到的評估工具向全科護士授課，護士長則對其余護理內容向全科護士授課，同時，所有授課課件均上傳到科內學習APP軟件——護世界，由全科護士自行學習。1 周后，由護士長進行考核，未通過者需繼續學習，直至通過考核。

1.2.4 預防護理干預方案實施 見表1。

表1 預防護理干預方案

1.2.5 護理質量監督 從小組內選取2 名護士，共同與護士長進行護理督導，包括查閱護理記錄、提問責任護士、訪談患者或家屬等方式。發現問題及時分析解決。

1.2.6 評價指標 出院時對患者進行顱內動脈瘤知識、護理滿意度調查。比較兩組患者的知識掌握程度、圍手術期顱內動脈瘤出血并發癥發生率、患者對護理服務的滿意程度。知識掌握程度評估主要通過調查問卷形式，設計顱內動脈瘤復合手術知識問卷。知識包括疾病基礎知識、用藥、飲食、運動、術前術后注意事項5 個維度，每個維度有5 道選擇題，共25 個條目。每題選對的1 分，選錯不得分。記錄兩組并發癥的發生率?；颊咦o理滿意度評價主要包括滿意、基本滿意和不滿意三個維度，其中滿意記5 分，基本滿意記3 分，不滿意記1 分。

1.3 統計學方法

采用SPSS20.0 統計軟件對數據進行分析和處理，計數資料用例數和百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者知識掌握情況比較

干預組的知識掌握程度為（22.91±1.48）分，高于對照組的（10.09±2.37）分（t=21.538，P＜0.01）。

2.2 兩組患者圍手術期出血并發癥的發生率比較

干預組的出血并發癥發生率低于于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍手術期出血并發癥發生率的比較 n（%）

2.3 兩組患者護理滿意度比較

干預組的護理滿意度高于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者護理滿意度比較n（%）

3 討論

本研究通過對護士進行預防性護理干預方案的培訓，使臨床護理工作更有指導性，可避免護士?？浦R不全、護理技能參差不齊，進而減少了觀察患者病情不到位，患者所掌握健康知識不正確或不全面等的發生。此外，在方案執行過程中，通過實施質量監督管理，可以確保方案的落實并檢驗落實效果。質控人員通過查閱護理記錄、現場抽查和詢問患者及家屬的方式，可以及時發現問題、及時反饋、及時處理，有效促進護理質量的改進。

本研究結果顯示，實施預防性護理干預有效減少了顱內動脈瘤圍手術期出血并發癥的發生。干預組并發癥的發生率明顯低于對照組。經分析，主要有以下原因：①通過風險評估，能夠及時識別出出血高?；颊撸o予重點關注，可以有效避免出血并發癥的發生。干預組根據動脈瘤的大小、部位、患者因素共篩查出高?；颊?6 例，質控小組在完成日常巡查后，對高?；颊呓o予重點關注，并對護士提出更高的要求，對護理記錄進行更高頻次的檢查，以確保護理方案得到嚴格執行。②針對性預防宣教，進一步提高了患者對疾病的認識和自我管理技能。良好的自我管理有助于患者有效控制疾病，改善生活質量［11］。對照組有3 例患者術前分別在親朋好友探視后、沐浴時和用力排便后，發生術前破裂出血事件，考慮可能與患者對危險因素重視程度不足有關。實施綜合護理干預組未發生術前破裂出血事件。③實施血壓精細化管理后，患者血壓維持在相對平穩的水平。本研究中，干預組共有20 例患者血壓控制在目標范圍，2 例患者術后血壓在24 h 內出現了升高，超過目標血壓20%，在排除測量干擾因素后，患者血壓仍高，護士及時告知醫生，遵醫囑給予鹽酸烏拉地爾注射液微量泵入，經過積極的降壓治療，血壓控制在目標范圍，患者未出現出血并發癥。實施預防性護理方案，提高了護士對并發癥觀察的主動性和風險防范意識，規范了健康教育行為，保證了患者的安全，減少了圍手術期出血并發癥的發生。④實施心理干預，降低了患者對疾病的恐懼，進而降低了并發癥發生。研究顯示，手術患者術前術后均可能發生心理不適，這種心理不適可以影響患者的預后及導致并發癥發生［12-13］。通過連續動態評估患者心理狀態，護理人員能夠及時了解患者的困惑，給予針對性的心理疏導，及時消除患者疑慮。

本研究顯示實施預防性護理干預后，患者的知識掌握程度及護理滿意度均顯著高于對照組。分析原因如下：①宣教內容從患者的角度出發，與患者切身利益息息相關且通俗易懂，可操作性強，易被患者接受。②以集中宣教的形式，使同種疾病患者之間可以相互交流，相互促進。家屬的共同參與，有利于患者日常生活習慣的建立。③護士對顱內動脈瘤復合手術圍手術期并發癥相關知識更加系統、全面和規范。在宣教過程中更容易取得患者和家屬的信任。研究表明護理滿意度與護士對患者的反應、生活照顧、護理技術、患者的合作度等相關［14］。本護理干預方案，護士更加注重以患者為中心，除了從疾病本身和患者自我管理方面關注患者外，還更加關注重患者的心理護理。

本研究通過對顱內動脈瘤復合手術患者制定并實施預防性護理干預方案，提高了患者知識水平和護理滿意度，減少了圍手術期出血并發癥的發生，在臨床上具有一定的指導意義。但由于本研究樣本量較小，缺乏其他中心數據的支持，干預方案還有待進一步完善。