C臂CT在顱內動脈瘤診療中研究進展

楊 凱，張學賢，李自恒，熊 峰，馮超凡，趙 衛

顱內動脈瘤血管內介入治療通常采用支架輔助彈簧圈技術，近年來血流導向裝置（flow diverter，FD）也逐步在臨床應用。無論是傳統支架輔助彈簧圈栓塞術，還是FD 植入術，術中及時明確支架置放情況，如支架與動脈瘤位置關系、支架與彈簧圈相對情況及支架與載瘤動脈貼壁情況等尤為重要。支架打開不良或貼壁程度不佳均為術后不良事件發生的相關危險因素［1-2］。術中常規二維造影時由于組織結構重疊，難以清晰顯示支架情況。本文就C 臂CT 在顱內動脈瘤診療中的應用研究進展作一介紹。

1 高分辨率C 臂CT

C 臂CT 是在平板探測器基礎上發展而來，平板探測器替代影像增強器后使得DSA 機采集類CT圖像成為可能，早期稱為平板探測器CT（FD-CT）［3］。逐步發展至今，市面以XperCT（飛利浦）、DynaCT（西門子）以及高分辨率VasoCT（飛利浦）、Dyna microCT（西門子）為主［4］，前者主要用于頭、胸、腹等部位掃描，后者因視野更小、分辨率更高主要用于顱內彈簧圈和支架植入。C 臂CT 掃描不同于常規診斷CT。常規診斷CT 的球管發射X 線束為扇形，C臂CT 則為類椎體形椎束X 線，錐束CT 通過二維探測器系統而不是傳統CT 一維探測器或系列，在單次機架旋轉中產生整個體積數據集，其旋轉一周即可獲取重建感興趣區所需信息［5］。盡管其密度分辨率較低，但是在術前、術中及術后即刻可實時提供采集圖像，具備一定的后處理技術，在顱內動脈瘤介入術中具有相當價值。

2 在顱內動脈瘤診斷中應用

顱內動脈瘤介入手術前，常規通過CTA、MRA及DSA 二維/三維影像資料可清晰明確動脈瘤類型、大小、位置以及載瘤動脈情況，足以滿足臨床上術前規劃。但是一些較為特殊的動脈瘤則需通過高分辨率C 臂CT 提供更為全面資料。后循環因累及眾多穿支且動脈瘤性質較多變［6］，故C 臂CT 應用于后循環的研究較多。Fukuda 等［7］報道對25 例椎動脈夾層（vertebral artery dissection，VAD）患者行CTA、MRA、二維/三維DSA 及高分辨率C 臂CT 檢查，結果表明高分辨率C 臂CT 是檢測內膜瓣/雙腔（56%病例中發現）的最好方法，它具有高空間分辨率，可提供VAD 詳細管腔和管壁形態，為VAD 診斷提供更多細節信息供臨床參考。高分辨率C 臂CT 同時可顯示基底動脈在不同區域的穿支血管［8］，從而制定術前方案，避免閉塞必要的穿支血管，避免腦梗死發生。對于伴有血栓形成的顱內動脈瘤，高分辨率C 臂CT 能清晰顯示血管管腔、血栓和血栓內結構，有助于識別部分伴有血栓形成的動脈瘤血管通道［9］。還可更為清晰地顯示動脈瘤形態及破裂動脈瘤確切的破裂出血點［10］，越來越多地應用于顱內復雜動脈瘤顯影。

3 在顱內動脈瘤治療中應用

目前高分辨率C 臂CT 應用于支架植入術中和術后即刻的研究較多，術中影像采集方式也較靈活，可注射對比劑或不注射對比劑，可將對比劑進行稀釋也可不稀釋。按照手術方式不同，分為支架輔助彈簧圈治療和FD 治療。

3.1 支架輔助彈簧圈治療

近年來FD 應用越來越廣泛，但傳統支架輔助彈簧圈治療顱內動脈瘤仍為常規方法，尤其是應用于顱內寬頸動脈瘤治療［11］。支架輔助彈簧圈治療顱內動脈瘤需要對瘤體進行致密填塞，顱內血管結構復雜，動脈瘤體與載瘤動脈位置關系也比較復雜，因此術中要及時明確支架打開情況及瘤頸處是否填塞致密［12］。支架部署不完全、支架移位、術中彈簧圈脫位等會導致術后支架內血栓生成，出現動脈瘤復發［13］。李騰飛等［14］、朱濤等［15］系列研究表明高分辨率C 臂CT 結合金屬去偽影技術、注射0.9%氯化鈉溶液稀釋的對比劑，可很好地顯示不同支架打開情況及動脈瘤體栓塞情況，對支架展開不良和貼壁不良情況及時進行導絲、導管“按摩”，必要時行球囊擴張，對瘤頸栓塞不完全者及時繼續填塞，從而有效降低術后并發癥發生率和動脈瘤復發率。目前有研究通過術后不注射對比劑采集支架與彈簧圈影像方式與術前三維血管影像融合，從而形成同時具備支架、彈簧圈和血管的影像，其融合所獲圖像也可滿足臨床需求［16］。以影像融合為基礎的新方式正在逐漸發展，在不增加輻射劑量的同時可減少對比劑應用。支架輔助彈簧圈治療顱內動脈瘤手術過程中通過高分辨率C 臂CT 可顯示支架打開情況，同時可觀察動脈瘤體彈簧圈填塞情況，以便及時應對。術后即刻行C 臂CT 掃描，根據影像信息結合術前對比劑用量和蛛網膜下腔高密度區域位置，有助于區分蛛網膜下腔高密度影是對比劑滲漏引起，還是蛛網膜下腔出血所致［17］。

3.2 FD 治療

FD 因其高金屬覆蓋率和網孔率，對載瘤動脈內血流進行重塑，并將其引流至遠端血管，使動脈瘤形成血栓并逐漸閉塞。目前在中國上市的FD 主要有Pipeline Flex 和Tubridge［18］。FD 釋放的關鍵在于支架貼壁性，已有較多研究表明FD 貼壁不良會導致支架內血栓形成及動脈瘤延遲閉塞和復發［19-20］，因此術中要及時明確支架貼壁性，而高分辨率C 臂CT 應用使其成為可能。目前常用方法是一定程度稀釋對比劑（對比劑與0.9%氯化鈉溶液按10%～20%配比），可在顯示支架的同時顯示血管影像，提高兩者對比度。術中和術后即刻行高分辨率C 臂CT，可及時針對支架打開不良或貼壁不良進行調整［21-22］。然而Kocer 等［23］報道對8 例患者分別行術中（對比劑稀釋10%）和術后隨訪（對比劑未稀釋）高分辨率C 臂CT 檢查，結果表明兩者影像質量無差異。目前相關研究及樣本量較少，難以證實兩者差異性。Hassan 等［24］報道采用虛擬稀釋軟件行2 次C 臂CT采集，先采集獲取支架影像（未注射對比劑），再采集獲得血管輪廓（注射未稀釋對比劑），經后處理工作站處理模擬不同對比劑稀釋程度的影像，以便在不增加輻射劑量基礎上，選擇支架與血管對比度最好的稀釋程度。當然，基于影像融合的C 臂CT 圖像采集，在FD 中也同樣具有良好的應用前景［25］。

4 在動脈瘤治療后應用

動脈瘤治療術后患者常規接受CTA 或MRA隨訪，必要情況下接受DSA 檢查，目前大多評價標準均基于以上造影檢查方式。DSA 造影為有創方式，常規C 臂CT 是在導管超選至靶血管行影像采集，而經靜脈注射對比劑的血管造影CT（angiographic computed tomography with intravenous contrast agent application，ivACT）則是一種相對無創的C 臂CT 影像采集方式［26］。Saake 等［27］對比分析14 例顱內FD植入患者接受常規DSA 與ivACT 隨訪的可行性和診斷價值，結果證明兩者具有一定的一致性；認為ivACT 在檢出瘤體殘留方面與DSA 相比具有更高的靈敏度和特異度，應用于術后隨訪復查具可行性，但潛在缺點是掃描時間較長，對患者運動偽影敏感性較高，要求造影中制動，且掃描過程中靜脈對比劑充盈難以控制和推算，均需要后續研究進一步探索。Flood 等［28］報道通過活體豬模型定量對比C 臂CT 與組織形態計量學評價支架內組織生長情況，結果表明C 臂CT 對支架內膜增生程度檢測具有較高可信度。目前關于C 臂CT 在動脈瘤支架植入術后應用的研究報道較少，關于ivACT 的研究也較少。術后C 臂CT 結合金屬偽影消除技術隨訪復查支架內狹窄患者與傳統二維CT 復查相比，可從橫斷面更加直觀地顯示支架內狹窄及程度，同時輔助其他造影方式，為臨床提供參考。

5 結語

目前關于C 臂CT 在顱內支架植入中的研究報道較多。術前行C 臂CT 掃描可分辨伴有血栓形成的動脈瘤及夾層動脈瘤真實的血管通道，為術中導管順利超選提供參考。術中及術后即刻C 臂CT 造影已逐漸成為常規，可及時顯示支架置放情況和動脈瘤栓塞程度，以便術中及時干預，但術中對比劑是否需要稀釋、稀釋程度和注射協議亟需規范。術后隨訪中C 臂CT 應用研究報道較少，經靜脈注射對比劑C 臂CT 對比劑注射方案尚需進一步研究?？傊?，C 臂CT 在動脈瘤診療過程中可提供其他造影方法無法顯示的細節影像學信息，起到重要的輔助作用。