介入治療在外周血管出血中的臨床應用

杜 松，張 輝，陳尚雄，牟 瑋，郝迎學

經導管動脈栓塞術（transcatheter arterial embolization，TAE）可快速識別出血血管并予以準確栓塞，因而在臨床止血中發揮巨大作用［1］。栓塞材料和導管技術的發展使介入止血安全性和有效性大大提高。介入治療因微創、精準、療效好、并發癥少等優勢，逐漸成為臨床止血治療主要方式。本文主要就呼吸系統、消化系統及泌尿生殖系統等常見外周血管出血的介入治療進行綜述。

1 呼吸系統出血

咯血一般為氣管-支氣管樹出血，通常由肺癌、支氣管擴張等疾病引起，主要為支氣管動脈破裂所致［2］。血管內治療是一線治療，尤其是支氣管動脈栓塞術（bronchial arterial embolization，BAE），臨床應用率超過90%。研究表明，不同病因所致咯血中有65%～92%通過BAE 能有效控制［3］，進一步體現BAE 在咯血介入治療中的獨特作用。

1.1 肺癌伴咯血

惡性腫瘤滋養血管常有內皮功能障礙，導致保守治療效果欠佳。正因如此，BAE 已成為治療肺癌咯血的主要方法，能有效止血并延長患者生命。Han等［4］回顧性分析84 例BAE 治療肺癌咯血患者，其中83 例（98.8%）獲得技術成功（即能行選擇性栓塞異常血管），69 例（83.1%）獲得臨床成功（即成功止血）；臨床成功組、臨床失敗組患者平均總生存期分別為99 d、9 d，差異有統計學意義（P＜0.01）。BAE為進一步治療肺癌爭取了寶貴時間。

經導管化療栓塞術對于晚期原發性肺癌咯血患者，可能是另一種具有良好止血效果的姑息性治療選擇。Lim 等［5］對10 例晚期原發性肺癌咯血患者進行化療栓塞后觀察，結果顯示咯血均有改善（9 例咯血停止，1 例減少），止血時間為11.9 個月（2.7～25.9 個月）；7 例肺癌病灶縮小，3 例肺不張消失。這種治療方式不僅能有效止血，還能兼顧控制腫瘤，一舉兩得，值得深入研究。

1.2 支氣管擴張伴咯血

支氣管擴張是引起咯血的另一大因素［6］。正常支氣管動脈很細，一般小于1.5 mm，支氣管擴張往往伴隨支氣管動脈增粗，支氣管動脈直徑超過2 mm 時咯血風險增加，而BAE 是治療支氣管擴張大咯血的經典方式。王國安等［7］研究分析205 例BAE 治療支氣管擴張大咯血患者，總有效率為94.1% ，治愈率為82.4%；23 例術后出現胸痛和低熱，未特別處理，自行緩解，未出現脊髓損傷和異位栓塞等嚴重并發癥。該研究認為BAE 是一種安全、有效、快速的治療方法，可作為支氣管擴張咯血的首選方案。

1.3 完全栓塞出血動脈

BAE 治療咯血效果好，但咯血復發仍較常見。BAE 是否成功，主要看出血動脈是否被完全栓塞。其中側支供血是BAE 失敗的常見原因之一。He 等［8］對25 例大咯血患者出血動脈研究表明，參與咯血的供血動脈眾多，出血動脈68 條，其中支氣管動脈36 條（52.94%），肋間動脈15 條（22.06%），胸內動脈9 條（13.23%），膈下動脈5 條（7.35%），肺動脈分支3 條（4.41%）。Liu 等［9］觀察191 例膈下動脈參與咯血患者，其中166 例未栓塞膈下動脈的止血成功率為92.17%；25 例膈下動脈栓塞后止血成功率為100%，隨訪8 個月至5年，21 例無咯血復發，4 例分別于介入術后1、2、3、6 個月出現咯血復發，予以保守治療控制。該研究表明膈下動脈參與咯血，補充栓塞膈下動脈是安全有效的治療方法。

1.4 BAE 術后并發癥

BAE 術后常見并發癥包括一過性胸背痛和吞咽困難，分別占1.4%～34.5%和0.7%～30.0%［10-11］。栓塞后綜合征有發熱、白細胞增多和疼痛等臨床表現，占1.7%～31%［12-13］。對比劑過敏、腹股溝穿刺部位血腫及假性動脈瘤臨床偶見。血管痙攣或穿孔等血管損傷常導致BAE 技術上失敗。異位栓塞時有發生。一項研究中有2 例患者術中明膠海綿自主動脈回流，導致短暫的脛骨前動脈閉塞及足部跛行［14］。脊髓缺血可導致偏癱或截癱，然而脊髓動脈通常難以顯影。一項關于咯血復發研究中,回顧分析DSA圖像，發現脊髓動脈難以顯示［15］。雖然一些研究認為脊髓前動脈顯影是BAE 禁忌，但大多數研究表明超選擇性插管可提高BAE 安全性。相對高發生率的神經系統并發癥發生，可能是未行超選擇栓塞，栓塞物質回流至脊髓前動脈的緣故。顱腦短暫性缺血、卒中和皮質損傷占0.6%～2.0%［12，16］，可能是在鎖骨下動脈操作時引起。綜上，為減少或避免并發癥發生，要求操作者盡量完成超選擇插管栓塞。

1.5 咯血復發

咯血復發是另一難以回避的問題。除初始栓塞不完全外，還有原發病灶進展、側支動脈形成等因素引起。一大型系統回顧研究檢索分析1976年至2016年間發表的BAE 文獻，納入22 篇英文文獻中每項研究包含50 例以上患者，結果顯示咯血復發率為10%～57%［17］。盡管咯血復發率很高，BAE 仍是緊急情況下一線治療咯血的手段，尤其是對于不適合手術或雙側肺部彌漫性疾病患者。

2 消化系統出血

急性消化道大出血是常見危急重癥，一直是臨床非常棘手的問題，在保守或內鏡治療失敗患者中尤為嚴峻。介入止血技術發展，使得這一領域外科手術大幅減少。

2.1 上消化道潰瘍出血

消化性潰瘍主要指發生在胃和/或十二指腸球部的潰瘍，是上消化道出血的主要原因，治療上以保守治療、內鏡治療為主。但部分患者治療效果不佳，有較高的復發出血發生率和病死率。Lau 等［18］系統回顧分析93 項關于復雜消化性潰瘍流行病學研究，結果表明消化性潰瘍出血年發生率為19.4～57.0/10 萬，出血后7 d 患者平均復發率為13.9%（95%CI=8.4～19.4），出血后30 d 平均病死率為8.6%（95%CI=5.8～11.4）。針對經保守、內鏡治療失敗或復發出血患者，介入栓塞治療應視為外科替代療法［19］。復雜的消化性潰瘍可使患者處于高死亡風險中。治療方式選擇尚無統一意見，超選擇插管栓塞治療可能起到積極作用，但仍需更多大宗臨床研究予以支持。

2.2 難治性非靜脈曲張上消化道出血

非靜脈曲張上消化道出血經保守或內鏡治療失敗，被定義為難治性非靜脈曲張上消化道出血。針對臨床上面臨的這一難題，是予以外科手術治療還是TAE，相關研究較少。王福安等［20］研究認為，對內鏡下治療失敗的動脈性消化道出血患者可選擇血管腔內治療，尤其是對內鏡下發現明確出血的效果更佳。一項meta 分析通過檢索文獻856 篇共納入13 個非隨機研究1 077 例患者（TAE 組427 例，外科手術組650 例），入選文獻中10 篇為單中心研究，2 篇為雙中心回顧性對照研究，1 篇為多中心前瞻性隊列研究；研究結論為TAE 是一種安全有效的手術方式，與外科手術相比再出血率較高，但病死率（略有下降）并未影響臨床結果［21］。該研究提示TAE可能是難治性非靜脈曲張上消化道出血一線治療的可行方案，并為今后隨機臨床試驗設計奠定了基礎。

2.3 上消化道靜脈曲張出血

在長期肝硬化、門靜脈血栓等因素觸發下，門靜脈發生淤血，導致食管胃底靜脈曲張。研究認為，肝靜脈壓力梯度（HVPG）超過10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）就會形成上消化道靜脈曲張［22］。上消化道靜脈曲張出血是門靜脈高壓嚴重并發癥，具有很高的發病率和病死率［23］。單純食管靜脈曲張破裂出血通過內鏡下套扎、硬化等治療即時止血率高，但對伴發胃底靜脈曲張患者，主要治療方式為血管介入治療，如經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）、球囊阻斷逆行經靜脈閉塞術（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）。尤其是TIPS，對難治性復發性食管靜脈曲張出血有明確治療作用。胃底靜脈曲張出血最佳治療方法尚待確定，BRTO 是一可選擇術式。TIPS 在北美和歐洲常用，治療核心在于降低門靜脈壓力，達到止血效果。BRTO 在日韓等亞洲地區發展更好。這兩種方法被認為是相互沖突的，因為BRTO可消除胃-腎分流道（gastro-renal shunt，GRS），加重門靜脈高壓，但無明顯肝性腦病發生，而TIPS 被設計用于降低門靜脈高壓，孰優孰劣需要進一步驗證。TIPS 和BRTO 均為補充性手術，可在特定臨床情況下聯合應用，減少出血風險，同時改善門靜脈高壓后遺癥。

2.4 下消化道出血

超選擇性動脈栓塞在治療急性下消化道（Treitz韌帶以下部位）出血中有積極作用，尤其是對無法施行手術或應用血管加壓素治療患者。一項回顧性研究分析31 例經血管造影證實為小腸或結腸出血患者，其中有5 例因不能實現超選擇性插管而放棄栓塞，而實施栓塞治療的26 例均成功控制出血，且未發生腸梗死［24］。然而介入栓塞治療急性下消化道出血尚未達成共識，主要問題是可能導致腸梗死發生率增加。

2.5 經驗性栓塞

對于不能接受內鏡治療的大面積或復發性胃腸出血，通常采用TAE。然而DSA 未顯示任何明顯出血跡象時,對某一特定血管實施TAE 就變得困難。如果已知出血原因、解剖位置，可對相應血管區域行經驗性栓塞［25-26］。Muhammad 等［27］回顧性分析2004年3月至2015年6月采用經驗性TAE 治療大量或復發性胃腸出血患者32 例，其中單獨或聯合應用微彈簧圈（25 例）、聚乙二醇（PEG）顆粒（25例）、明膠海綿（3 例）栓塞胃十二指腸（24 例）、回結腸（3 例）、胃左網膜（2 例）、胃右網膜（1 例）和直腸上、中動脈分支（1 例），結果顯示技術成功率為96.9%（31/32），30 d 臨床成功率為71.9%（23/32），30 d 病死率為21.9%（7/32），1 例在初次介入術后2 d出血復發并再次栓塞，手術并發癥為彈簧圈移動（3 例）和切口血腫（1 例）；結論認為經驗性TAE 是一種有效的治療方法，可應用于不能經內鏡治療的大量或復發性胃腸出血患者。經驗性TAE 技術可行性和臨床療效已得到證實，主要用于胃十二指腸潰瘍引起的胃腸出血患者［28］。然而，經驗性TAE 很少應用于因其他原因出現大量或復發性胃腸出血患者。小腸或結腸出血經驗性TAE 治療安全性方面資料相對較少，不應貿然選擇此術式。

3 泌尿生殖系統出血

泌尿生殖系統出血原因眾多，其中危害最大的是產后出血、惡性腫瘤出血及經皮腎鏡取石術后出血。

3.1 產后出血

產后出血是一種常見緊急情況，是全世界孕產婦死亡的主要原因。2015年全球孕產婦死亡人數約為27.5 萬，其中34%由出血所致。產婦病死率在社會人口指數高的國家為15/10 萬，在社會人口指數低的國家為443/10 萬［29］。研究證實，與宮腔填塞術、子宮動脈結扎術相比，子宮動脈栓塞術治療難治性產后出血可快速有效控制出血，縮短治療時間，降低子宮切除概率，且未增加術后并發癥發生風險［30］。以往產后出血介入治療中常應用明膠海綿顆粒進行栓塞，失敗病例較多，近期越來越多研究傾向于應用α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）組織膠治療圍產期大出血。NBCA 與油基對比劑混合后，可作為一種永久栓塞劑應用。Igarashi 等［31］研究中27 例孕婦接受TAE 手術，5 例明膠海綿栓塞，19 例NBCA栓塞，3 例胎盤早期剝離、宮頸妊娠、子宮弛緩患者在明膠海綿栓塞效果不佳時加用NBCA，結果顯示NBCA 組患者平均出血量與明膠海綿組相比顯著減少，平均輸血量與明膠海綿加用NBCA 相比亦顯著減少；術后隨訪期NBCA 組8 例恢復月經，其中4例后來懷孕，有3 例分娩。該研究表明NBCA 不僅能提高止血有效性，而且使部分患者生育能力得以保留，這對年輕女性非常重要。

Tanahashi 等［32］研究探討明膠海綿TAE 治療原發性產后出血失敗后轉為NBCA 治療預測因素，62 例患者中5 例到院時因心肺驟停（1 例）、子宮倒置（1 例）、TAE 術后子宮切除（3 例）被排除，余57例中有14 例（24.7%）在持續血流動力學不穩定或陰道出血經2 次明膠海綿栓塞后需轉行NBCA，結果顯示手術技術成功率100%，表明液態栓塞材料NBCA 補充栓塞療效良好。

3.2 惡性腫瘤出血

宮頸癌是世界上第4 位女性常見癌癥，每年約有56 萬新診斷病例和31 萬死亡病例［33］。晚期患者陰道出血發生率為0.7%～100%，是造成約6%宮頸癌婦女死亡的直接原因。陰道出血是晚期宮頸癌治療的挑戰之一，目前尚無系統有效方法予以控制。陰道填塞和TAE 治療等姑息方法是治療嚴重陰道出血可選之項。全子宮切除術可導致生育能力喪失，影響青年婦女生理和心理。TAE 治療婦科惡性腫瘤急性出血不僅可為下一步靜脈化療做準備，而且保留患者子宮，甚至生育能力。

3.3 經皮腎鏡取石術后出血

經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已被證明是治療腎結石非常有效的方法［34-35］。然而并發癥卻不少見，其中出血最令人擔憂。PCNL術后嚴重出血原因諸多，獨立危險因素主要有泌尿系感染、糖尿病、鹿角狀結石和多針穿刺，因此術前應全面評估，術中減少無效穿刺［36］。選擇性腎動脈栓塞微創、高效、并發癥發生率低，被認為是治療PCNL 術后出血最合適方法。PCNL 術后出血主要表現為腎內假性動脈瘤、動靜脈瘺［37］和動脈撕裂，由于穿刺入路不同，腎后動脈段是最常見出血部位，也有報道肋下動脈損傷引起出血［38］。為了提高介入手術成功率，應重視副腎動脈評估和可疑出血動脈處理［39］。因此建議臨床醫師，謹慎和耐心地施行血管造影和栓塞，避免誤診、誤治［40］。

4 總結與展望

介入治療主要通過栓塞出血動脈或靜脈達到止血目的。靜脈性出血主要指食管胃底靜脈曲張出血。當然血管栓塞治療并非唯一介入止血方式，例如針對原因不明的下消化道出血，可經導管在腸系膜上動脈持續泵入特利加壓素止血。此外，四肢或內臟動脈假性動脈瘤可通過覆膜支架隔絕［41］、彈簧圈栓塞及注射凝血酶粉等方法治療。介入止血療效雖好，但仍有不足之處：①過度栓塞造成組織壞死、并發感染等，例如腸道等空腔臟器動脈栓塞后可能導致腸管管壁水腫、壞死、穿孔，腹腔感染等；②異位栓塞可導致相應臟器功能減退，甚至可能衰竭，例如肝臟出血栓塞術后可能導致肝衰竭；③對彌漫性出血的栓塞效果差，例如大范圍肺結核出血。

介入止血具有微創、精準等優勢，不僅可顯著提高止血效果，而且可大大降低風險，但DSA 機射線輻射和長時間鉛衣負重，卻給介入醫師帶來損傷。隨著彩色超聲、MR 等無射線設備導引功能逐漸增強及5G 智能時代來臨，即將興起的遠程無射線下介入止血值得期待。