血管內治療頸內動脈顱外段伴同側顱內動脈急性串聯閉塞

張東煥，劉義鋒，張保朝，高 軍，康梅娟，汪 寧，孫 軍，王 潔，高 毅，溫昌明

頸內動脈顱外段伴同側顱內動脈急性串聯閉塞，常引起嚴重的急性缺血性腦卒中，可導致嚴重致殘或死亡［1］。由于串聯閉塞病變血栓負荷量大及溶栓藥物通過閉塞部位有限，靜脈溶栓治療效果較差［1-2］。多中心前瞻性隨機對照研究證實，急性前循環串聯閉塞腦卒中患者接受機械取栓治療可提高良好預后比例，血管內治療急性串聯閉塞腦卒中可能是一種有效的治療方法［3-5］。但目前有關串聯病變血管內治療策略仍存在爭議。本文回顧性分析既往病例，探討急性串聯閉塞腦卒中的合理治療策略。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2019年12月在南陽市中心醫院接受血管內治療的頸內動脈顱外段伴同側顱內動脈急性串聯閉塞患者的臨床資料。納入標準：①發病時間在6 h 內；②頭顱CT 檢查未見顱內出血；③年齡≥18 歲；④DSA 檢查證實為頸內動脈-同側頸內動脈末端或大腦前動脈或大腦中動脈急性串聯閉塞，且頸內動脈顱內外病變段血管間存在正常血管腔；⑤美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6 分；⑥Alberta 卒中項目早期CT 評分（ASPECTS）≥6 分；⑦簽署知情同意書。排除標準：①活動性出血或有出血傾向；②CT 示大面積腦梗死（超過大腦半球1/3）；③血小板計數＜100×109/L；④重要臟器功能障礙或衰竭；⑤近2 周內曾接受大型外科手術。

1.2 手術方法

氣管插管靜脈麻醉，穿刺右股動脈，置入動脈鞘，全腦血管造影明確頸內動脈病變和側支循環情況。根據病變類型和程度，采用順行或逆行血管再通技術。順行再通：一股動脈入路將8 F 導引導管送至頸總動脈近分叉處，先行頸內動脈顱外段病變治療。微導絲+微導管組合或微導絲+小球囊組合經8 F 導引導管送至頸內動脈顱外病變段，并確認遠端在真腔，行顱外病變單純球囊擴張成形/單純支架植入/球囊擴張成形聯合支架植入/抽吸取栓治療，為預防近端血栓脫落導致遠端二次栓塞，采用球囊導管阻斷頸總動脈近端血流并關閉所有前向沖洗，或小球囊預擴張開通閉塞節段后置入遠端栓塞保護裝置。對近端夾層病變所致血流難以維持患者，急診行頸動脈支架植入治療；對球囊擴張后殘余狹窄較重（＞50%）、潰瘍斑塊或管腔回縮嚴重，血流難以維持患者，急診行頸內動脈支架植入治療；對抽吸取栓后血管管腔無異常，球囊擴張后殘余狹窄較輕（＜50%）或接近于正常管腔直徑并無明顯回縮患者，暫不予支架植入治療。對近端栓子脫落導致二次栓塞患者，則行血管造影明確栓塞位置，確定支架取栓、抽吸取栓或腔內溶栓治療。在球囊或支架輸送系統輔助下，繼續向上跟進導引導管，最后行顱內段病變取栓治療（支架取栓、抽吸取栓及動脈溶栓）。見圖1。

逆行再通：一股動脈入路將8 F 導引導管送至頸總動脈近分叉處，先行頸內動脈顱內段病變取栓治療。微導絲+微導管組合或微導絲+小球囊組合經8 F 導引導管送至頸內動脈顱外病變段，并確認遠端在真腔，球囊預擴張病變段；球囊導管同軸支撐下將導引導管送至頸內動脈起始段，經導引導管同軸送入中間導管，在微導絲、微導管（或支架錨定）導引下將中間導管越過大腦前動脈起始段開口，行支架取栓治療，或不用中間導管，直接取栓治療；經導引導管送入遠端保護傘，回撤導管至頸總動脈；腦保護傘下行頸內動脈起始段支架植入。顱外段病變處理同上。見圖2。

1.3 圍手術期管理

術中對非靜脈溶栓患者給予肝素抗凝治療，首次負荷劑量3 000 U，此后為800 U/h（術前已靜脈溶栓予半量）。根據術中支架植入情況及不同發病機制決定抗血小板聚集藥物和抗凝藥物應用，對于大動脈粥樣硬化的急診頸動脈支架植入患者，術中CT 排除出血后應用替羅非班，首劑8～10 mL 靜脈推注，持續以5～6 mL/h 靜脈泵注24 h，停用替羅非班前4 h 給予口服阿司匹林（100 mg/d）＋氯吡格雷（75 mg/d），3 個月后改為僅口服阿司匹林（100 mg/d）。對夾層病變患者，術后即刻給予低分子肝素抗凝治療，術后2 d 改為口服阿司匹林（100 mg/d）＋氯吡格雷（75 mg/d）；對栓塞患者，術后CT 排除出血后，根據腦卒中嚴重程度決定啟動抗凝治療時機；對心房顫動腦栓塞患者，采用低分子肝素和華法林抗凝治療；對心臟瓣膜病患者，采用利伐沙班抗凝治療。所有患者術后即刻和術后24 h 復查頭顱CT，明確腦梗死范圍并排除顱內出血，給予穩定斑塊、營養神經、脫水降低顱內壓及保護胃黏膜對癥治療。

1.4 療效評價

采用美國介入和治療神經放射學會（ASITN）/介入放射學學會（SIR）側支循環分級評定缺血區側支循環情況，2～4 級表示側支循環良好；改良溶栓治療腦梗死（mTICI）血流分級判斷術后即刻血管再通程度，2b～3 級定義為有效再通；改良Rankin 量表（mRS）評分評估術后90 d 臨床預后，0～2 分為預后良好，3～6 分為預后不良；Heidelberg 分型評估顱內出血情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。分類資料以例數和百分比表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料符合正態分布以（x±s）表示，組間差異用t 檢驗，不符合正態分布以中位數和4 分位間距表示，組間差異用Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

共入組患者63 例，根據顱內外病變治療順序不同，分為順行再通組（n=41）和逆行再通組（n=22）。兩組患者年齡、性別、伴高血壓病、伴糖尿病、伴血脂異常、伴心房顫動、吸煙史、術前NIHSS 評分、術前ASPECTS 評分、顱內閉塞部位、腦卒中病因差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

順行再通組、逆行再通組患者隨訪90 d，無腦卒中復發。兩組患者治療情況及其預后等見表2。

表2 兩組患者血管內治療及其預后和安全性指標比較

3 討論

頸內動脈顱外段伴同側顱內動脈急性串聯閉塞是較為少見的急性大血管閉塞性腦卒中類型，具有較高的致死和嚴重致殘率。對于這類患者靜脈溶栓效果差，血管內治療可能是有效的治療方法［1-6］。文獻報道急性串聯閉塞病變血管再通率為62.5%～91.0%，癥狀性出血率為0～22%，90 d 良好預后率為29.2%～76.0%，90 d 病死率為8%～39%［7-13］。本研究中順行再通組、逆行再通組血管再通率、90 d 病死率與既往文獻報道相符。本研究結果表明急性前循環串聯閉塞病變血管內治療安全有效，逆行再通法優于順行再通法，可提高患者良好預后率。

本研究采用兩種不同治療選擇，旨在進一步探討急性前循環串聯閉塞腦卒中患者較為理想的治療策略。順行再通法優點在于可及早恢復前向血流，有利于通過軟膜支向缺血區代償供血，促進遠端血栓溶解再通，穩定顱外段病變處斑塊，有助于導引導管通過近端病變處，為后續取栓裝置提供穩定支撐，但缺點是延長顱內缺血時間，斑塊脫落加重遠端栓塞或新血管栓塞風險，發生動脈夾層形成、動脈破裂及再灌注出血等［1-2，6］。逆行再通法優點在于先行開通顱內閉塞血管，可減少腦組織缺血時間，改善側支循環供血，有利于挽救更多缺血半暗帶；導引導管通過近端病變處受閉塞段周圍斑塊擠壓，可起到類似“球囊阻斷”效應，阻斷前向血流，為后續頸動脈支架植入提供有利條件；行大腦中動脈取栓時中間導管應用，可降低栓子向大腦前動脈逃逸。逆行再通法缺點基本同于順行再通法，不同之處在于斑塊脫落可能導致顱內取栓動脈再栓塞［1-2］。本研究隨訪結果顯示，逆行治療組良好預后率高于順行治療組，原因可能是逆行再通法可縮短串聯病變穿刺至血管再通時間，盡早恢復腦組織灌注，挽救缺血半暗帶，從而保留更多腦組織，有利于神經功能恢復［1，7-8］。本研究中順行再通法遠端血管栓塞并發癥高于逆行再通法，雖然兩組樣本量較小，差異無統計學意義，但這可能預示順行再通法有較高的技術并發癥。逆行再通法癥狀性腦出血率高于順行再通法，但差異無統計學意義。術后仍需警惕高灌注出血風險，應嚴格控制血壓，合理鎮靜治療［14］。

文獻報道支架取栓治療急性串聯缺血性腦卒中患者遠端閉塞血管安全可行、有效［15］。本研究中患者大多接受閉塞段支架取栓治療，少數抽吸取栓和動脈溶栓治療。術后較高的再通率表明，多模式顱內再通治療可行、有效［1］。針對急性串聯閉塞患者顱外段頸動脈病變，是否急診行頸動脈支架治療仍存在爭議。本研究共對31 例患者急診行頸內動脈顱外段病變支架植入治療，表明急性串聯缺血性病變急診頸動脈支架可能是安全的，與文獻報道一致［16］。逆行再通組急診頸動脈支架植入率較高，有利于提高患者良好預后率，但術后需抗血小板聚集治療，可能增加取栓術后顱內出血風險，其利弊仍需進一步研究證實。

綜上，急性串聯前循環缺血性腦卒中患者接受血管內介入治療可提高成功再灌注率，有利于提高良好預后率。逆行操作治療頸內動脈顱外段伴同側顱內動脈急性串聯閉塞，是一種安全有效的治療選擇。本研究不足在于是單中心回顧性研究，樣本量較小，存在選擇偏倚；納入病例時間范圍較長，隨訪中部分患者依從性較差，血管影像學資料收集不全或未能完成影像學檢查，術后血管再次閉塞情況未能納入分析。