氣道內支架置入治療食管內支架置入術后惡性氣道狹窄

李 剛，王全義，蘇金旺，丁 潔，高艷斌，高 鵬

食管支架置入術后相關并發癥發生率為11%～46.2%，多為胸骨后疼痛、出血、肺炎、發熱、食管瘺、穿孔和壓力性壞死［1-3］。由于腫瘤本身因素或氣管軟骨變性壞死等原因，可能會導致進一步氣管受壓，進而致漸進性呼吸困難。由于發病緩慢，大多數患者就診時，氣管堵塞嚴重，少部分患者于急救狀態入院［4-6］。如何快速解決呼吸困難，對提高患者生活質量至關重要。氣管內支架置入能夠迅速緩解呼吸困難，但對于已有食管支架患者的適應證選擇，目前學術界仍有爭論［7-12］。我院采用氣管內支架置入術治療食管支架后相關氣管性重度狹窄20例，臨床療效確切，現報道如下。

1 材料和方法

1.1 材料

回顧性分析2014年1月至2019年1月20 例食管支架置入術后繼發氣管狹窄患者的臨床資料，其中女8 例，男12 例，年齡為（67.1±10.1）歲（范圍：51～85 歲）。所有患者均為食管鱗狀細胞癌，患者一般情況見表1。

表1 患者一般資料

20 例患者中既往15 例因重度吞咽困難，5 例因食管瘺，行食管覆膜支架置入術，其中14 例接受過放化療，食管支架置入術后可正常進食，未發生與手術相關的嚴重并發癥。然而平均41.8 d 后，所有患者均發生呼吸困難（圖1①～③）。采用改良的Borg評估患者的呼吸困難程度。CT 顯示狹窄的位置，同時測量氣管支氣管直徑和狹窄長度。根據CT 的測量結果選擇合適的氣管支架進行氣管支架置入術（圖1④）。對于狹窄局限于氣管中上段的病例，選擇管狀支架，且支架的長度長于狹窄節段2 cm，支架的管徑大于對應氣管管徑20%；對于狹窄累及隆突或同時累及隆突和氣管下段或支氣管的病例，選擇Y 型支架置入，Y 型支架的主干及分支的長度均長于狹窄段約2 cm，支架管徑大于對應氣管或支氣管管徑的20%。

1.2 氣管支架置入

20 例患者均在透視引導下放置氣道內支架。支架置入前15 min，地塞米松10 mg 靜脈注射，山莨菪堿10 mg 肌內注射。經鼻導管高流量吸氧。常規心電監護，置入開口器，局部麻醉下，5 F 椎動脈導管與0.035 英寸導絲配合經口進入氣管內，5%利多卡因5 mL 局部麻醉后，注射2～3 mL 對比劑顯示氣管狹窄。交換加硬導絲，引入支架輸送系統至氣管狹窄部位，定位并釋放。當狹窄累及隆突或左右主支氣管時，需左右主支氣管分別置入兩根加硬導絲建立軌道，將裝有Y 型支架的輸送系統引入隆突狹窄區，定位并釋放支架。支架置入后1 d，行改良的Borg 評分呼吸困難緩解情況，術后3～5 d，行胸部CT 檢查以評估氣管支架的位置和膨脹情況。

1.3 統計學分析

連續變量用均值±標準差表示。采用配對t 檢驗比較改良的Borg 評分在支架置入術前后的差異。采用Wilcoxon 符號秩檢驗分析放化療組與姑息治療組雙支架置入術間隔時間的差異。采用Kaplan-Meier 曲線計算食管和氣管支架置入術后的生存時間。所有統計計算均使用SPSS 21.0 進行。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

20 例患者均成功置入氣道內支架（7 枚管狀SEMS和13 枚Y 型SEMS），無手術相關的并發癥發生。氣道內支架置入前后的Borg 評分分別為（6.6±1.1）和（1.0±0.5），差異有統計學意義（t=4.015，P＜0.01）。放化療后雙支架置入的時間間隔為（146.29±106.77）d，而姑息治療時間為（41.83±29.8）d，差異有統計學意義（t=3.367，P=0.007）。

所有患者均在隨訪中死亡，17 例死于腫瘤進展所致的惡病質，1 例死于呼吸衰竭，1 例死于消化道大出血。氣道內支架置入后主要并發癥2 例，1 例在氣道支架置入術后1 個月因支架上端食管瘺形成再次接受食管覆膜支架置入術；1 例患者在氣道支架置入9個月后，因腫瘤進展致氣管再狹窄再次接受氣管支架置入。放化療患者食管支架置入術后平均生存時間為（232.8±97.7）d，姑息治療患者平均生存時間為（163.0±113.5）d，差異無統計學意義（t=-1.312，P=0.23）。放化療患者氣管支架置入術后平均生存時間為（86.5±52.5） d，姑息治療患者平均生存時間為(121.17±113.48) d，差異無統計學意義（t=0.716，P=0.461）。

3 討論

研究發現，繼發于食管內支架置入術后的氣管受壓狹窄的發生率約為1%［1］。根據呼吸困難發生于食管支架置入后的時間不同，可將其分為早期并發癥和晚期并發癥。早期并發癥是由食管支架置入后即刻引起的呼吸困難，晚期并發癥則主要由腫瘤進展引起。本組雙支架置入的間隔為16～308 d。故氣管狹窄并非由食管支架置入所導致的早期并發癥，而是由食管支架擴張和腫瘤生長引起的晚期并發癥。

對于食管癌侵襲氣管并造成惡性狹窄的病例，可采用雙支架或平行支架的方法進行治療。在食管支架置入前需要對患者的氣道進行評估，對于已經出現嚴重氣道侵犯、氣道狹窄的病例，應優先處理氣道狹窄，避免因食管支架置入后支架膨脹導致氣管受壓狹窄加重。對于食管腫瘤距離氣管較近，食管支架置入后，有極高的風險導致氣道受壓狹窄的病例，也應考慮優先置入氣道內支架，再置入食管內支架。雙支架治療流程通常是先置入氣管支架，防止食管支架擴張加重氣管狹窄，造成呼吸困難。然后置入食管支架，恢復通道，提高生活質量。然而，預期食管支架置入后氣道狹窄風險不高的情況下，可以延遲置入氣管支架，直到出現氣管支架置入的適應證再進行。

食管腫瘤所致的惡性氣管支氣管狹窄是一種十分棘手的疾病，往往危及生命。Verma 等［13］報道，晚期食管癌伴中心氣道阻塞患者的中位生存期約為2.8 個月。且食管腫瘤所致的氣管狹窄通常為外壓性狹窄，除了放置內支架外，激光和其他支氣管鏡介入治療益處不大［14］。但是支架置入結合支氣管鏡干預可為惡性氣道狹窄患者提供安全有效的姑息治療［15］。本研究中食管支架置入術后惡性氣管支氣管狹窄狹窄患者，接受氣道內支架治療后平均生存時間為（96.9 ± 74.4） d，高于報道的2.8 個月。放化療后氣管支架置入患者的平均生存時間和姑息治療的患者的生存時間均高于2.8 個月。本研究中氣道內支架的置入是進展期食管癌中央氣道阻塞患者接受的唯一干預措施。因此，氣道內支架的置入有助于延長患者的中位生存時間。

本研究中，放化療在延長雙支架置放間隔中起著重要作用，能延長食管腫瘤侵犯氣管的時間。而在其他研究中，放化療聯合食管支架置入對食管的作用是消極的。Lu 等［16］報道，SEMS 聯合放化療組，在放化療期間及放化療后食管瘺形成率為7.5% 和2.6%。采用SEMS 后放化療的患者發生食管瘺的風險較高。Reijim 等［2］報告放化療的應用更容易發生支架相關的主要并發癥，如穿孔、出血、肺炎、發燒、瘺口形成或壓力壞死。本研究中，僅1 例患者在雙支架置入后形成了氣管食管瘺，考慮與患者放化療后，局部正常組織遭到破壞，氣管膜部和食管壁又同時受到氣管支架和食管支架雙重的壓力有關。

患有晚期食管癌和氣道侵犯的患者無手術切除的指征。氣管支架置入可能是恢復通暢的最佳方法。雙支架置入后，危及生命的并發癥為20%，包括食管氣管瘺、大量嘔血和氣道再狹窄［8，16］。本研究并發癥的發生率約為10%，除了未發生大量嘔血外，食管氣管瘺和氣道再狹窄均有發生。這種并發癥的處理也均為姑息性治療。使用覆膜食管支架用于氣管食管瘺的治療，使用氣管支架用于氣管再狹窄的治療。

本研究也存在一定的局限性，首先是回顧性設計，其次樣本量較小，很難得出十分明確的結論。