PVP與保守治療骨質(zhì)疏松椎體極重度壓縮性骨折的臨床療效比較

王志坤，李再學，張賢森，馮慶裕，謝文偉

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）是老年人最常見的骨折，可引起頑固性背痛、脊柱畸形和其他系統(tǒng)性并發(fā)癥，嚴重影響老年人生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體強化術，包括經(jīng)皮椎體成形術（PVP）和球囊后凸成形術，已成為治療OVCF 的常規(guī)手術方法，并取得了滿意的療效［1］。傳統(tǒng)的保守治療亦有一定的臨床療效，關于兩者療效差別的研究結(jié)論有較大分歧［2］。Genant 分級［3］將椎體高度壓縮超過67%定為極重型OVCF，對于這種極重型OVCF 的治療更是爭論的熱點。本研究回顧分析我院2015年6月至2019年6月間52 例極重型OVCF 患者的隨訪資料，比較PVP 與保守治療的療效，探討手術的技術要點，以提高臨床療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

納入患者52 例，所有患者術前均行X 線、CT、MRI 及骨密度檢查，其中男9 例（9 個椎體），女43例（43 個椎體）；年齡74～93 歲，平均82.5 歲；骨密度T 值-3.3～-2.7，平均-3.0；胸椎骨折20 例，腰椎骨折32 例。

納入標準：①經(jīng)體格檢查、影像學檢查證實為急性單節(jié)段OVCF；②椎體高度塌陷程度大于2/3；③患者能獨立表達自己意愿，有正常溝通能力，且發(fā)病前日常生活完全自理。排除標準：①嚴重基礎疾病，心肺功能衰竭、肝腎功能衰竭、晚期惡性腫瘤等；②凝血功能障礙；③脊柱感染；④骨折導致脊髓功能障礙；⑤老年癡呆、腦卒中后遺癥、精神病等智力障礙而不能表達自己意愿及不能理解問卷內(nèi)容者。

1.2 方法

1.2.1 PVP 操作方法 患者俯臥于透視手術床上，局麻，PLX7000 系列高頻移動式C 型臂X 線機透視定位骨折椎體椎弓根，采用PVP 器械套裝（泰科瑞股份公司，型號1230） 13 G 骨穿針，距棘突一側(cè)4～5 cm 處插入探查骨性結(jié)構(gòu)標志，胸椎于胸椎橫突和肋骨關節(jié)間隙，腰椎經(jīng)椎弓根外側(cè)穿刺，保持與椎體矢狀面成40°左右夾角。正、側(cè)位透視下調(diào)整針位置和方向，確保針尖經(jīng)椎弓根外上方抵達椎體后壁時停止進針。取出針芯，插入導針，沿導針插入工作通道至椎體中部，使用手動鉆鉆至椎體前1/4 部分，正位透視明確鉆頭已過中線。將骨水泥（PMMA）按粉（g）/液（g）比例為20∶9.4 混合調(diào)配1 min，用10 mL 注射器抽出轉(zhuǎn)移到骨水泥注射槍中，等待8 min ，側(cè)位透視監(jiān)控骨水泥注射過程，嚴密監(jiān)測生命體征，了解下肢功能情況。在骨水泥凝固前旋轉(zhuǎn)工作通道后拔除，縫合切口后敷料覆蓋。記錄手術時間及骨水泥注射量。

術后臥床24 h 佩戴腰圍下床活動，期間觀察生命體征，術后靜脈點滴瑞士諾華制藥唑來膦酸鈉注射液，口服骨化三醇0.5 μg/d，鈣爾奇D 片0.6 g/d抗骨質(zhì)疏松治療。

1.2.2 保守治療組 臥床休息1 個月，結(jié)合理療及上述抗骨質(zhì)疏松治療，1 個月后佩戴腰圍起床活動，限制彎腰活動3 個月。

1.2.3 觀察指標 比較治療前、治療后6 d、1 個月、3 個月、6 個月、1年隨訪時傷椎前后緣高度及后凸角、疼痛視覺模擬（VAS） 評分［4］、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［5］和活動能力［6］。ODI 評價功能障礙程度，行為障礙程度與所得分值呈正相關。活動能力采取4 級評分法：1 分為可自由下床活動；2 分為在幫助下可下床活動；3 分為不能下床活動，需坐輪椅；4分為臥床不起，完全不能下床。隨訪PVP 組骨水泥滲漏情況以及兩組再次出現(xiàn)椎體骨折情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

52 例患者隨訪時間12～18 個月，平均15 個月。患者中行PVP 25 例（PVP 組），保守治療27 例（保守組）。兩組患者治療前傷椎前后緣高度、后凸角、VAS 評分、ODI、生活功能均無明顯差異，見表1～3。PVP 組均在入院1 周內(nèi)手術，手術時間35～55 min，平均42 min。傷椎注入骨水泥2.5～8.5 mL，平均3.75 mL。1 例83 歲女性患者行PVP 影像學表現(xiàn)見圖1。術中出現(xiàn)骨水泥滲漏5 例，其中滲漏至椎間盤內(nèi)3 例，椎旁1 例，椎旁靜脈1 例，均無明顯臨床癥狀，無椎管內(nèi)滲漏。4 例患者出現(xiàn)其他椎體骨折，其中2 例鄰近原椎體。PVP 組治療6 d 后椎體前緣高度、后凸角較治療前改善（P＜0.01），隨訪時椎體前后緣高度與治療后相比無明顯差異（P＞0.05），見表1。治療后6 d、1 個月、3 個月、6 個月和1年隨訪的VAS 評分、ODI 及活動能力與治療前相比均顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療后3 個月、6 個月和1年隨訪VAS 評分、ODI 與治療后6 d相比均有改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。保守組治療后6 d 的椎體前后緣高度、后凸角與治療前無明顯差異（P＞0.05），治療后3 個月與治療前、治療后6 d、1 個月隨訪時均有丟失（P＜0.05），與治療后半年、1年無明顯差異（P＞0.05），見表1。治療后6 d、1 個月的VAS 評分、ODI、活動功能與治療前無明顯差異（P＞0.05），治療后3 個月與治療前有明顯差異（P＜0.05），與治療后6 個月、1年無明顯差異（P＜0.05）。PVP 組治療后各時間點的椎體前緣高度、后凸角均優(yōu)于保守組（P＜0.05），治療后6 d、1 個月、3 個月的VAS 評分、ODI、活動功能均優(yōu)于保守組（P＜0.05），治療后6 個月、1年與保守組無明顯差異（P＞0.05）。PVP 組5 例無癥狀骨水泥滲漏，4 例其他節(jié)段復發(fā)，保守組7 例其他節(jié)段復發(fā)。保守組7例患者出現(xiàn)OVCF 復發(fā)，其中2 例鄰近原椎體。

表1 兩組患者各時間點椎體前后緣高度及后凸角 x±s

表2 兩組患者各時間點VAS、活動能力評分x±s

3 討論

極重型OVCF 由于穿刺可操作空間變小，骨水泥滲漏風險高，而且球囊擴張和骨水泥注射可加重骨碎片的突出，造成椎管侵犯，引起創(chuàng)傷性神經(jīng)功能缺損，因此，當時被認為是椎體強化的禁忌證［7］。但是隨著手術技術的提高，椎體成形治療這類型骨折逐漸成為可能。本研究回顧分析52 例極重型OVCF 患者的隨訪資料，在椎體前緣高度、后凸角方面，PVP 組治療后6 d 較治療前改善，治療后1 個月、3 個月、6 個月、1年與治療后6 d 無明顯差異，但是均優(yōu)于保守組，與文獻報道等［8］的PVP 可防止進行性椎體高度丟失結(jié)果一致。保守組治療后3 個月與治療前、治療后6 d、1 個月均有丟失，差異有統(tǒng)計學意義，在治療后半年維持穩(wěn)定。在VAS 評分、ODI 及活動能力方面，PVP 組治療后6 d 能快速有效緩解患者的疼痛，改善活動能力。根據(jù)ODI 在疼痛程度、日常生活自理、行走等方面尤為明顯。治療后1 個月、3 個月與治療后6 d 無明顯差異，在ODI中表現(xiàn)為患者的社交活動、旅行郊游方面改善不明顯，提示PVP 術后仍殘留部分疼痛癥狀，患者自我保護的本能需要更多的休息，減少社交活動及長時間旅行等，但到治療后6 個月、1年有均有所改善，考慮在抗骨質(zhì)疏松治療下椎體骨折在骨水泥支撐的穩(wěn)定狀態(tài)下逐漸愈合，疼痛癥狀逐漸改善，患者活動能力明顯提高，該結(jié)果也提示PVP 治療極重度OVCF 遠期效果滿意。保守組治療后6 d、1 個月的VAS 評分、ODI、活動功能與治療前無明顯差異，治療后3 個月與治療前有明顯差異，與治療后半年、1年無明顯差異，提示保守組至少3 個月疼痛才逐漸減輕，患者的功能及活動能力才能逐漸改善，在ODI中患者日常生活自理能力，行走等方面改善明顯。PVP 組治療后各時間點的椎體前緣高度、后凸角均優(yōu)于保守組，VAS 評分、ODI、活動功能均優(yōu)于保守組，在ODI 中雖然保守組在治療后6 個月、1年疼痛程度、坐方面與PVP 無明顯差異，但是日常生活自理、行走、社交活動有明顯差異。考慮保守組長期臥床后雖然疼痛程度減輕，但是自理能力、行走能力喪失，更影響社交活動及旅行郊游，提示PVP 在改善極重度椎體壓縮性骨折患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于保守組。Zuo等［9］研究顯示，PVP 在緩解急性或亞急性和慢性骨質(zhì)疏松性壓縮骨折疼痛方面比保守治療效果更好，短期和長期治療的結(jié)果一致。陳安怡等［10］在老齡椎體壓縮性骨折介入與保守治療生活質(zhì)量對照研究中發(fā)現(xiàn)，PVP 比保守治療老齡椎體壓縮性骨折患者在生理、心理、社會方面獲益明顯。

表3 兩組患者各時間ODI 指數(shù)的評估結(jié)果

骨水泥滲漏是椎體強化術中常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為18.1%～41.1%［11］。本研究PVP 組出現(xiàn)骨水泥滲漏5 例，其中滲漏至椎間盤內(nèi)3 例，椎旁1 例，椎旁靜脈1 例，均無明顯臨床癥狀，無椎管內(nèi)滲漏。在降低骨水泥滲漏的同時又能使骨水泥更好彌散的關鍵是控制骨水泥注射黏滯度［12］，本研究中先緩慢推注團狀初期骨水泥，形成椎體破裂壁屏障，待屏障硬化后再推注低黏度拉絲期骨水泥。更有利于骨水泥均勻分布、與新鮮骨折面充分粘合，強化責任椎，避免后期骨水泥松動，而不形成骨水泥“核心”引起的應力集中［13］。同時分期注射法和遞增溫度推注技術可以有效降低了骨水泥滲漏的風險，使灌注均勻［14-15］。

另一個常見的并發(fā)癥是鄰近節(jié)段骨折，隨訪期間PVP 組4 例出現(xiàn)其他節(jié)段椎體骨折，保守組7例。關于再骨折的相關因素目前仍是研究熱點。尹自龍等［16］研究表明壓縮骨折椎體高度恢復越高或脊柱椎體骨質(zhì)疏松癥越嚴重，強化椎體再骨折的發(fā)生率越高，發(fā)生強化椎體再壓縮骨折的患者預后明顯更差。故本研究均選用PVP，原位穩(wěn)定骨折椎體，沒有使用氣囊或體位復位等方法刻意恢復椎體高度。雖然術后椎體前緣高度較術前恢復僅12%，但這有可能是術后再骨折發(fā)生率較低原因之一。有觀點認為PVP 是發(fā)生相鄰椎體骨折的主要原因，也有觀點更傾向認為PVP 術后新發(fā)骨折是骨質(zhì)疏松癥自然演進的結(jié)果［17-18］。

綜上所述，PVP 治療極重度OVCF 盡管是個挑戰(zhàn)，但是相對保守治療能快速有效緩解患者疼痛，改善生活功能，為臨床提供參考。