透視下經皮經腎輸尿管內鉗夾活檢診斷輸尿管梗阻

許凱豪，焦德超，韓新巍，朱 明，張慶輝，李宗明，黃元豪

輸尿管梗阻是由于輸尿管及其周圍組織器官病變導致的輸尿管管腔不通，如不及時處理可能引起梗阻近端尿路擴張積水繼而損傷腎功能。由于該病發病隱匿、輸尿管腔操作空間狹窄，病理取材困難，影響疾病的早期診治。本中心采用透視下經皮經腎輸尿管內鉗夾活檢診斷輸尿管梗阻，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2011年7 月至2019年7月鄭州大學第一附屬醫院因輸尿管梗阻而接受經皮經腎輸尿管內鉗夾活檢患者29 例，男19 例，女10 例，年齡16～84 歲，平均64.8 歲，輸尿管梗阻病程7～80 d，平均47.3 d。臨床表現肉眼血尿21 例，腰部鈍痛6 例，貧血伴發熱2 例。術前均經增強CT 診斷為輸尿管梗阻，25 例患者行靜脈腎盂造影（n=18）或CT 尿路造影（CTU）（n=7）進一步明確輸尿管梗阻部位：左側梗阻17 例，右側管梗阻12 例；上段梗阻3 例，中段梗阻7 例，下段梗阻19 例。病變最大徑均值1.8 cm （范圍1.3～2.6 cm），狹窄長度均值3.5 cm（范圍1.4～5.7 cm）。

1.2 方法

1.2.1 操作技術與方法 患者俯臥于DSA 檢查臺上，吸氧、心電監護。患腎區常規消毒鋪巾，行Dyna CT 掃描（Artiszeego，西門子），Syngo Workplace Ispace 三維導航系統定位皮膚穿刺進針點及靶點，2%利多卡因局部麻醉，尖刀片2 mm 破皮，經皮刺入21 G×15 cm千葉針（Cook，美國）至擴張腎盂，回抽見尿液引流出。引入0.018 英寸×30 cm 鉑金微導絲，并交換置入6 F×20 cm 三件套擴張器。經擴張器引入0.035 英寸×180 cm 親水膜導絲及5 F KMP 導管（Cordis，美國），二者配合下開通輸尿管閉塞段，造影證實閉塞段長度，交換引入泥鰍加硬導絲，沿導絲送入9 F 鞘管（長度60 cm，Cook，美國），頭端位于閉塞狹窄段上方，并再次造影證實后行活檢術。鉗夾活檢：經推送器外鞘送入活檢鉗（直徑6.0 mm，南京微創）至輸尿管狹窄起始部，張開活檢鉗并向前推進5～10 mm，收緊活檢鉗夾取組織，退出活檢鉗，將夾取的病變組織塊放入4%甲醛溶液中固定，送組織學檢查，如此反復3～6 次，成功夾取至少2 塊以上呈米粒樣組織塊（圖1、2）。毛刷刷檢：經推送器外鞘送入毛刷外套管和毛刷，一并推送至輸尿管狹窄段，后撤毛刷外套管至毛刷從外套管內拔出，往復摩擦3～6 次刷取組織碎片，將刷取物置于3、4 張載玻片上均勻涂片，甲醛固定后行細胞學檢查。活檢后，交換引入10.2 F 內外引流管（Cook，美國），側孔需跨越腫瘤閉塞狹窄區，遠端于膀胱成襻，復查造影確定引流管位置，外固定引流管。術后給予止血、抗感染藥物對癥治療。

1.2.2 定義 技術成功定義為能夠取材成功。最終結果判斷依據為①若結果為惡性腫瘤定義為陽性診斷；②若結果為良性，且隨訪至少1年無變化定義為良性；③患者接受外科手術病理結果為最終診斷；④無法診斷為陰性。

1.3 統計學處理

計數資料比較用χ2檢驗。應用SPSS 17.0 軟件包處理，P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 輸尿管梗阻活檢結果

29 例鉗夾活檢中技術成功率100%，27 例獲得組織學診斷，其中輸尿管上皮移行細胞癌24 例，結締組織增生3 例，2 例因樣本量少無法診斷，最后經外科證實為輸尿管移行上皮癌，活檢靈敏度93.1%（27/29）。毛刷活檢中，19 例（65.5%）獲得細胞學診斷，其中輸尿管移行細胞癌18 例，1 例結締組織增生，10 例患者未獲得細胞學診斷，活檢靈敏度65.5%（19/29），鉗夾活檢靈敏度較毛刷活檢高，差異有統計學意義（χ2= 6.73，P=0.01）。

2.2 并發癥

活檢后出現血尿加重15 例，未經特殊處理而自愈，未發生大出血、輸尿管穿孔、破裂、感染等嚴重并發癥。

3 討論

輸尿管上皮癌發病率約占泌尿系統腫瘤的5%，但呈逐年升高趨勢［1-3］。隨著影像學和內鏡技術的發展，輸尿管惡性梗阻的臨床診斷水平顯著提升［4-6］，但僅憑影像學檢查難以明確病因并鑒別良惡性病變。輸尿管鏡下活檢可明確梗阻部位，觀察黏膜狀況，但對于長段狹窄或閉塞患者易出現進鏡困難，導致輸尿管損傷、手術失敗［7-8］，此外，對于高齡、存在全麻禁忌證或拒絕內鏡檢查的患者，臨床替代手段更是缺乏［9］。

既往報道，在逆行輸尿管軟鏡或硬鏡下進行活檢的技術成功率為92%～100%，靈敏度為88.2%～95.8%［2，10-11］。本研究參照文獻［12-14］，將透視下經皮經肝膽管內鉗夾活檢技術應用于輸尿管梗阻診斷，結果顯示技術成功率及靈敏度均較高，說明該方案安全可行。為進一步對比鉗夾活檢的效能，本研究采用自身對照，同期進行了細胞刷檢，靈敏度僅為65.5%，所有細胞學陽性的病例均鉗夾活檢中為陽性結果，說明鉗夾活檢較細胞活檢具有更大的臨床實用價值。

經皮經腎輸尿管鉗夾活檢有以下優點：①在透視實時監視下，經鞘管引入活檢鉗準確定位增厚狹窄的輸尿管壁病變進行活檢，取材可靠，同時可避免誤傷正常輸尿管組織；而對于外壓型的輸尿管狹窄，鉗夾難于取到病變組織而活檢效能會下降；②技術成功率及取材檢出率可靠；③患者術后未發生大出血、輸尿管穿孔、破裂、感染等嚴重并發癥，且經皮經腎輸尿管建立通道后取樣，可避免惡性腫瘤種植的可能性，安全性高；④所有活檢均在局麻下進行，活檢和引流一體化完成，對于老年人基礎疾病多及其他難以進行全身麻醉的患者有其優勢。

為提高經皮經腎輸尿管鉗夾活檢的敏感性，建議：①在對狹窄段球囊擴張之前進行活檢，以避免球囊將組織擠壓變形或輸尿管擴張后夾取不到組織；②盡量從狹窄段的不同部位夾取病變組織3～6 次；③病理科需及時對小標本進行組織切片，脫水時間不宜過長，以免造成標本擠壓、變性、壞死等假象。

本研究尚存在不足之處，如樣本量較小，部分手術操作者不同，組織學診斷和細胞學診斷的病理醫生不同，可能會造成診療偏倚，未來需進一步擴大樣本量驗證結論。

綜上所述，透視下經皮經腎輸尿管鉗夾活檢術操作簡單、安全有效、并發癥少，可作為內鏡取材困難的替代手段或缺乏輸尿管軟鏡的縣級醫院的診療手段。