透視下經(jīng)皮經(jīng)腎輸尿管內(nèi)鉗夾活檢診斷輸尿管梗阻

許凱豪，焦德超，韓新巍，朱 明，張慶輝，李宗明，黃元豪

輸尿管梗阻是由于輸尿管及其周圍組織器官病變導(dǎo)致的輸尿管管腔不通，如不及時(shí)處理可能引起梗阻近端尿路擴(kuò)張積水繼而損傷腎功能。由于該病發(fā)病隱匿、輸尿管腔操作空間狹窄，病理取材困難，影響疾病的早期診治。本中心采用透視下經(jīng)皮經(jīng)腎輸尿管內(nèi)鉗夾活檢診斷輸尿管梗阻，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2011年7 月至2019年7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院因輸尿管梗阻而接受經(jīng)皮經(jīng)腎輸尿管內(nèi)鉗夾活檢患者29 例，男19 例，女10 例，年齡16～84 歲，平均64.8 歲，輸尿管梗阻病程7～80 d，平均47.3 d。臨床表現(xiàn)肉眼血尿21 例，腰部鈍痛6 例，貧血伴發(fā)熱2 例。術(shù)前均經(jīng)增強(qiáng)CT 診斷為輸尿管梗阻，25 例患者行靜脈腎盂造影（n=18）或CT 尿路造影（CTU）（n=7）進(jìn)一步明確輸尿管梗阻部位：左側(cè)梗阻17 例，右側(cè)管梗阻12 例；上段梗阻3 例，中段梗阻7 例，下段梗阻19 例。病變最大徑均值1.8 cm （范圍1.3～2.6 cm），狹窄長(zhǎng)度均值3.5 cm（范圍1.4～5.7 cm）。

1.2 方法

1.2.1 操作技術(shù)與方法 患者俯臥于DSA 檢查臺(tái)上，吸氧、心電監(jiān)護(hù)。患腎區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，行Dyna CT 掃描（Artiszeego，西門子），Syngo Workplace Ispace 三維導(dǎo)航系統(tǒng)定位皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)及靶點(diǎn)，2%利多卡因局部麻醉，尖刀片2 mm 破皮，經(jīng)皮刺入21 G×15 cm千葉針（Cook，美國(guó)）至擴(kuò)張腎盂，回抽見尿液引流出。引入0.018 英寸×30 cm 鉑金微導(dǎo)絲，并交換置入6 F×20 cm 三件套擴(kuò)張器。經(jīng)擴(kuò)張器引入0.035 英寸×180 cm 親水膜導(dǎo)絲及5 F KMP 導(dǎo)管（Cordis，美國(guó)），二者配合下開通輸尿管閉塞段，造影證實(shí)閉塞段長(zhǎng)度，交換引入泥鰍加硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入9 F 鞘管（長(zhǎng)度60 cm，Cook，美國(guó)），頭端位于閉塞狹窄段上方，并再次造影證實(shí)后行活檢術(shù)。鉗夾活檢：經(jīng)推送器外鞘送入活檢鉗（直徑6.0 mm，南京微創(chuàng)）至輸尿管狹窄起始部，張開活檢鉗并向前推進(jìn)5～10 mm，收緊活檢鉗夾取組織，退出活檢鉗，將夾取的病變組織塊放入4%甲醛溶液中固定，送組織學(xué)檢查，如此反復(fù)3～6 次，成功夾取至少2 塊以上呈米粒樣組織塊（圖1、2）。毛刷刷檢：經(jīng)推送器外鞘送入毛刷外套管和毛刷，一并推送至輸尿管狹窄段，后撤毛刷外套管至毛刷從外套管內(nèi)拔出，往復(fù)摩擦3～6 次刷取組織碎片，將刷取物置于3、4 張載玻片上均勻涂片，甲醛固定后行細(xì)胞學(xué)檢查。活檢后，交換引入10.2 F 內(nèi)外引流管（Cook，美國(guó)），側(cè)孔需跨越腫瘤閉塞狹窄區(qū)，遠(yuǎn)端于膀胱成襻，復(fù)查造影確定引流管位置，外固定引流管。術(shù)后給予止血、抗感染藥物對(duì)癥治療。

1.2.2 定義 技術(shù)成功定義為能夠取材成功。最終結(jié)果判斷依據(jù)為①若結(jié)果為惡性腫瘤定義為陽性診斷；②若結(jié)果為良性，且隨訪至少1年無變化定義為良性；③患者接受外科手術(shù)病理結(jié)果為最終診斷；④無法診斷為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS 17.0 軟件包處理，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管梗阻活檢結(jié)果

29 例鉗夾活檢中技術(shù)成功率100%，27 例獲得組織學(xué)診斷，其中輸尿管上皮移行細(xì)胞癌24 例，結(jié)締組織增生3 例，2 例因樣本量少無法診斷，最后經(jīng)外科證實(shí)為輸尿管移行上皮癌，活檢靈敏度93.1%（27/29）。毛刷活檢中，19 例（65.5%）獲得細(xì)胞學(xué)診斷，其中輸尿管移行細(xì)胞癌18 例，1 例結(jié)締組織增生，10 例患者未獲得細(xì)胞學(xué)診斷，活檢靈敏度65.5%（19/29），鉗夾活檢靈敏度較毛刷活檢高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 6.73，P=0.01）。

2.2 并發(fā)癥

活檢后出現(xiàn)血尿加重15 例，未經(jīng)特殊處理而自愈，未發(fā)生大出血、輸尿管穿孔、破裂、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管上皮癌發(fā)病率約占泌尿系統(tǒng)腫瘤的5%，但呈逐年升高趨勢(shì)［1-3］。隨著影像學(xué)和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管惡性梗阻的臨床診斷水平顯著提升［4-6］，但僅憑影像學(xué)檢查難以明確病因并鑒別良惡性病變。輸尿管鏡下活檢可明確梗阻部位，觀察黏膜狀況，但對(duì)于長(zhǎng)段狹窄或閉塞患者易出現(xiàn)進(jìn)鏡困難，導(dǎo)致輸尿管損傷、手術(shù)失敗［7-8］，此外，對(duì)于高齡、存在全麻禁忌證或拒絕內(nèi)鏡檢查的患者，臨床替代手段更是缺乏［9］。

既往報(bào)道，在逆行輸尿管軟鏡或硬鏡下進(jìn)行活檢的技術(shù)成功率為92%～100%，靈敏度為88.2%～95.8%［2，10-11］。本研究參照文獻(xiàn)［12-14］，將透視下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管內(nèi)鉗夾活檢技術(shù)應(yīng)用于輸尿管梗阻診斷，結(jié)果顯示技術(shù)成功率及靈敏度均較高，說明該方案安全可行。為進(jìn)一步對(duì)比鉗夾活檢的效能，本研究采用自身對(duì)照，同期進(jìn)行了細(xì)胞刷檢，靈敏度僅為65.5%，所有細(xì)胞學(xué)陽性的病例均鉗夾活檢中為陽性結(jié)果，說明鉗夾活檢較細(xì)胞活檢具有更大的臨床實(shí)用價(jià)值。

經(jīng)皮經(jīng)腎輸尿管鉗夾活檢有以下優(yōu)點(diǎn)：①在透視實(shí)時(shí)監(jiān)視下，經(jīng)鞘管引入活檢鉗準(zhǔn)確定位增厚狹窄的輸尿管壁病變進(jìn)行活檢，取材可靠，同時(shí)可避免誤傷正常輸尿管組織；而對(duì)于外壓型的輸尿管狹窄，鉗夾難于取到病變組織而活檢效能會(huì)下降；②技術(shù)成功率及取材檢出率可靠；③患者術(shù)后未發(fā)生大出血、輸尿管穿孔、破裂、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，且經(jīng)皮經(jīng)腎輸尿管建立通道后取樣，可避免惡性腫瘤種植的可能性，安全性高；④所有活檢均在局麻下進(jìn)行，活檢和引流一體化完成，對(duì)于老年人基礎(chǔ)疾病多及其他難以進(jìn)行全身麻醉的患者有其優(yōu)勢(shì)。

為提高經(jīng)皮經(jīng)腎輸尿管鉗夾活檢的敏感性，建議：①在對(duì)狹窄段球囊擴(kuò)張之前進(jìn)行活檢，以避免球囊將組織擠壓變形或輸尿管擴(kuò)張后夾取不到組織；②盡量從狹窄段的不同部位夾取病變組織3～6 次；③病理科需及時(shí)對(duì)小標(biāo)本進(jìn)行組織切片，脫水時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以免造成標(biāo)本擠壓、變性、壞死等假象。

本研究尚存在不足之處，如樣本量較小，部分手術(shù)操作者不同，組織學(xué)診斷和細(xì)胞學(xué)診斷的病理醫(yī)生不同，可能會(huì)造成診療偏倚，未來需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證結(jié)論。

綜上所述，透視下經(jīng)皮經(jīng)腎輸尿管鉗夾活檢術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全有效、并發(fā)癥少，可作為內(nèi)鏡取材困難的替代手段或缺乏輸尿管軟鏡的縣級(jí)醫(yī)院的診療手段。