以護士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作功能鍛煉在預(yù)防ICU后綜合征的效果分析

沈婷

德陽市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，四川 德陽 618000

0 引言

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步與發(fā)展，危重癥病人的救治成功率和ICU轉(zhuǎn)出率顯著上升。然而，重癥患者自ICU轉(zhuǎn)出后常出現(xiàn)認知、生理及心理的功能障礙，且這些障礙在患者出院后持續(xù)地發(fā)生作用。2010年，美國危重醫(yī)學(xué)會（society of critical care medicine，SCCM）根據(jù)以上功能障礙首次提出ICU后綜合征（post-intensive care syndmme，PICS）[1]的概念。2013年發(fā)布的《ICU成人患者疼痛、躁動和譫妄處理的臨床實踐指南》推薦協(xié)助ICU患者進行早期活動[2]；國內(nèi)外研究也表明早期功能鍛煉能縮短患者ICU住院時長和總住院時間，降低重癥患者ICU獲得性衰弱、譫妄的發(fā)生，改善患者的遠期生活質(zhì)量[3-4]。目前，早期功能鍛煉在ICU已普遍開展，但由于各種因素的影響，患者在轉(zhuǎn)出ICU，尤其是在出院后，功能鍛煉的持續(xù)性很難得到保證，無法起到預(yù)防ICU后綜合征的作用，且我院尚無規(guī)范統(tǒng)一的功能鍛煉管理方案。本研究通過建立功能鍛煉團隊、多學(xué)科協(xié)作、電話隨訪督導(dǎo)的方式為患者制定個性化的功能鍛煉方案，確保功能鍛煉的連續(xù)性以減少ICU后綜合征的發(fā)生，效果較為理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

德陽市人民醫(yī)院自2019年7月起實施多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)性功能鍛煉方式。選擇實施前(2019年1～6月)和實施后(2019年7～12月)收治于我科患者各39例機械通氣患者作為研究對象，均在搶救治療病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。對照組男25例，女14例；其中氣管插管33例、氣管切開6例；疾病種類：重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病與呼吸衰竭、心腦血管意外、感染性休克分別10例、13例、11例、5例；平均年齡(60.44±9.87)歲；入科時Barthel指數(shù)(12.43±7.51)分。研究組男26例、女13例；其中氣管插管35例、氣管切開4例；疾病種類：重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病與呼吸衰竭、心腦血管意外、感染性休克分別11例、14例、10例、4例；平均年齡（59.9±8.67）歲；入科時Barthel指數(shù)(12.92±8.08)分。兩組患者在性別、疾病種類、年齡、Barthel指數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標準：①年齡≥18歲；②機械通氣時間≥2d；③ICU住院時間≥3d；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①未達到出院標準，自動出院；②既往有ICU住院史；③顱腦損傷、腦血管意外等溝通障礙者；④癲癇發(fā)作期、明顯活動障礙、骨折等不適宜早期活動者；⑤既往精神疾病史。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組采用傳統(tǒng)護理策略包括：①基礎(chǔ)護理，保持口腔、皮膚清潔；②加強氣道管理，保持呼吸道通暢；③常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；④由醫(yī)生主導(dǎo)評估并進行間歇停機、拔管等治療；⑤幫助長期臥床的患者每2h翻身1次；⑥嚴密觀察生命體征，評估患者意識及心理狀況。

1.2.2 研究組

研究組采用基于ABCDEF集束化護理策略的多學(xué)科協(xié)作、電話隨訪督導(dǎo)的延續(xù)性功能鍛煉方式。即于ICU住院期間在集束化護理策略的基礎(chǔ)上根據(jù)患者病情制定個性化的早期活動方案以及病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出ICU后從保證患者功能鍛煉的持續(xù)性出發(fā)，提供以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)的功能鍛煉方式，并在患者出院后通過電話督導(dǎo)的方式以保證患者家庭功能鍛煉的有效性。具體實施方式如下。

1.2.2.1 實施ABCDEF集束化護理策略[5]

（1）評估、預(yù)防、管理疼痛：①使用重癥患者疼痛觀察量表（NRS/CPOT/BPS)在患者入住ICU時完成疼痛評估，根據(jù)評估結(jié)果采取措施；②在患者住院期間每8h對患者進行疼痛評估，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛方案；③實施目標導(dǎo)向式滴定治療，要求CPOT評分＜3分/BPS評分＜4分。

（2）呼吸：對機械通氣患者進行自發(fā)覺醒試驗和自主呼吸試驗。①每日早晨減少或停止使用鎮(zhèn)靜劑，待患者自主意識恢復(fù)后由醫(yī)師在床邊進行自主呼吸試驗，并重新評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛用藥，決定拔管時機；②護理人員監(jiān)測記錄整個過程，并處理異常情況。

（3）鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的選擇：①在患者接受有創(chuàng)操作前先鎮(zhèn)痛和非藥物性干預(yù)以減輕疼痛；②使用Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表(richmond agitation-sedation scale，RASS)等鎮(zhèn)靜評估量表評估患者意識狀態(tài)，要求機械通氣患者維持輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，即RASS評分目標值為-2～+1分。

（4）譫妄評估、預(yù)防及管理：每日由護理人員使用譫妄評估診斷表[ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）]評估患者譫妄發(fā)生情況，根據(jù)評估結(jié)果采取干預(yù)方案。

（5）早期活動：在患者進行機械通氣48h后，對RASS評分＞3分，無活動禁忌證者協(xié)助進行早期活動。

（6）家屬賦權(quán)參與患者治療：加強與患者家屬的溝通，采用彈性探視制度，使家屬充分了解患者病情進展及治療現(xiàn)狀，滿足患者及家屬的心理情感需求。

1.2.2.2 基于保障患者功能鍛煉持續(xù)性的多學(xué)科協(xié)作式早期活動小組成立

由科室1名康復(fù)專科護士任早期活動小組組長，負責(zé)早期活動小組的日常組織聯(lián)絡(luò)工作以及對科室護士的培訓(xùn)工作，團隊固定成員還包括重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師、呼吸治療師、康復(fù)科治療師、心身醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師各1名，分別從自身專業(yè)領(lǐng)域出發(fā)為患者制定個性化的活動方案，另外，在患者病情好轉(zhuǎn)擬轉(zhuǎn)入普通科室前，由病房的主管醫(yī)生進行會診，提前了解患者病情，并將擬轉(zhuǎn)入科室的主管醫(yī)生及護士納入團隊臨時成員，共同為患者在普通病房的功能鍛煉提供支持。

1.2.2.3 ICU住院期間的早期功能鍛煉

（1）制定ICU早期功能鍛煉管理方案，建立ICU早期活動風(fēng)險篩查表及早期活動執(zhí)行表，強調(diào)早期活動的及時性、安全性、全面性、個性化[6]。①及時性：入ICU后2～3d完成首次活動風(fēng)險篩查；②安全性與全面性：多學(xué)科共同評估、判斷患者當前的活動需求以及是否有活動相對禁忌證；有相對禁忌證的患者，選擇其他合適的方式進行活動，活動過程中由多學(xué)科人員分工協(xié)作，根據(jù)患者活動類型，安排1～2名醫(yī)護人員為患者的安全及鍛煉效果提供保障；③個性化：早期活動小組根據(jù)評估結(jié)果，為患者制定以目標為導(dǎo)向的個性化活動方案，根據(jù)患者的配合程度以及肌肉力量進行不同程度的功能鍛煉，包括床上被動或主動運動、坐于床旁、站于床旁、坐于床旁椅、協(xié)助行走五步；同時，為患者建立個人功能鍛煉檔案，根據(jù)患者病情及活動進度調(diào)整活動方案。

（2）加強對科室醫(yī)務(wù)人員早期活動方案的培訓(xùn)，提升對早期活動重要性的認識。包括：①開展早期活動及ICU后綜合征文獻分享會，建立醫(yī)務(wù)人員的知識基礎(chǔ)；②多學(xué)科協(xié)作，邀請康復(fù)科及心身醫(yī)學(xué)科醫(yī)生對科室人員展開培訓(xùn)，學(xué)習(xí)早期功能鍛煉的方法，并了解心理學(xué)方面的專業(yè)知識；③進行以功能鍛煉的健康教育為主題的護理小查房，保證康復(fù)指導(dǎo)的規(guī)范性。

（3）在患者轉(zhuǎn)出ICU前，由早期活動小組中康復(fù)科、心身醫(yī)學(xué)科成員根據(jù)自身專業(yè)完成評估并制定轉(zhuǎn)出后活動方案，納入患者個人功能鍛煉檔案。

1.2.2.4 普通病房的功能鍛煉

（1）早期活動小組聯(lián)絡(luò)護士與ICU責(zé)任護士共同護送患者至普通病房，與責(zé)任護士于床邊就患者病情、治療完成情況以及個人功能鍛煉檔案進行交接，并對后續(xù)功能鍛煉方案提出建議。

（2）在普通病房住院期間，早期活動小組聯(lián)絡(luò)護士定期到病房隨訪，了解患者的情況并向早期康復(fù)團隊成員反饋及時調(diào)整功能鍛煉方案。

（3）在患者出院前由普通病房護士為其發(fā)放出院后功能鍛煉圖冊并指導(dǎo)患者熟悉鍛煉的內(nèi)容，患者出院后活動小組聯(lián)絡(luò)護士通過電話隨訪督導(dǎo)的方式督促其進行為期4周的功能鍛煉(每周5d，每次30～40min)。

（4）為保證功能鍛煉的同質(zhì)性，由早期活動小組康復(fù)專科護士對全院護士進行培訓(xùn)，并加強對功能鍛煉重要性的認識。

1.3 評價指標

（1）兩組患者ICU后綜合征發(fā)生率。ICU后綜合征是表現(xiàn)為認知、心理、生理3方面的功能障礙；認知功能評估選用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）進行評估，≤25分代表認知功能障礙[7]；心理評估選用創(chuàng)傷后應(yīng)激檢查量表-平民版(the PTSD Checklist-Vivilian Version PCL-C)[8]進行評估，認定≥38分代表心理功能障礙；生理功能評估選用Barthel指數(shù)量表[9]進行評估，認定≤60分代表生理功能障礙；診斷依據(jù)：經(jīng)上述評估后患者存在一類或一類以上功能障礙者[10]。分別在患者轉(zhuǎn)出ICU時（T1）、出院時（T2）以及出院后一個月(T3)對患者使用以上評估量表進行資料收集。

（2）兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，進行t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，進行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ICU后綜合征評估結(jié)果比較

研究組的ICU后綜合征發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表1；各評價節(jié)點研究組各項功能得分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 ICU 后綜合征發(fā)生率比較（n，%）

表2 各時間點患者的認知、心理和生理功能的變化（）

表2 各時間點患者的認知、心理和生理功能的變化（）

2.2 兩組患者臨床結(jié)局比較

研究組機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間明顯短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 患者機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間比較（）

表3 患者機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間比較（）

3 討論

3.1 建立個性化管理方案，加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)，可提升功能鍛煉的延續(xù)性

目前，PICS已被醫(yī)護人員普遍關(guān)注，近年提出的PAD，指南、ABCDEF集束化策略均圍繞PICS提出了有效的防治措施。其中多次提到的早期功能鍛煉通常是為患者提供的與生理狀態(tài)相適應(yīng)的康復(fù)運動，包括被動運動、主動運動、呼吸功能鍛煉、肌肉電刺激等。多學(xué)科指導(dǎo)的早期功能鍛煉可有效的縮短ICU患者住院時間、減少譫妄及ICU獲得性衰弱的發(fā)生率[11]。研究表明[12]，在住院期間實施標準化康復(fù)訓(xùn)練的患者出院后6個月的健康相關(guān)生活質(zhì)量更好。Shelly等[13]研究表明，基于家庭的個性化運動鍛煉方案能有效提高ICU轉(zhuǎn)出患者生理和心理方面的健康相關(guān)生活質(zhì)量。在ICU及普通病房進行功能鍛煉，并在患者家中繼續(xù)維持能有效減少患者PICS的發(fā)生。然而目前國內(nèi)并無統(tǒng)一規(guī)范的普通病房內(nèi)的功能鍛煉管理方案；同時醫(yī)護人員對普通病房內(nèi)的功能鍛煉重視程度不高，患者轉(zhuǎn)至普通病房后，接受的主要是穩(wěn)定病情的治療，忽略患者機體功能、心理等方面的恢復(fù)，不能有效維持患者在ICU住院期間的鍛煉成果，影響患者的預(yù)后。因此，提升醫(yī)護人員關(guān)于ICU后綜合征的專業(yè)知識，加深對功能鍛煉重要性的認識，并在普通病房內(nèi)開展延續(xù)性的功能鍛煉是有必要的，這樣既可以維持患者在ICU內(nèi)早期鍛煉的效果，也可以幫助患者更快的恢復(fù)體能，改善長期結(jié)局。本研究建立了適用于我科的功能鍛煉管理方案，制定統(tǒng)一的功能鍛煉實施流程，加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員對早期功能鍛煉重要性的認識，通過多學(xué)科協(xié)作的方式保證了功能鍛煉的個性化、專業(yè)性，同時對轉(zhuǎn)出ICU的普通病房患者，通過功能鍛煉個人檔案交接、隨訪、康復(fù)治療師隨診的方式保證了功能鍛煉的延續(xù)性。在患者出院前對患者及家屬進行功能鍛煉相關(guān)健康指導(dǎo)并在患者出院后通過電話隨訪的方式督促患者進行為期4個星期的功能鍛煉，根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整鍛煉方案，也構(gòu)建了為患者及家屬答疑解惑的渠道，提升了患者對護理服務(wù)的滿意度。

3.2 多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)性功能鍛煉能有效的減少PICS的發(fā)生

本研究顯示，研究組的PICS發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05，見表1），兩組觀察對象認知、生理、心理狀態(tài)隨著患者疾病的好轉(zhuǎn)而改善，但研究組各項評估得分均優(yōu)于對照組（P＜0.05，見表2），這說明基于ABCDEF集束化護理策略的標準化護理方式能減輕患者ICU后綜合征的癥狀。同時，研究組的機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間明顯短于對照組（P＜0.05，見表3），由此可見多學(xué)科協(xié)作下的功能鍛煉對患者的整體治療是有益的，可作為日常規(guī)范來整體實施。

3.3 多維度的評價方法保證了評估的全面性

ICU后綜合征（PICS）表現(xiàn)為認知、心理和生理多個維度的功能障礙，由于目前并無適合我國文化背景的PICS特異性評估工具，本次研究選用的是各自領(lǐng)域得到信效度驗證的評估工具來評估患者是否發(fā)生ICU后綜合征，多個評估量表的使用增加了調(diào)查的工作量，同時增加了患者的問卷負擔(dān)。

綜上所述，以護士為主導(dǎo)的延續(xù)性功能鍛煉能有效的減少機械通氣患者ICU后綜合征的發(fā)生，具有臨床推廣應(yīng)用價值。但本研究只針對我院綜合ICU患者，存在樣本量過少的問題；同時，為了更有效地評估和管理PICS，未來的研究有必要開發(fā)適合我國文化背景的PICS評估工具。