產褥期腸系膜靜脈血栓栓塞介入治療1例

劉恩成，姚遠方，宋 磊，關慶博

1 臨床資料

患者女，30 歲，于2020年1月10日因“順產后10 d，停止排氣排便4 d，腹痛2 d”入院。患者10 d 前順娩1 女嬰，產后出現腹瀉，4 d 前停止排便、排氣，2 d 前臍上區陣發性鈍痛，癥狀漸進性加重。CTV 提示腸系膜上靜脈血栓形成，入院后予以禁食水、低分子肝素抗凝、抑酸、補液及對癥鎮痛治療，治療期間腹痛短暫好轉后再發加重，查體提示全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，復查CT 提示左側腹部部分管壁增厚達17 mm，考慮腸缺血改變。因腸系膜靜脈血栓負荷仍較重，于2020年1月12日急診行 “經皮肝門靜脈穿刺門靜脈、腸系膜上下靜脈、脾靜脈造影+腸系膜上靜脈抽栓溶栓+球擴+置管溶栓術+腸系膜上動脈途徑腸系膜上靜脈間接造影+置管溶栓術”。

手術經過：右側胸腹部及腹股溝區常規消毒鋪單。穿刺右股動脈后置入6 F 動脈鞘。右側肋間22 G 穿刺針經皮肝臟穿刺，微導絲進入門靜脈主干，交換泥鰍導絲進入脾靜脈后進入7 F 長鞘，5 F 椎動脈導管造影可見脾靜脈、門靜脈主干及門靜脈肝內分支顯影良好。腸系膜上下靜脈主干未見顯影（圖1）。進入腸系膜上靜脈分支，造影可見腸系膜分支及主干未顯影，考慮血栓導致。反復進入6 F 導引導管負壓抽吸后可見大量血栓（陳舊及新鮮血栓均有），再次造影可見腸系膜上靜脈主干部分顯影，仍存在明顯充盈缺損征象。考慮血栓負荷仍較重，單純抽栓效果差，可經腸系膜上動脈間接腸系膜上靜脈造影，并給予阿替普酶間接溶栓。同時腸系膜上靜脈主干及分支給予AngioJet（Boston Scientific）抽栓溶栓治療。經右側股動脈途徑進入5 F 導管到腸系膜上動脈主干，給予罌粟堿30 mg 擴血管后造影未見腸系膜上靜脈顯影。經5 F 導管緩慢注入5 mg 阿替普酶后給予阿替普酶10 mg+0.9%NaCl 溶液48 mL 以每小時2 mL 泵入溶栓治療。經門靜脈途徑至腸系膜上靜脈及分支，AngioJet 溶栓導管先后進入腸系膜上靜脈主干及3 支分支內共注入阿替普酶5 mg 溶栓，等待30 min 后再分別抽栓治療。再次分別進入4 mm×60 mm 及10 mm×60 mm 球囊（MUSTANG，Boston Scientific）擴張腸系膜上靜脈分支及主干，造影可見仍存在血栓征象。經皮肝途徑在腸系膜上靜脈內留置溶栓導管給予阿替普酶泵入溶栓治療。分別縫合固定7 F 動脈鞘（經皮肝）、6 F鞘（右股動脈）及溶栓導管和5 F 導管。

術后繼續留置導管溶栓治療，患者腹痛較前減輕，腹膜炎體征仍存在，術后1 d 再次造影提示腸系膜上靜脈血栓負荷明顯減輕。但患者存在腹膜炎、感染性休克。院內會診統一診治意見：行外科腹腔探查。遂于全麻下行“腹腔鏡探查術+小腸部分切除術+腹腔沖洗引流術”。術后查右股、腘靜脈血栓形成，予那曲肝素抗凝治療。1月21日患者凝血指標突發惡化，APTT 61 s，PT 17 s，D-二聚體6.7 μg/mL，纖維蛋白原0.77 g/L，PTA 57%。同時血小板降至7.5 萬/L?？紤]合并DIC，給予維生素K 補充、輸注血漿、冷沉淀，并完善相關風濕免疫指標。1月22日凌晨患者再發腹部持續性脹痛，腸系膜上動靜脈CTA、CTV（重建）：腸系膜上動脈主干、門靜脈起始部及左支內、腸系膜上靜脈及下腔靜脈血栓形成（圖2），雙側肺動脈血栓形成。因患者再次出現血栓增加，病情反復，1月22日后停用那曲肝素，改為阿加曲班抗凝治療。1月23日組織全市會診后，懷疑有潛在抗磷脂綜合征（APS）可能，在應用阿加曲班抗凝治療基礎上，予甲潑尼龍80 mg 及人免疫球蛋白20 g。ATⅢ：64%，D-二聚體（7.00 μg/mL），纖維蛋白原含量：1.65 g/L，PT：21.6 S。經過積極的治療患者腹部癥狀逐漸好轉。復查下肢血管超聲仍提示存在下肢深靜脈血栓。2月4日復查腸系膜上動脈CTA 提示血栓負荷較前減輕，調整為利伐沙班抗凝治療。并行下腔靜脈濾器置入避免惡性肺栓塞事件發生，患者恢復良好后出院。2020年6月取出濾器，復查D-二聚體、ATⅢ、血栓彈力圖、抗磷脂抗體均未見異常。

2 討論

急性腸系膜缺血（AMI）是一種罕見的腹部血管急癥［1］，其病死率可與心肌梗死或腦卒中相近。腸系膜靜脈血栓形成（MVT）是AMI 中少見的形式，占AMI 的5%～15%［2］，主要累及腸系膜上靜脈（SMV）［3］。因腸系膜靜脈血栓形成的癥狀欠缺特征性，故早期診斷困難且預后較差［4］。

臨床上按病因劃分，可將急性腸系膜靜脈血栓形成（AMVT）分為原發性及繼發性。繼發性AMVT 病因較復雜，根據Virchow 提出靜脈血栓三大主因學說可總結為［5］：①血液高凝狀態；②腸系膜血管壁損傷；③腸系膜靜脈血流動力學改變。孕產婦是發生靜脈血栓疾病的高危人群，在懷孕期間，凝血因子Ⅶ、ⅧC 和纖維蛋白原增加［6］，而纖溶系統的活性降低。此外，隨著妊娠的進展，增大的子宮會壓縮下腔靜脈，由此導致的血流淤積增加增加了血栓形成的風險。對于AMVT 的處理多考慮：①抗凝，是治療的首要手段，一旦因靜脈充血和動脈血流受阻而發生腸梗死，依靠機體自身難以緩解，立即肝素化治療可提高存活率并降低復發風險［7］。②血管內溶栓，在急性腸系膜上靜脈血栓形成（ASMVT）早期再通方面顯示出良好的效果［8-9］。Yang 等［10］使用多學科循序漸進的方法治療急性MVT。36 例無腸缺血證據的患者在抗凝的基礎上進行導管定向溶栓治療，再通率為94%。③AngioJet 機械抽栓是聯合藥物與機械作用的血栓抽吸系統［11］，對腸系膜靜脈血栓的治療效果確切，安全性高［12］。④一旦出現較為嚴重的腹膜炎或腸壁壞死，需行緊急剖腹手術。

本例患者急診行腸系膜上靜脈導管負壓抽栓、溶栓、球擴、置管溶栓及AngioJet 機械抽栓治療后，次日腸系膜上靜脈造影血栓負荷明顯減輕，提示治療有效。但患者同時存在腹膜炎、感染性休克癥狀，遂全麻下行小腸部分切除術?；颊呓槿胄g后9 d 監測凝血指標突發惡化，腸系膜動、靜脈多發新發血栓形成。給予維生素K 補充、輸注血漿、冷沉淀后凝血指標改善仍不理想，考慮患者為孕產婦，高凝狀態，容易形成血栓。本次發病后經過積極的取栓、溶栓及手術治療后，給予及時而充分的抗凝治療情況下患者再次出現全身多發血管的血栓形成，故懷疑患者有潛在APS。APS 是一種全身性自身免疫性疾病，其特征是抗磷脂抗體存在下與血栓形成相關的臨床疾病或妊娠合并癥［13］。據報道，APS 與MVT 風險增加相關［14］。本例患者ATⅢ：64%，對于缺乏凝血酶Ⅲ等原因導致的肝素抵抗的患者，阿加曲班可作為肝素抗藥性的替代抗凝劑［15］。后經調整抗凝藥物為阿加曲班治療基礎上，再予甲潑尼龍80 mg 和人免疫球蛋白20 g 治療?；颊甙Y狀及體征逐漸好轉后出院。由于患者沒有遺傳性抗凝血酶Ⅲ缺乏的家族史，且抗磷脂抗體陰性，狼瘡凝集物陰性，認為她第一次住院期間MVT 的發生是特發性的，而不是繼發性的抗凝血酶Ⅲ缺乏。

通過本例患者的診治，認識到孕產婦是發生深靜脈血栓的高危因素，而腸系膜上靜脈血栓形成由于癥狀不典型、起病隱匿等因素，極易造成對該病的誤診或漏診，對于高危患者，更應該詳細詢問病史及仔細地體格檢查、及時完善影像學及血生化檢查。而對于反復出現全身多發血栓、凝血指標惡化、積極抗凝處理效果不理想的情況，則應考慮到是否為孕產婦合并易栓癥或APS，檢測抗磷脂抗體、ATⅢ等相關指標后作出綜合評判，治療上及時、嚴格、準確地把握介入手術及外科剖腹探查手術指征與時機，抗凝效果欠佳時及時調整抗凝藥物方案，并給予充分的內科支持治療，對于挽救此類患者有著重要的意義。