院內急性缺血性腦卒中急診閉塞開通救治延誤原因分析

李 強，周騰飛，賀迎坤，管 民，李釗碩，吳立恒，馮 光，王子亮，朱良付，李天曉

院內腦卒中指第一診斷為非急性缺血性腦卒中并在住院期間突發［1］，占急性缺血性腦卒中4%～17%［2］。近年急性缺血性腦卒中臨床研究提示，24 h內急診血管內介入救治可提高閉塞血管再通率，改善患者預后［3-9］。院內腦卒中與院外腦卒中相比本應更早發現并得到及時救治，臨床預后應更好，但文獻報道提示院內腦卒中患者臨床預后較差［10-12］。其原因之一為救治延誤，且這種現象在臨床上頗為多見［13-16］。既往文獻中對院內腦卒中延誤救治原因的報道并不多見。本研究回顧性分析單中心急診血管內介入救治的院內腦卒中患者臨床資料，探討導致急診閉塞開通延誤原因，為縮短院內腦卒中救治時間提供臨床依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年12月在河南省人民醫院住院期間發生急性大動脈閉塞性腦梗死并接受急診開通患者臨床資料，包括年齡、性別、既往疾病史、發病時所在科室（高危科室指心內科、神經內科、胸外科，非高?？剖抑父呶？剖乙酝馄渌剖遥?、術前和術后美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、發病前是否經歷全身麻醉、發病至腦卒中綠色通道值班醫師會診時間、會診至影像學檢查時間、影像學檢查至股動脈穿刺時間、發病至股動脈穿刺時間（onset-to-puncture time，OPT）、Alberta卒中項目早期CT 評分（ASPECTS）、ORG10172 急性腦卒中治療試驗研究（TOAST）分型、溶栓治療腦梗死（TICI）血流分級及90 d 改良Rankin 量表（mRS）評分等?；颊呷虢M標準：①年齡18～85 歲；②住院期間發??；③OPT 為24 h 內，術前MRA 證實為大血管閉塞且灌注加權成像（PWI）與臨床癥狀不匹配［17］；④NIHSS 評分≥6；⑤發病前mRS 評分≤2；⑥符合急診血管內治療標準并接受血管內治療。排除標準：①發病時間不明確；②缺少術前影像學評估；③無隨訪。根據患者OPT 分為延誤組（＞120 min）和非延誤組（≤120 min）［18］。

1.2 評價方法和隨訪

采用TICI 血流分級標準評價血管再通情況，其中0 級、1 級、2a 級為血管未通，2b、3 級為血管成功再通；NIHSS 評分評估神經功能，評分越高神經功能受損越嚴重；mRS 評分評估術后90 d 預后情況，≤2 分為預后良好，≥3 分為預后不良［19］。癥狀性腦出血指顱內血腫有明顯占位效應伴病情惡化（NIHSS 評分增加4 分以上）［20］。術后90 d 門診隨訪，部分患者無法來院則電話隨訪。

1.3 統計學處理

采用SPSS 21．0 版軟件實施統計學處理。計量資料符合正態分布以±s 表示，組間比較采用t 檢驗；不符合正態分布采用非參數檢驗。計數資料以例數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

共納入院內腦卒中患者34 例，中位年齡為68.0（56.0，73.5）歲，其中男24 例（70.6%）；中位OPT為233（110.7，300.0） min；延誤組22 例（64.7%），非延誤組12 例（35.3%）。兩組患者一般基線資料差異無統計學意義，但非延誤組發病至會診時間、影像檢查至股動脈穿刺時間均顯著短于延誤組，會診至影像檢查時間差異無統計學意義；非延誤組患者在高危科室發病比率高于延誤組，工作時間段發病比率差異無統計學意義；非延誤組出院時NIHSS 評分低于延誤組，90 d 良好預后（mRS 評分為0～2）高于延誤組，癥狀性顱內出血、大面積腦梗死、病死率差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組臨床基線資料比較

二元logistic 回歸分析顯示，發病至會診時間、影像檢查至股動脈穿刺時間延長是院內腦卒中救治延誤的獨立危險因素，高?？剖野l病是減少院內腦卒中救治延誤的獨立影響因素，見表2。

表2 二元logistic 回歸分析影響院內腦卒中急診血管內開通因素

3 討論

由于院內急性缺血性腦卒中患者基礎疾病較為復雜，或外科手術及其他侵入性操作，靜脈溶栓有禁忌，近年來急診開通閉塞血管可及時使腦組織得到再灌注并改善患者預后，因此重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）在院內腦卒中伴大血管閉塞患者時間窗內應用較少［21-22］。本研究中靜脈溶栓應用比率僅5.9%。急診血管內介入開通大血管閉塞術后90 d 良好預后比率（35.3%）顯著高于單純靜脈溶栓治療（20.0%）［23］。邱凱等［24］對比分析院內腦卒中與院外腦卒中急診大血管閉塞開通術臨床預后，結果顯示院內腦卒中90 d 良好預后比率為30.8%。本研究結果與之相似，且未增加顱內癥狀性出血和死亡風險，表明對院內腦卒中伴大血管閉塞行急診開通術安全有效。

急性缺血性腦卒中血管內治療具有高度時間依賴性，腦組織再灌注越早恢復，臨床預后越好［25］，院內腦卒中救治也同樣。既往研究提示，院內腦卒中患者發病至股動脈穿刺時間長于院外腦卒中，原因在于急性腦卒中識別和評估等延誤，導致大部分患者不能得到及時治療［11］。本研究中34 例院內腦卒中患者接受急診閉塞血管開通術，其中22 例有救治延誤，提示院內腦卒中救治延誤現象較常見；非延誤組患者90 d 良好預后比率高于延誤組，表明縮短發病至股動脈穿刺時間可有效改善患者預后。

本研究結果顯示非延誤組發病至會診時間、影像學檢查至股動脈穿刺時間均短于延誤組，差異有統計學意義，二元logistic 回歸分析提示發病至會診時間、影像學檢查至股動脈穿刺時間延長是院內腦卒中救治延誤的獨立危險因素。分析其可能原因：①患者臥床、麻醉藥物應用等掩蓋了腦卒中后肌力下降、意識狀態改變；②院內腦卒中患者分布在不同科室，醫護人員對其重視程度不夠，科室間會診制度、轉診流程不健全；③院內急性腦卒中救治流程及策略繁瑣；④院內腦卒中患者家屬對急性腦卒中認識不足、難以接受住院期間發生急性腦卒中、經濟條件限制、對醫師信任程度不夠等因素，導致家屬同意急診血管內開通救治時間延長。Chaie 等［26］研究證實了這一觀點。本研究中還發現非延誤組會診至影像學檢查時間短于延誤組，但組間差異并無統計學意義，原因可能在于本中心急性腦卒中醫師會診后立即啟動綠色通道，檢查流程相對統一。

本研究結果還顯示，高危科室內發生院內急性腦卒中時，急診血管內閉塞開通救治延誤比率較低。Cumbler 等［1］研究結果顯示心內科、胸外科和神經內科發生院內腦卒中比率較高，屬高?？剖遥t護人員具備腦卒中早期識別能力和相關救治經驗，對疑似患者能直接啟動綠色通道，有助于縮短救治時間；相反，非高危科室醫護人員缺乏早期識別院內腦卒中能力和啟動綠色通道經驗，增加了急診閉塞開通救治延誤。

有研究報道工作時間段發病的院內腦卒中患者，發病至股動脈穿刺時間短于非工作時間段，原因可能是工作時間段醫護人員充足，能及時發現院內腦卒中患者病情變化，及時進行救治；非工作時間內各科室間醫療團隊協調意識下降，會延誤急診血管內開通救治［27］。本研究中延誤組和非延誤組間工作時間段發病差異無統計學意義，二元回歸分析也顯示工作時間段發病不是急診閉塞開通救治延誤的獨立危險因素，這可能與本研究樣本量較少有關，需要進一步臨床研究加以證實。

總之，院內腦卒中急診閉塞開通救治延誤的原因較多，加強對非高危科室醫護人員及時識別急性腦卒中的培訓，對院內相關患者及家屬宣教急性腦卒中救治理念，完善腦卒中綠色通道流程等，縮短發病至會診時間和影像檢查至股動脈穿刺時間，是減少院內腦卒中患者急診閉塞開通救治延誤的關鍵。本研究存在一些不足，樣本量較小及可納入的影響因素較少，可能會導致結果偏倚，需要在今后臨床實踐中增加樣本量，開展多中心研究進一步證實。