社區衛生服務中心高血壓糖尿病慢性病管理模式對患者血壓或血糖水平控制的作用

廖朗聲，黃宏業

1.深圳市大鵬新區南澳人民醫院 預防保健科，廣東 深圳 518000；2.深圳市大鵬新區南澳人民醫院 流動社區健康服務中心，廣東 深圳 518000

0 引言

由于原發性高血壓合并糖尿病患者缺乏疾病預防意識和疾病認知，容易出現用藥不合理或用藥依從性降低的情況，不利于血壓、血糖的控制。因此，需要加強高血壓合并糖尿病患者管理干預。社區衛生服務中心慢性病常規管理主要注重患者的用藥管理情況，忽略日常生活對血壓、血糖控制效果的影響，當患者出現飲食、運動不合理等不良生活情況，會直接導致血壓、血糖提升，故常規管理在控制血壓、血糖水平方面收效甚微[1]。優質管理模式是針對高血壓合并糖尿病患者存在的管理問題，通過一系列干預，糾正患者不合理行為，提升其自護能力，可有助于預防病情的惡化[2-3]。為此，本研究分析社區衛生服務中心高血壓糖尿病慢性病管理模式對患者血壓或血糖水平控制的作用，本研究通過倫理委員會審核，且患者簽署知情同意書，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本社區衛生服務中心2018年8月-2021年1月接收的60例高血壓糖尿病患者作為研究對象，采用數字表法將其分為參照組與研究組，每組各30例。參照組男17例，女13例；年齡45～83歲，平均（62.82±5.87）歲；糖尿病病程1～15年，平均（6.96±2.85）年；高血壓病程1～14年，平均（7.23±2.63）年。研究組男19例，女11例；年齡47～86歲，平均（63.14±6.33）歲；糖尿病病程1～13年，平均（6.82±2.93）年；高血壓病程1～13年，平均（7.18±2.58）年。經統計學分析，兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：符合原發性高血壓合并糖尿病的臨床診斷標準；年齡＞18歲；交流能力正常；小學及以上文化水平。排除標準：合并意志障礙、情感障礙、認知障礙等精神系統疾病；合并凝血功能障礙、免疫功能障礙；合并急性創傷、惡性腫瘤。

1.2 方法

參照組給予常規管理：社區衛生服務中心發放《糖尿病及高血壓健康教育手冊》，由患者自行閱讀，并定時開展慢性疾病健康宣教活動，每個月1次；每年至少隨訪5次，了解患者用藥依從性、血壓控制效果、血糖控制效果、近期癥狀、飲食情況和運動情況等，指導患者科學飲食，合理運動，向患者說明堅持用藥的作用和必要性，持續管理干預1年。

研究組給予優質管理：由專科醫師、社區護師、護士建立社區衛生服務中心慢性病管理小組，通過查閱臨床指南和權威文獻，專科醫師制定糖尿病及高血壓患者的管理方案，護士負責執行，護師負責監督落實情況和評估管理效果，持續管理干預1年。

（1）健康教育管理：采用慢性疾病健康宣教認知問卷評估患者對糖尿病及高血壓的了解程度，根據評估結果在微信平臺上進行針對性健康教育。將血糖、血壓自我檢測方法錄制成視頻，發至患者的微信，讓患者觀看并學習；要求患者自行錄制視頻，檢驗其檢測行為的合理性與規范性，對不合理情況給予糾正。將高血壓合并糖尿病的發病原因、癥狀、危害、控制方法等相關內容制成PPT或視頻，上傳至社區衛生服務中心的微信公眾號，讓患者反復觀看。每周進行健康教育反饋調查，及時了解患者對疾病的認知水平，針對認知水平較低者，給予一對一健康教育，通過微信視頻通話或上門隨訪的方式向患者詳細說明疾病相關內容。

（2）生活管理：①飲食管理：針對血糖水平控制不佳者，需嚴格控制飲食攝糖量，禁止食用有糖分的水果，減少淀粉攝入量。針對血壓控制不佳者，應減少鈉鹽、油脂攝入，盡量采用植物油烹煮食物，戒煙戒酒。護士將糖尿病高血壓飲食菜譜發至患者及其家屬微信，指導患者及其家屬參照菜譜選擇每日食用的食物。邀請營養專家開展慢性病飲食交流會，讓患者意識到合理飲食的重要性。②運動管理：護士制定慢性病運動計劃表，確保患者每日運動鍛煉至少30min，同時采取微信運動小程序，采取打卡監督制度，每日檢查患者是否完成計劃表的規定運動任務。

（3）心理支持管理：由于患者需要長期用藥治療，生活和生理功能明顯改變，容易產生負性情緒，進而影響用藥積極性。因此，社區衛生服務中心應設立健康心理關愛室，護士定期組織社區所有糖尿病高血壓患者開展交流會，每周1次，患者與患者之間相互交流，同時也可以邀請心理學專家或臨床醫師同患者交流，解答患者的困惑，并給予關懷、關心。

1.3 觀察指標

采集患者管理前、管理4個月后、管理8個月后的靜脈血3mL，均處于清晨空腹狀態，采用全自動生化分析儀檢測患者的糖化血紅蛋白、空腹血糖水平，于患者餐后2h收集靜脈血，檢測餐后2h血糖水平。采用血壓檢測儀檢測患者管理前、管理4個月后、管理8個月后的收縮壓和舒張壓。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計數資料與計量資料分別以百分比（%）、均數±標準差（）表示，并分別行χ2、t檢驗。P＜0.05表示比較差異顯著。

2 結果

2.1 兩組患者管理前后血壓水平的比較

管理后，研究組收縮壓、舒張壓水平低于參照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組管理前后血壓水平的比較（，mmHg）

表1 兩組管理前后血壓水平的比較（，mmHg）

2.2 兩組患者管理前后血糖水平的比較

管理后，研究組空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白水平低于參照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組管理前后血糖水平的比較（）

表2 兩組管理前后血糖水平的比較（）

3 討論

原發性高血壓合并糖尿病患者治療需要配合長期的管理干預，規范用藥行為，約束生活行為，確保血壓、血糖水平控制效果，避免血壓、血糖水平波動而引發心腦血管疾病[4]。由于常規管理通常根據經驗開展，欠缺科學性和針對性，患者參與性不高，難以有效提高自護能力和血糖、血壓控制效果[5]。因此，需采用優質管理模式，以更好地保障高血壓、高血糖改善效果，防治心力衰竭、腦卒中等疾病。本研究結果顯示，管理后，研究組收縮壓、舒張壓水平低于參照組（P＜0.05）。這說明優質管理模式可有效促進患者血壓水平控制效果的提升。這是因為常規管理缺乏引導和監督，患者處于被動狀態，自我護理積極性不足，從而在血壓控制方面收效不佳[6]。優質管理模式通過組建管理小組，由醫生、護師、護師參與慢性病管理工作，強調整個管理的監督和引導[7-8]，增加醫患、護患互動，可全面了解患者用藥情況、近期癥狀和自護能力，能更針對性實施管理，加強患者的健康教育，提升患者的認知水平[9]，并增強患者血壓、血氧的自我監測，使患者逐漸養成自主管理的健康行為[10-12]，從而有助于促進血壓的控制。本研究結果顯示，管理后，研究組空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白水平低于參照組（P＜0.05）。這說明相比于常規管理，優質管理更有效地維護患者機體健康，增強血糖控制效果。這是因為優質管理從慢性病管理本質出發，使各項管理具有延展性、持續性[13-14]，通過采用微信軟件可以加強護患溝通，同時設立健康心理關愛室，定期開展疾病咨詢、心理關懷活動，便于社區長期監督和評估患者慢性病管理效果，以有效維護患者機體健康。

綜上所述，采用優質的社區衛生服務中心慢性病管理模式可有效促進原發性高血壓合并糖尿病患者血壓、血糖的控制，減少血壓、血糖不穩定情況，遠期管理干預效果理想。