精索靜脈結扎術對精索靜脈曲張患者精子總抗氧化能力的影響

張俊杰， 楊 陽， 羅 旋， 杜業芳

(湖北省荊門市第一人民醫院泌尿男科， 湖北 荊門 448000)

精索靜脈曲張是導致男性不育癥的原因之一，幾乎40%的不育男性都伴隨有精索靜脈曲張的情況[1]。雖然精索靜脈曲張的確切病理生理機制尚不清楚，但有研究表明陰囊高熱、腎臟代謝物逆流、睪丸間質細胞功能障礙、睪丸微循環受損、DNA損傷、細胞凋亡等因素都有可能導致其發生[2]。有研究提出了一種猜想，活性氧(ROS)產生的增加也可能是精索靜脈曲張的病因[3]。另一方面，精漿具有極其有效的抗氧化能力，可以保護精子免受氧化應激。精液總抗氧化能力(TAC)水平低在男性不育中起著關鍵作用[4]。先前的研究表明精索靜脈曲張患者的精液TAC水平較低,但是具體數值尚不清楚[5]。因此在本研究中，我們評估了精索靜脈結扎術對TAC水平的影響，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象:選擇2017年3月至2020年3月就診于荊門市第一人民醫院，22～32歲，精索靜脈曲張不育癥男性患者(n=40)和正常生育男性受試者(n=40)納入研究。本研究獲得了荊門市第一人民醫院倫理委員會的審查(No.a23/07/2019),整個過程嚴格遵循2018版赫爾辛基宣言。診斷標準：所有患者均經病史、體格檢查、精子計數、內分泌檢查診斷為原發性不育癥或者繼發性不育。將輕度少精癥(精子數量：500～2000萬，即使不使用任何避孕方法，至少1年內不能生育的人)患者也納入本研究。所有患者均經彩色多普勒陰囊超聲檢查(品牌：飛利浦;型號：EPIQ5)診斷精索靜脈曲張并分類[6](GⅠ級：表示精索內靜脈血液瘀滯，但無自發性靜脈反流；GⅡ：精索靜脈發生間歇性反流；GⅢ：精索靜脈發生持續性反流)。納入標準：①符合上述診斷標準；②年齡18～60歲；③具有手術指征；④入組前2周內未服用各種改善精液質量的藥物；⑤告知患者研究事項及手術風險,且所有患者均簽署知情同意書。排除標準:不育癥治療史(抗氧化藥物治療和激素治療)、慢性疾病、吸煙、激素異常、陰囊手術史。排除單獨無精癥或畸精癥、嚴重寡精癥和無精癥患者。

1.2治療方法:所有患者均在放大19倍手術顯微鏡下接受顯微鏡下精索靜脈結扎術。經彩色多普勒陰囊超聲檢查，所有患者術后均未復發精索靜脈曲張。平均隨訪時間為9.5(8～12)個月。

1.3實驗室檢測:①分別于術前(手術前3d)和術后(手術后1個月)采集患者精液，根據《世界衛生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊》第5版，在采集后1h內進行分析。液化的精液樣本在700g下離心10min，精漿在-80℃下冷凍，直到進行分析。用Cayman檢測試劑盒(上海妍琦生物科技有限公司)測定精漿TAC。測定的原理：樣品中的抗氧化劑能夠抑制正鐵肌紅蛋白對ABTS(2,2'-聯氮雙、3-乙基苯并噻唑啉-6-磺酸)二銨鹽的氧化作用。通過讀取在750nm或405nm處的吸光度進行評價。在所用反應條件下，樣品中抗氧化劑導致750nm或405nm處的吸光度被抑制，這兩處吸光度與其濃度存在比例關系。然后將氧化結果與trolox(水溶維生素E)進行比較，trolox是一種水溶性的生育醇類似物。結果以微摩爾,trolox當量報告。②精子質量：分別于手術前后對患者的精子質量進行檢測，包括精子數量、活動精子量標本采集與保存檢查前禁欲3～7d，手淫法取精于干燥無菌廣口杯內，37℃液化，液化后進行精液常規。精液常規包括精子數量，活動精子量。采用北京偉力WLJY-9000型彩色精子分析儀檢測。精癥：每2～6mL精液精子數量低于500萬；少精子癥：每2～6mL精液精子數量低于2000萬；弱精子癥的標準主要是指患者精液參數當中向前運動的a級精子和b級精子小于50%。③抽取患者手術前后早晨8∶00～11∶00的靜脈血2mL,立即分離血清,并保存于-209℃冰箱中。采用美國DPC公司(Diagnostic Products Co.,Los Angeles,CA,USA)生產的全自動免疫化學發光分析儀及其配套試劑,集中檢測每個標本的LH、FSH、睪酮水平。各試劑盒的最低檢測下限LH為0.1 IU/L,FSH為0.1IU/L,睪酮為0.001 nmoL/L。測定步驟按說明書的操作方法進行。

2 結 果

2.1患者與對照組的年齡及激素水平比較:精索靜脈曲張患者的年齡及LH、FSH、睪酮水平和對照組相似，詳情見表1。

表1 患者年齡及激素水平

2.2患者手術前后精子參數和TAC水平變化:精索靜脈結扎術后，患者的精子數量、活動精子、NF及精液TAC水平均高于手術之前，差異具有統計學意義(P<0.05)；患者術后上述指標與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05)。詳情況見表2。

表2 患者手術前后精子參數和TAC水平變化

表3 不同精索靜脈曲張等級的患者手術前后精子參數和TAC水平

2.3不同精索靜脈曲張等級的患者手術前后精子參數和 TAC 水平:GⅠ級精索靜脈曲張患者手術前后的精子數量、活動精子、NF及精液TAC水平差異均無統計學意義(P>0.05);GⅡ～Ⅲ級精索靜脈曲張患者手術前后的NF、TAC水平差異具有統計學意義(P<0.05),而精子數量、活動精子差異無統計學意義(P>0.05)詳情見表3。GⅡ～Ⅲ級精索靜脈曲張患者術后TAC水平與對照組相近(對照組2.78±0.20，G Ⅱ～Ⅲ手術后2.66±0.15,P=0.378)。

2.4不同精子數量的患者手術前后精液TAC水:當根據精液參數對患者進行分組時，少精癥(OAT)組的TAC水平有統計學差異(手術前2.46±0.34，手術后2.80±0.19，P=0.000)。詳情見表4。

表4 不同精子數量的患者手術前后精液TAC水平

2.5生育能力恢復情況:GI精索靜脈曲張組包括4例寡精癥、6例少弱精癥和6例少精癥患者。GⅡ～Ⅲ精索靜脈曲張組包括10例寡精癥、4例少弱精癥和10例少精癥患者。G-I精索靜脈曲張組中有2例少弱精癥患者恢復生育功能，GⅡ～Ⅲ組有8例(4例少弱精癥、2例寡精癥和2例少精癥患者)恢復生育功能。

3 討 論

精索靜脈曲張是男性不育癥的常見原因。但目前為止，精索靜脈曲張導致不育癥的根本致病機制尚不清楚[7]。有學者研究認為，其可能的機制包括睪丸高熱、睪丸缺氧、缺乏雄激素、毒性代謝產物回流至睪丸、細胞凋亡導致的DMA損傷。精漿中活性氧的產生，也可能是產生精索靜脈曲張的病理生理機制。根據早期的研究，精索靜脈曲張患者體內的活性氧水平較高引起活性氧的產生和清除之間存在不平衡，進而影響精子的細胞成分。目前已經有了足夠的證據來證明氧化應激與精子功能受損之間存在的聯系。其機制是：精子和精液中的白細胞產生的活性氧會損傷DNA，增加細胞凋亡和脂質過氧化，并使精子活力下降[8]。因為精漿具有抗氧化性質，所以精漿總抗氧化劑是保護精子免受活性氧侵害的最重要的防御機制。精漿中的抗氧化劑(如超氧化物歧化酶、過氧化氫酶和谷胱甘肽過氧化物酶/谷胱甘肽還原酶、抗壞血酸、尿酸、維生素E、丙酮酸、谷胱甘肽、白蛋白、維生素A、泛醇、牛磺酸和次牛磺酸)可以防止DNA斷裂，改善精液質量，阻止精子早熟，刺激精子活力，改善輔助生殖技術的臨床結果。眾所周知，精索靜脈曲張是影響精液抗氧化防御的因素之一。Abdelbaki等發現精索靜脈曲張患者的TAC水平較低[9]。另一項研究也報道了精索靜脈曲張患者的TAC水平較低[10]。在最近的一項研究中，Najaran等測量了60例精索靜脈曲張患者的TAC水平，發現與對照組相比，患者組的TAC水平較低[11]。

在發現了精索靜脈曲張對精液TAC的影響后，一些學者評估了精索靜脈結扎術對精液抗氧化劑活性的影響。然而，這些研究的結果相互之間并不一致。Abdelbaki等評估了68例不育患者，并首次確定精索靜脈切除術可以提高精液TAC的水平并降低活性氧的濃度[12]。其他相關研究表明[13]，在接受精索靜脈曲張切除術后，患者精液TAC水平會升高。與之相反的是，在包括了25例精索靜脈曲張患者者的Soheili等的研究中，發現精索靜脈曲張手術并沒有調節TAC值[14]。

在本研究中，我們評估了同組患者手術前后的精漿TAC水平，研究結果表明，術前精索靜脈曲張和亞臨床精索靜脈曲張患者的TAC要比對照組低。精索靜脈結扎術后，兩組精液TAC水平顯著升高。此外，所有的精液活性參數都有增加。在根據精液參數對TAC水平的分析中，發現少精癥組患者的TAC水平都有統計學意義上的增加。

當患者按照精索靜脈曲張等級分組時，我們發現GI精索靜脈曲張組患者術后TAC水平和/或精液參數幾乎沒有明顯提高，這與其他研究基本相同，提示G1精索靜脈曲張對精子影響小。亞臨床精索靜脈曲張在體檢中無法觸及，只能通過放射學方法進行識別，對其治療方法也存在爭議，因為之前研究的數據互相矛盾。有些文獻中的數據與我們的研究結果一致。Machen等發現[15]，與較輕程度精索靜脈曲張患者相比，較嚴重的精索靜脈曲張患者術后精液質量改善程度較好。在另一項研究中，通過超聲測量，較嚴重的精索靜脈曲張患者的精子密度有較大改善。在GⅡ～Ⅲ精索靜脈曲張組中，精索靜脈結扎術使精子形態和TAC水平顯著提高。該組也具備較高的恢復率。

綜上所述，精索靜脈結扎術可以改善精液中的TAC水平，對GⅡ～Ⅲ精索靜脈曲張患者的治療效果明顯。GⅡ～Ⅲ精索靜脈曲張和輕度少精癥患者的恢復率較高，且精液TAC水平顯著提高。