頸椎間盤切除聯合椎體次全切除植骨內固定治療對多節段脊髓型頸椎病患者臨床療效神經功能及疼痛的影響

席 澍， 陳 唏， 王祥鋒

(安徽省滁州市第一人民醫院骨一科， 安徽 滁州 239001)

頸椎病患者約15%為脊髓型頸椎病(Cervical Spondylotic Myelopathy，CSM)，CSM是頸椎病最嚴重的類型，患者存在脊髓慢性壓迫最終可導致嚴重的脊髓功能障礙，患者一旦確診應盡快選擇接受手術治療以解除脊髓壓迫，并重建脊髓結構的穩定性[1]。目前CSM手術包括前路手術、后路手術及前后聯合入路3種方式，但目前關于存在連續或不連續的兩個節段以上頸椎椎體病變的多節段CSM(Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy，MCSM)手術方式仍有爭議[2]。頸前路椎間盤切除植骨融合術、頸椎椎體次全切除植骨融合術均為治療CSM的前路術式，二者在單節段CSM中療效已得到臨床研究驗證，但在病變節段更多、癥狀重且復雜、手術治療難度更大的MCSM中，療效并不十分理想[3]。近年有研究[4]提出椎間盤切除與聯合椎體次全切除植骨內固定治療方案，聯合兩種術式的優勢，能夠達到徹底減壓、提升術后脊柱穩定性的目的，但目前報道較少，仍需臨床研究驗證。本研究分析椎間盤切除與聯合椎體次全切除植骨內固定治療MCSM的臨床療效，供臨床參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年12月至2019年12月于我院接受手術治療的MCSM患者103例。納入標準：出現四肢乏力、僵硬、步態不穩、肌力下降、感覺減退、肌肉萎縮等脊髓損害癥狀與體征；影像學檢查顯示存在≥3節段硬膜囊及頸脊髓受壓；既往無頸椎手術史；保守治療3個月無效，于我院擬行手術；可配合研究隨訪；對研究知情同意。排除標準：合并惡性腫瘤、晚期慢性疾病、嚴重心腦血管疾病等重疾；外傷導致頸椎后凸畸形、頸椎前凸消失；存在嚴重感染；有精神疾病史。研究患者根據手術方案分為對照組46例、觀察組57例。研究經醫院倫理委員會審批通過(YNNS-20200905)。兩組性別、年齡、病變節數的資料均衡可比(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：對照組(后路單開門椎管成形微型鈦板內固定術)：全麻，體位取仰臥位，頸后正中切口切開皮膚、皮下組織，分離兩側椎旁肌顯露兩側椎板，根據術前影像學檢查結果選擇癥狀較重的頸側為開門側，磨出V型骨槽，磨穿外板而保留內板，開門側完全切斷椎板內外側皮質，咬除上下端棘間韌帶，仔細分離手術節段上下端黃韌帶與硬膜囊間的粘連，去除黃韌帶組織，以神經剝離子向門軸側掀起椎板，開門間隙0.8～1.0cm，將硬膜表面韌帶、纖維束帶去除，修剪椎板骨性凸起，應用微型鈦板45度固定開門，常規沖洗切口、放置引流，逐層關閉切口。觀察組(頸椎間盤切除+椎體次全切除植骨內固定術)：全麻，體位取仰臥位，C型臂X線機定位手術節段，壓迫較輕的椎間隙行椎間盤切除，切開椎間盤纖維環，刮除融合節段椎間盤，以微型剝離子仔細尋找后縱韌帶外側緣突破點再咬除后韌帶，顯露硬囊膜，充分減壓，根據椎間隙高度選擇合適的微型鎖定鈦板固定減壓節段；壓迫較重部位行椎次體前切除術，切開椎間盤纖維環，刮除融合節段椎間盤，切除椎體大部至椎體后緣，咬除后縱韌帶，顯露硬膜囊，探查并對上、下椎體緣充分減壓，減壓碎骨，止血，選擇合適的鈦網植入骨槽。術后，患者絕對臥床休息，并進行抗炎、脫水等處理，佩戴頸托3個月保護頸椎，術后每3個月復診觀察固定情況和療效。

1.3觀察指標：①手術指標及住院時間：統計手術時間、術中出血量、住院時間；②臨床療效：根據患者術前及術后6個月頸椎病臨床評價量表[5](Clinical assessment scale for cervical spondylosis，CASCS)評分改善情況評價療效，該量表涉及3部分，即主觀癥狀、癥狀體征、工作與生活能力，滿分100分，CASCS改善率=(術后6個月CASCS評分-術前CASCS評分)/(97.55-術前CASCS評分)×100%；療效評價標準：CASCS改善率≧60%為顯效，CASCS改善率為25%～59%為有效，CASCS改善率<25%為無效；總有效率以顯效、有效例數計算；③脊髓神經功能、頸椎功能障礙指數、疼痛情況、頸椎曲度：術前及術后6個月，患者均通過日本骨科學會[6](Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分對脊髓神經功能狀況進行評價，分值與精髓神經功能水平成正比；通過頸椎功能障礙指數量表(Neckdisabilityindex，NDI)[7]對頸椎障礙情況進行評價，分值與頸椎障礙程度成正比；通過視覺模擬評分法[8](VAS)評價疼痛，VAS共0～10分，分值與疼痛劇烈程度成正比；根據患者術前及術后6個月的X線片測量頸椎活動度(頸椎過屈位與過伸位活動度之和)；④術后并發癥：統計術后并發癥情況。

1.4質量控制：量表評估均由不參與本研究的臨床醫生或臨床護士經統一、專業的培訓后進行，所有研究數據也均由不參與本研究的臨床護士進行輸入整理，并由獨立的第3方統計人員進行統計分析。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效比較：相較于對照組，觀察組患者手術時間更長，術中出血量、住院時間減少，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術指標及住院時間比較

2.2兩組患者療效比較：觀察組、對照組治療總有效率為71.93%、69.56%，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3兩組患者精髓神經功能、脊髓功能障礙指數、疼痛情況及頸椎生理曲度比較：術前，兩組JOA評分、NDI評分、VAS評分及頸椎活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，觀察組頸椎活動度手術前后差值大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組JOA、NDI、VAS評分手術前后差值組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組患者療效比較(n)

表4 兩組患者脊髓神經功能脊髓功能障礙指數疼痛情況及頸椎生理曲度比較

2.4兩組患者術后并發癥情況比較：觀察組、對照組術后并發癥發生率為5.26%、19.56%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5，圖1～2。

表5 兩組患者術后并發癥發生率比較

圖1 觀察組治療病例

患者男性，49歲。①為術前頸椎X線側位片，顯示為頸椎增生、退變嚴重，曲度變直。②為術前頸椎核磁共振圖像，顯示為多個階段頸椎間盤突出，硬膜囊受壓明顯。③為術后頸椎X線側位片，顯示為頸椎間盤切除聯合椎體次全切除術后，內固定在位，位置良好。

圖2 對照組治療病例

患者男性，75歲。①為術前頸椎X線側位片，顯示為頸椎退變嚴重，曲度變直。②為術前頸椎核磁共振圖像，顯示為多個階段頸椎間盤突出，硬膜囊受壓明顯。③為術后頸椎X線側位片，顯示頸椎后路單開門椎管成形術后，內固定在位，位置良好。

3 討 論

隨著人們社會文化和生活方式的轉變，CMS發病率逐年上升且呈年輕化趨勢，其臨床治療方案的選擇也成為研究熱點之一。診斷明確的CSM目前主張選擇手術治療，常用術式為頸前路椎間盤切除植骨融合術、頸椎椎體次全切除植骨融合術等術式在內的頸前路手術和頸椎后路單開門椎管成形術、頸后路椎板切除術等術式在內的頸后路手術，前后路手術各有優勢與不足，CMS手術入路、減壓融合方式的最佳選擇仍是臨床爭議的焦點。而MCSM存在兩節段以上的椎體病變，多節段頸椎間盤向后方突出，通常前方壓迫較重，且頸椎管相對狹窄，患者臨床癥狀跟更為嚴重，是目前頸椎外科學治療的難點和重點，其手術入路同樣存在爭議[9]。支持前路手術的觀點認為前路手術可直接去除頸椎前方致壓結構解除其對脊髓、血管的壓迫，在進行神經減壓的同時能夠恢復椎間高度，重建病變椎間穩定性，緩解軸性疼痛；支持后路手術的觀點認為，后路手術可直接解除后緣壓迫使脊髓漂浮減壓，手術造成脊髓或神經損傷風險相對較低，且術后植骨塌陷、不融合風險也較前路術式降低[10]；但前路術式對術者手術操作技術的要求高，且患者術后易發生內固定相關并發癥及相鄰節段退變，而后路術式改善頸椎曲度的效果并不理想，術中無法避免的剝離頸椎后側肌群操作極易導致術后軸性痛甚至是頸椎曲度丟失，仍需臨床研究對不同入路手術進行比較分析。

目前臨床實踐已證實椎間盤切除或椎體次全切植骨內固定治療單節段CSM療效確切，但對于常伴隨椎體后緣骨髓增生、頸椎不穩定、后韌帶骨化等病理改變的MCSM，行椎間盤切除植骨內固定術進行多個椎間隙減壓時視野較小，難以完全解除椎體后緣骨贅增生等壓迫，造成減壓不充分；而椎體次全切植骨內固定術減壓操作空間相對更大、視野清晰，對脊髓刺激較小，但肽網應力較大，機械穩定性較差，易導致肽網下沉、移位、螺釘松動等，并不利于提高植骨融合率，且長節段多個椎體次全切破壞了椎體前柱與中柱，并不利于頸椎曲度的恢復與維持。對此，臨床以在徹底減壓的前提下最大程度提高內固定穩定性為目標提出了椎間盤切除聯合椎體次全切植骨內固定治療的前路聯合手術，將兩種前路手術的優勢相結合，一定程度上減少了單種手術的不足。本研究結果顯示，兩組應用前路聯合手術治療的觀察組患者術程較行后路手術治療的對照組患者更長，但出血量、住院時間減少，兩組患者治療總有效率和JOA、NDI、VAS評分手術前后差值無明顯差異，觀察組患者頸椎活動度手術前后差值大于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，表明前路聯合術式與后路術式在MCSM治療中均能夠取得良好療效，但前路聯合手術更為復雜，手術時間更長，能夠在進行神經減壓的同時減少頸椎活動度的丟失和手術創傷，并且有利于減少術后并發癥。文天林[11]等比較了單獨頸前路術式、頸前聯合術式、后路術式3種手術方案治療MCSM的療效，也顯示前路聯合手術雖手術時間更長，但更有利于患者保持頸椎曲度、減少并發癥風險，與本研究結果相符。椎間盤切除聯合椎體次全切植骨內固定治療的優勢在于結合了前路兩種術式的優勢，根據病變節段嚴重程度選擇不同的方式進行分段減壓。

綜上所述，MCSM患者行頸椎間盤切除+椎體次全切除植骨內固定術的前路聯合術式治療療效良好，在改善患者神經功能和疼痛狀況、減少頸椎活動度丟失方面療效確切，還可減少術后并發癥。