當歸四逆湯加味聯合溫針齊刺治療肱骨外上髁炎療效及對疼痛介質和近期預后的影響*

金崢，趙瑾琳，朱磊，李韻清，張威

（中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫院中醫康復理療科，張家口 075000）

肱骨外上髁炎（LE）是以肱骨外上髁局部疼痛、旋前功能障礙為主要表現的肘部慢性損傷性疾病，俗稱網球肘[1]。本病好發于30～50歲中青年人群，以優勢側手臂受累多見，給患者的工作和生活產生嚴重影響。LE雖然無骨質結構的破壞，但會損害關節滑膜、骨膜、肌腱等結構，造成手肘部活動受限，握力逐漸降低甚至喪失，上肢功能受損[2]。本病目前的治療包括非甾體類消炎藥、類固醇藥物、物理治療、運動療法等西醫治療方法和推拿、針灸等中醫傳統治療方法[3]，但尚未形成統一的、最佳的治療方案，部分患者療效仍不理想。

中醫認為LE屬“痹癥”“肘痹”等范疇，發病與氣血虛衰、筋脈失養等內傷及風寒濕邪侵襲有關，屬本虛標實之證[4]。當歸四逆湯出自《傷寒論》，具有溫經散寒、養血通脈功效[5]，應用于風寒阻絡所致肘痹應有較好的療效。針灸是中醫常用外治手法之一，在LE的治療中也廣泛應用[6-7]，但各家穴位選擇和針刺手法各有千秋，臨床療效也不盡一致。本研究應用當歸四逆湯加味聯合溫針齊刺治療風寒阻絡型LE，并觀察對疼痛介質和近期預后的影響，以期提高本病的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選研究對象共91例LE患者，這些患者均于2020年1月—2021年8月在中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫院骨科門診、康復科門診接受治療。參照樣本量估算公式：n=2pq（Zα+Zβ）2/（p1-p2）2，p、q值分別為有效率均值和無效率均值，α=0.05，單側檢驗，Zα=1.64，β 值取 0.02，Zβ=0.84，參照既往的研究[8]，對照組的有效率為75%，治療組的有效率為95%，故p1=0.95，p2=0.75，計算每組病例為39例，按脫落率15%計算，每組至少納入45例。本研究共納入91例患者，按照隨機數字表法分為研究組（46例）和對照組（45例），本研究采用單盲，患者不知曉分組，研究組脫落4例，對照組脫落3例，兩組各42例完成試驗。研究組男24例，女18例，年齡28～65歲，平均（39.5±9.7）歲；病程34d至12個月，平均（5.3±2.1）個月；患肢為左側8例，右側34例；對照組男22例，女20例，年齡26～65歲，平均（38.8±9.6）歲；病程 38 d至 12個月，平均（4.7±1.9）個月；患肢為左側9例，右側33例。兩組基線資料均衡（P>0.05），具有可比性。

納入標準：1）符合《實用骨科學》[9]中LE的診斷標準。2）中醫辨證為風寒阻絡[10]。3）年齡25～65歲。4）發病時間1～12個月。5）單側肢體發病。6）自愿參加本研究，并簽署協議書。

排除標準：1）肘部創傷、骨折、關節炎等其他原因所致的疼痛。2）頸椎病所致上肢疼痛。3）既往有肘關節手術史。4）患肢有皮膚病，不能接受針灸治療。5）心肝腎等臟器嚴重疾病、腦血管疾病后遺癥、惡性腫瘤、血液病、精神類疾病。6）2周內曾接受LE相關治療。7）妊娠或哺乳期女性。8）拒絕接受針灸和/或中藥治療。

1.2 方法

1.2.1 對照組 溫針齊刺：患肢仰臥，患肢自然放松，康復師逐步按壓患肢，如局部肌肉發緊僵硬即為“患肌”，為本研究所選針刺部位，LE患肢的患肌通常為指伸肌、尺側腕伸肌、橈側腕長伸肌或橈側腕短伸肌，以患肌中心及上下各1 cm作為進針點。針具選擇0.30 mm×40 mm一次性針灸針，無菌酒精棉球消毒進針點周圍皮膚，患肌中心直刺10～15mm，另外兩個針向患肌中點方向45°斜刺15～20 mm，應用平補平瀉法，使針下產生酸脹感覺，得氣后留針30 min，留針期間將2 cm長的艾柱插入中間毫針的針柄，并點燃艾柱，艾柱下方用薄紙片覆蓋皮膚以防燙傷，共灸2壯。溫針齊刺每2 d治療1次，共治療10次。

1.2.2 研究組 溫針齊刺操作同對照組，并予以中藥當歸四逆湯加味口服，藥物組成：當歸15 g，黃芪15 g，桂枝 10 g，大棗 10 g，防風 10 g，威靈仙 10 g，烏梢蛇 10 g，芍藥 10 g，獨活 10 g，細辛 3 g，通草 6 g，甘草6 g；氣虛重加白術10 g，黨參10 g，血瘀重加紅花10 g，桃仁10 g，濕邪重加薏苡仁10 g。上述藥材由本院統一煎煮，每劑煎2次，共煎取藥液300 mL，混勻后分2袋真空包裝，每日服用1劑，早晚各1袋溫服，連續服用20 d。對于疼痛視覺模擬（VAS）評分7分以上的患者的處理預案：患者保持嚴格的制動和休息，根據患者的病情，口服尼美舒利、布洛芬、雙氯芬酸鈉等非甾體類藥物，以達到消炎止痛的效果，還可以涂抹、扶他林軟膏、紅花油或云南白藥等藥物。并且立即實施1次溫針齊刺。

1.3 觀察指標

1.3.1 VAS評分 在紙上畫1條直線，并將這條線10等分，并在分割線上標注數字，左側為0表示無痛，右側為10表示最劇烈的疼痛，用0～10之間不同的數字表示疼痛程度。

1.3.2 肘關節功能評價 應用Mayo肘關節功能評分（MEPS）[11]評價肘關節功能，MEPS評分共包括疼痛（45分）、運動功能（20分）、穩定性（10分）、日?；顒樱?5分）共4個維度，滿分100分，評分越高表示肘關節功能越好。

1.3.3 無痛握力（PFG） 應用數顯握力器測定患者PFG，患者站立，患側手逐漸用力對握力器進行握壓，直至肘部感覺疼痛時記錄數值，即為PFG，連續做3次，取均值納入數據分析[12]。

1.3.4 壓痛閾值（PPT） 患者取坐位，患肢置于操作臺，于肱骨外上髁壓痛最明顯處做標記，將數顯壓痛測試器垂直按壓標記點，患者感覺輕度疼痛時的壓強值即為PPT，連續做3次，取均值納入數據分析。

1.3.5 疼痛介質測定 治療前后采集兩組上午空腹靜脈血，以3 000 r/min轉速離心10 min，離心半徑7 cm。室溫下靜置60 min，收集血清用于疼痛介質含量測定，應用酶聯免疫法測定血清P物質（SP）、緩激肽、前列腺素 E2（PGE2）、β-內啡肽（β-ET）水平，試劑盒購自上海莼試生物技術有限公司。

1.4 近期預后評價 療程結束后6個月，應用Verhaar網球肘療效評價系統[13]評估兩組近期預后，治愈：肱骨外上髁無疼痛癥狀，握力正常，腕關節背伸、旋轉和手握拳不引起疼痛；顯效，肱骨外上髁偶有疼痛，可于用力活動后出現，握力基本正常，腕背伸不引起疼痛；有效，肱骨外上髁用力活動后感覺不適，握力較前下降，腕背伸可引起疼痛；無效，各項癥狀較前無緩解，握力明顯降低。

1.5 統計學方法 應用SPSS 23.0軟件分析統計數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數表示，組間比較采用卡方檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛VAS評分比較 治療前兩組前臂內旋、外旋時VAS評分組間比較差異無統計學意義（P>0.05），治療后兩組前臂內旋、外旋時VAS評分與治療前比較降低（P<0.01），且研究組均低于對照組（P<0.01），差異具有統計學意義。見表1。

表1 兩組治療前后疼痛VAS評分比較（±s）Tab.1 Comparison of pain VAS scores between the two groups before and after teatmen（t±s） 分

表1 兩組治療前后疼痛VAS評分比較（±s）Tab.1 Comparison of pain VAS scores between the two groups before and after teatmen（t±s） 分

注：與同組治療前比較，**P<0.01；與對照組治療后比較，##P<0.01。

組別 例數 時間節點 前臂內旋時VAS評分前臂外旋時VAS評分對照組 42 治療前 7.18±1.43 6.87±1.29治療后 3.66±0.92** 3.42±0.84**研究組 42 治療前 7.27±1.39 7.06±1.33治療后 2.35±0.45**## 2.09±0.67**##

2.2 兩組MEPS評分、PFG、PPT比較 治療前兩組MEPS評分、PFG、PPT差異均無統計學意義（P>0.05），治療后兩組MEPS評分、PFG、PPT較治療前均升高（P<0.01），研究組均高于對照組（P<0.01），差異具有統計學意義。見表2。

表2 兩組治療前后MEPS評分、PFG、PPT比較（±s）Tab.2 Comparison of MEPS score，PFG and PPT between the two groups before and after treatment（±s）

表2 兩組治療前后MEPS評分、PFG、PPT比較（±s）Tab.2 Comparison of MEPS score，PFG and PPT between the two groups before and after treatment（±s）

注：與同組治療前比較，**P<0.01；與對照組治療后比較，##P<0.01。

組別 例數 時間節點 MEPS（分） PFG（kg/cm2） PPT（kg）對照組 42 治療前 45.28±13.07 33.64±7.28 2.11±0.45治療后 2.39± 0.80** 42.68±8.44** 2.86±0.70**研究組 42 治療前 44.74±12.61 32.35±7.49 2.09±0.43治療后 1.46± 0.44**##53.59±9.37**##3.72±0.84**##

2.3 兩組疼痛介質含量比較 治療前兩組血清SP、緩激肽、PGE2、β-ET水平差異無統計學意義（P>0.05），與治療前比較，治療后兩組血清SP、緩激肽、PGE2水平降低（P<0.01），β-ET水平升高（P<0.01），差異具有統計學意義；治療后與對照組比較，研究組血清 SP、緩激肽、PGE2水平降低（P<0.01），β-ET水平升高（P<0.01），差異具有統計學意義。見表3。

表3 兩組治療前后血清SP、緩激肽、PGE2、β-ET比較（±s）Tab.3Comparison of serum SP，bradykinin，PGE2 and β-Et between the two groups before and after treatment（±s）

表3 兩組治療前后血清SP、緩激肽、PGE2、β-ET比較（±s）Tab.3Comparison of serum SP，bradykinin，PGE2 and β-Et between the two groups before and after treatment（±s）

注：與同組治療前比較，**P<0.01；與對照組治療后比較，##P<0.01。

組別 例數 時間節點 SP（mg/L） 緩激肽（ng/L） PGE2（pg/mL） β-ET（pg/mL）對照組 42 治療前 438.65±36.69 24.48±5.26 196.35±24.77 6.36±2.02治療后 287.33±28.78** 16.08±3.87** 97.68±12.36** 9.48±3.05**研究組 42 治療前 440.21±39.07 24.77±5.39 201.63±25.12 6.45±2.13治療后 197.59±22.62**## 10.24±2.45**## 74.54± 9.95**## 13.22±3.64**##

2.4 兩組近期預后比較 兩組均獲得半年的隨訪，研究組近期預后優于對照組（P<0.05），差異具有統計學意義。見表4。

表4 兩組近期預后比較Tab.4 Comparison of short-term prognosis between the two groups 例

2.5 不良反應 對照組1例患者出現上腹部不適，對癥治療后緩解，其余兩組患者均未出現惡心、嘔吐、頭暈、肘關節局部腫脹、疼痛加劇等不良反應。

3 討論

LE患者肘部疼痛、屈伸不利癥狀與中醫“肘痹”“痹癥”等內容相符，患者腕肘部操勞日久，損及筋脈骨節，筋脈拘急，肘部活動不利，同時氣血運行不暢，不通則痛；同時外感風寒濕邪，加重氣血淤滯，筋脈失養，不榮則痛[14]。肘痹發病與氣血不足、筋絡不通、外感風寒濕邪相關，治以益氣活血、驅風散寒除濕。當歸四逆湯為臨床常用的溫里中藥，主要用于血虛寒厥之證的治療。其中當歸可補血、活血；桂枝可散寒止痛，通經活絡；芍藥可養血斂陰；細辛可解表散寒，祛風止痛，并可增強桂枝溫經散寒功效；大棗、甘草可益氣健脾，配伍桂枝可溫中、緩急止痛；大棗和通草配伍可防細辛、桂枝的傷血作用。本研究在當歸四逆湯基礎上加防風、威靈仙、獨活以祛風除濕、通痹止痛；烏梢蛇可通經絡、祛風濕，解痙止痛；黃芪則健脾益氣、升陽固表。全方配伍祛風除濕、補氣活血兼顧，對風寒阻絡所致肘痹標本兼治。

研究發現，人體前臂肌群在日常活動中反復收縮，久之受到勞損，靜息狀態下也會引起持續性肌節短縮，進而形成“患肌”，“患肌”長期痙攣、緊張，壓迫走行于肌間隙的血管，導致其血流減慢，血液循環障礙，使局部能量消耗大幅增加，產生疼痛癥狀，指伸肌、尺側腕伸肌、橈側腕長伸肌或橈側腕短伸肌等“患肌”緊張度增加產生的肘部感覺功能異常是LE產生的重要機制[15]。觸診時可觸及“患肌”的攣縮結節，解除“患肌”痙攣、緊張狀態是治療LE的重要環節。齊刺針法最早在《黃帝內經》中記載，該針法用3針聯合刺激所選腧穴，以增強針刺范圍和刺激量，而更有效調節人體氣血陰陽而治療疾病[16]?！鹅`樞·官針》中記載：“齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者”，說明齊刺法治療疾病的3個要素：寒邪入侵、部位較深、范圍較小。LE為寒邪外侵所致局部肌肉痙攣而引發的疾病，病灶較小，病變部位較深，為齊刺法的適應癥。齊刺針法3針齊下，針尖直達病灶，可增加針感，加快氣血運行。本研究對“患肌”進行3針齊刺，相輔相成，加強針感，不僅可增強氣血運行，還可使療效多方向傳遞，促進上肢功能的恢復。同時，3針齊刺還可增加針刺的刺激量和左右范圍，從而更有效松解患肌痙攣，改善疼痛癥狀，并有利于全面調動人體的防御機制來抵抗疾病。另外，LE患者多受風寒濕邪侵襲，本研究納入研究對象均為風寒阻絡證，故對中間毫針進行溫針灸治療，體現中醫學“寒者熱之”“溫化寒濕”的治療思路，針刺舒經活絡，艾灸溫補經氣，兩者結合舒筋活血，通絡止痛，增強局部的治療效果。

本研究發現治療后研究組疼痛VAS評分、MEPS評分、PFG、PPT均優于對照組，近期療效也優于對照組，表明對于LE的治療單純應用溫針齊刺難以達到理想的治療效果，而在溫針齊刺基礎上進行中醫辨證施治，配合當歸四逆湯加味的祛風除濕、補氣活血作用，更有效緩解疼痛、改善肢體功能，提高臨床療效。研究表明，多數以疼痛為主要表現的患者機體內存在著疼痛介質水平的異常改變[17]，本研究發現治療后研究組血清SP、緩激肽、PGE2水平低于對照組，β-ET水平高于對照組，表明當歸四逆湯加味聯合溫針齊刺可有效調節疼痛介質釋放，這也可能是聯合治療方案緩解疼痛癥狀，改善肢體功能的重要機制。

綜上所述，當歸四逆湯加味聯合溫針齊刺可有效調節疼痛介質釋放，緩解疼痛，提高肘關節功能水平，改善近期預后，治療風寒阻絡型LE效果顯著。但本研究納入病例數較少，隨訪時間較短，且客觀評價指標相對較少，聯合治療的具體起效機制和作用靶點也有待于深入探討。