左西孟旦對Ⅰ型心腎綜合征患者心、腎功能的影響研究

李玉會 魯永花

264200山東省威海市立醫(yī)院心內(nèi)科，山東威海

2008 年歐洲學者將心腎綜合征(CRS)分為5 個亞型，CRSⅠ指急性失代償性心力衰竭導致的急性腎損傷(AKI)，其起病急，發(fā)展迅速，嚴重威脅患者生命安全。臨床要早期識別、及時干預。血漿氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)為早期心功能損害的標志物，與反映腎功能損害的胱抑素C(Cys C)聯(lián)合檢測，可評價CRSⅠ患者的心腎功能[1]。左西孟旦是一種鈣離子增敏劑，有增加心肌收縮力、擴張血管、保護心肌、抑制心室重塑、增加重要臟器血流灌注、改善腎功能等作用。本研究旨在分析左西孟旦對CRSⅠ患者心腎功能的影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2019 年1 月-2021 年7 月山東省威海市立醫(yī)院收治的78例CRSⅠ患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各39例。觀察組男22例，女17例；年齡36～80 歲，平均(68.7±7.8)歲；根據(jù)紐約心功能分級(NYHA)Ⅲ級17例，Ⅳ級19例，Ⅴ級3例；基礎疾病：冠心病18例，心肌病7例，高血壓22例，糖尿病14例。對照組男20例，女19例；年齡35～79歲，平均(67.2±8.1)歲；NYHA 分級：Ⅲ級16例，Ⅳ級21例，Ⅴ級2例；基礎疾病：冠心病17例，心肌病7例，高血壓23例，糖尿病12例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。患者及其家屬均同意加入本研究，簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：①符合急性心力衰竭診斷標準[2]；②有明確的早期腎功能不全，血肌酐≥80 μmol/L，Cys C≥1.03 mg/dL；③左心室射血分數(shù)(LVEF)＜45%；④NYHA 心功能分級Ⅲ～Ⅴ級，給予常規(guī)利尿、強心、減慢心率、抑制左室重構(gòu)等治療，病情控制不佳。

排除標準：①低血壓患者；②惡性心律失常患者；③3 個月內(nèi)有急性血栓事件者；④嚴重主動脈瓣、二尖瓣狹窄者；⑤肥厚型梗阻性心肌病者；⑥嚴重肝功能不全者；⑦電解質(zhì)紊亂者；⑧嚴重腎功能不全需要替代治療，3個月內(nèi)使用過腎毒性藥物者。

方法：觀察組給予左西孟旦注射液(生產(chǎn)廠家：齊魯制藥廠；批準文號：國藥準字H20100023)治療，以5%葡萄糖(生產(chǎn)廠家：山東威高藥業(yè)有限公司；批準文號：國藥準字H20043699)稀釋，起始以12～24 μg/(kg·min)負荷劑量靜脈注射10 min，根據(jù)血壓和心率調(diào)整為0.05～0.50 μg/(kg·min)，靜脈泵入24 h。對照組給予多巴胺(生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司；批準文號：國藥準字H31021174)治療，以2～5 μg/(kg·min)緩慢靜脈泵入24 h，停藥后繼續(xù)給予心力衰竭常規(guī)治療。

觀察指標：比較兩組患者用藥前及用藥后1 d、3 d、7 d 的LVEF、NT-proBNP、Cys C 及血清肌酐(Scr)水平變化。LVEF采用大為醫(yī)療(江蘇)有限公司生產(chǎn)的便捷式彩超機檢查；NT-proBNP 采用電化學發(fā)光法檢測，Cys C 水平采用羅氏CScrobas8000 膠乳增強免疫比濁法，Scr水平采用全自動生化分析儀檢測。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)應用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以()表示，采用t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

兩組治療前后心腎功能指標比較：治療前，兩組患者LVEF、NT-proBNP、Cys C 和Scr 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后1 d、3 d、7 d，觀察組LVEF水平均高于對照組，NT-proBNP、Cys C 和Scr水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后心腎功能指標比較()

表1 兩組治療前后心腎功能指標比較()

討論

心腎綜合征指心臟或腎臟其中一個器官功能性改變，導致另一個器官出現(xiàn)急慢性功能損害的臨床綜合征。心臟或腎臟疾病功能損害通過一系列機制相互影響，病例特點是兩病共存，預后顯著惡化的病理、生理特點，早期診斷AKI是治療CRSⅠ的關(guān)鍵。研究證明，Cys C 主要是反映腎小球濾過率、評價腎臟功能早期損害的指標，對心力衰竭患者的死亡風險有預測價值[3]。Scr在早期或輕度腎小球受損患者中仍維持正常水平，作為早期評價腎功能指標的特異性和敏感性較差。Cys C 在近曲小管全部被重吸收并迅速代謝分解，存在于各種組織有核細胞內(nèi)，其血清濃度不受性別、年齡、飲食、肌肉量、炎癥、感染、腫瘤及肝功能的影響，比Scr 更敏感，是反映腎功能損傷的理想內(nèi)源性標志物。

本研究結(jié)果顯示，觀察組應用左西孟旦治療，患者心功能改善效果優(yōu)于對照組，在增強心臟收縮力的同時增加腎臟灌注，從而增加腦鈉肽的排泄[4]。左西孟旦的半衰期約為80 h，其輸注開始后1～3 d時血流動力學效應達到峰值，持續(xù)至少1周。小劑量多巴胺主要通過擴張腎動脈和利尿改善心力衰竭，因此對照組第1 天尿量多于觀察組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。以基線Cys C 的變化為主要終點進行評估，對照組應用小劑量多巴胺，無明顯對腎臟的保護作用。在CRSⅠ患者急性心肌損傷和心肌功能不全時，心室容量負荷或壓力負荷增加會合成并釋放NTproBNP，血中NT-proBNP 濃度上升，心功能急性惡化導致急性腎臟損害[5-6]。左西孟旦可降低血中NTproBNP 濃度，在不增加心肌細胞耗氧的情況下增強心肌收縮力，同時擴張冠狀動脈，減輕心臟負荷，使室壁壓力減小，心室肌細胞釋放BNP 減少[7]。通過開放三磷酸腺苷依賴的電阻鉀通道，降低外周循環(huán)阻力，減少體循環(huán)淤血，增加腎臟灌注，增加BNP 的排泄，降低Cys C 水平，從而達到緩解腎臟壓力的目的，本研究結(jié)果與張寶等[8]的研究基本相符。

綜上所述，CRSⅠ起病急，病情發(fā)展迅速，嚴重時會對患者生命安全造成威脅。應用Cys C 早期診斷AKI，是治療CRSⅠ的關(guān)鍵。左西孟旦在改善心功能的同時，可明顯改善腎功能，防止病情惡化，最大限度地減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，且安全性好，值得推廣。