全憑靜脈麻醉和吸入麻醉在老年急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

官中華 陶軍(通信作者)

213002江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院)，江蘇常州

急性膽囊炎是臨床常見的消化科疾病，其病因主要為膽囊管堵塞、細(xì)菌侵襲，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性絞痛、腹肌強(qiáng)直與觸痛等癥狀[1]。目前臨床治療急性膽囊炎的主要方式為手術(shù)，即使腹腔鏡膽囊切除術(shù)的創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間較短，但老年患者因身體素質(zhì)差，仍會(huì)存在較大的手術(shù)不耐受性，容易在手術(shù)后產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙，導(dǎo)致患者社會(huì)整合能力改變、記憶缺損、認(rèn)知功能異常，還會(huì)增加發(fā)生阿爾茲海默病的概率，降低其生活質(zhì)量[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，不同的麻醉方式與麻醉藥物，對(duì)老年急性膽囊炎患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療后的蘇醒質(zhì)量、認(rèn)知功能恢復(fù)狀況存在不同的影響[3]。丙泊酚是目前臨床上經(jīng)常使用的麻醉藥物，其起效速度較快，時(shí)效短，患者術(shù)后能夠快速蘇醒，但是鎮(zhèn)痛作用較弱。瑞芬太尼的毒性作用較低，不會(huì)對(duì)人體循環(huán)造成很大影響，時(shí)效短，容易控制，手術(shù)后患者自主呼吸恢復(fù)速度較快[4]。本研究旨在分析丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉與常規(guī)藥物吸入麻醉在老年急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2020 年9 月-2021 年9 月江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院收治的76例老年急性膽囊炎患者作為研究對(duì)象，根據(jù)麻醉方式的不同分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各38例。對(duì)照組男20例，女18例；年齡60～82 歲，平均(72.32±1.26)歲；體重43～78 kg，平均(60.88±3.66)kg。試驗(yàn)組男21例，女17例；年齡61～81 歲，平 均(72.44±1.31) 歲；體 重42.5～77 kg，平 均(60.55±3.85)kg。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性膽囊炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)指征，并確認(rèn)接受手術(shù)治療；③患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往長(zhǎng)時(shí)間服用抗抑郁藥物、鎮(zhèn)靜劑者；②認(rèn)知功能障礙者；③患有精神疾病者。

方法：兩組患者在進(jìn)行手術(shù)治療前不接受任何藥物治療，進(jìn)入手術(shù)室后開放外周靜脈，靜脈滴注乳酸鈉林格注射液，設(shè)置速度為0.2 mL/(kg·min)。對(duì)患者的心率(HR)、脈搏、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、心電圖等進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。所有患者予以面罩吸氧治療，吸氧治療3 min 后，靜脈滴注丙泊酚(1～2 mg/kg)、咪達(dá)唑侖(0.04 mg/kg)、順阿曲庫(kù)銨(0.1 mg/kg)，在患者睫毛反應(yīng)消失及肌肉松弛時(shí)，行氣管插管，連接呼吸機(jī)，調(diào)整呼吸參數(shù)，監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。對(duì)照組實(shí)施吸入麻醉，主要給予患者持續(xù)性吸入七氟烷維持麻醉。試驗(yàn)組則持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)和丙泊酚3～6 mg/(kg·h)維持麻醉。兩組患者在手術(shù)結(jié)束前5 min 停止使用麻醉藥物，在患者清醒與恢復(fù)自主呼吸后，拔除氣管導(dǎo)管。

觀察指標(biāo)：①比較兩組蘇醒質(zhì)量(拔管時(shí)間、術(shù)后睜眼時(shí)間)，不同時(shí)間段(術(shù)后15 min、30 min、60 min)的HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)情況。②手術(shù)前后采取認(rèn)知功能(MMSE)評(píng)分評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能，滿分30分，≤18分為重度認(rèn)知障礙，19～23分為中度認(rèn)知障礙，24～27分為輕度認(rèn)知障礙，≥28分為認(rèn)知功能正常。③統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥(包括惡心、嘔吐、蘇醒期躁動(dòng))發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析；計(jì)量資料以()表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者蘇醒質(zhì)量、不同時(shí)間段HR與MAP 水平比較：試驗(yàn)組拔管時(shí)間、術(shù)后睜眼時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后15 min、30 min、60 min 的HR 和MAP 水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組蘇醒質(zhì)量、不同時(shí)間段HR與MAP水平比較()

表1 兩組蘇醒質(zhì)量、不同時(shí)間段HR與MAP水平比較()

兩組不同時(shí)間段的MMSE評(píng)分比較：術(shù)前，兩組MMSE 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后1 h、3 h、24 h 的MMSE 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間段的MMSE評(píng)分比較(，分)

表2 兩組不同時(shí)間段的MMSE評(píng)分比較(，分)

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：對(duì)照組術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)惡心2例，嘔吐3例，蘇醒期躁動(dòng)5例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.32%(10/38)；試驗(yàn)組出現(xiàn)惡心1例，嘔吐1例，蘇醒期躁動(dòng)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%(3/38)。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.547 0，P=0.033 0，P＜0.05)。

討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)人體的創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥少，適用于老年患者。但是老年人肝、腎功能減退，對(duì)麻醉藥物的敏感度顯著上升，導(dǎo)致術(shù)后蘇醒質(zhì)量差，嚴(yán)重者還會(huì)產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙。因此，在為老年急性膽囊炎患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，選擇正確的麻醉方式與麻醉藥物極為重要。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)的特殊性主要是建立二氧化碳?xì)飧梗瑫?huì)對(duì)患者的呼吸循環(huán)功能與神經(jīng)內(nèi)分泌代謝產(chǎn)生一定影響，而手術(shù)過(guò)程中實(shí)施有效的麻醉，不但要保證患者在手術(shù)過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，還要保證患者在術(shù)后快速蘇醒[5-6]。

吸入麻醉主要選擇揮發(fā)性的氣體或液體藥物，通過(guò)氣道進(jìn)入人體，達(dá)到麻醉的目的。七氟烷會(huì)對(duì)神經(jīng)元產(chǎn)生毒性作用，誘導(dǎo)釋放炎性因子，促使神經(jīng)元細(xì)胞凋亡速度加快，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，使患者術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，且患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。全憑靜脈麻醉是指進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)后，靜脈滴注多種不同的麻醉藥物進(jìn)行聯(lián)合麻醉，通過(guò)連續(xù)性或者間斷性靜脈泵注法維持麻醉[7]。目前臨床常用的全憑靜脈麻醉藥物包括丙泊酚與瑞芬太尼，其中瑞芬太尼屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥物，能快速水解非特異性酯酶發(fā)揮藥效，無(wú)蓄積作用，具有作用時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。丙泊酚屬于新型速效靜脈麻醉藥物，易調(diào)控，能降低動(dòng)脈壓與肺血管阻力，對(duì)身體循環(huán)影響小，術(shù)后能快速蘇醒，不存在興奮現(xiàn)象，并發(fā)癥少。瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚，可以減少丙泊酚用藥劑量，發(fā)揮更好的麻醉效果。有研究顯示，丙泊酚可以刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮，達(dá)到擴(kuò)張外周血管的目的，有效降低外周血管阻力，同時(shí)具備較好的心肌保護(hù)作用，丙泊酚應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，可以更好地穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低二氧化碳?xì)飧沟挠绊慬4]。有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，丙泊酚能使實(shí)驗(yàn)鼠的氣管纖毛擺動(dòng)頻率加快，這表示應(yīng)用丙泊酚實(shí)施靜脈麻醉，能對(duì)黏膜功能產(chǎn)生一定的保護(hù)作用[8]。但是丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用相對(duì)較低，進(jìn)行麻醉時(shí)需使用足量的瑞芬太尼，兩種藥物聯(lián)合使用，才能達(dá)到更好的效果。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組拔管時(shí)間、術(shù)后睜眼時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后15 min、30 min、60 min的HR 和MAP 水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見，采用全憑靜脈麻醉能夠顯著縮短行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年急性膽囊炎患者的蘇醒時(shí)間，且認(rèn)知功能恢復(fù)快；因?yàn)檫@種麻醉方式能更好地維持患者肢體循環(huán)穩(wěn)定，保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。可見，全憑靜脈麻醉對(duì)患者的影響小，術(shù)后惡心、嘔吐以及蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率更低，分析原因可能是丙泊酚具備一定抗嘔吐作用，全憑靜脈麻醉下丙泊酚使用劑量減少，藥物消除速度較快，從而降低不良反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，在老年急性膽囊炎患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中實(shí)施全憑靜脈麻醉，可使患者的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)快，蘇醒時(shí)間短，并發(fā)癥少，安全性高，值得推廣。