乳腺癌鎖骨上區放療不同設野甲狀腺劑量學比較及對甲狀腺功能的影響

曾向偉，張天慶，邱義城，高東升，許家彬，巫向頒，王 娟，陳素君

（海豐縣彭湃紀念醫院腫瘤科，廣東 汕尾 516400）

近日，世界衛生組織國際癌癥研究機構（IARC）發布了2020 年全球最新癌癥負擔數據，全球乳腺癌新發病例高達226 萬例，超過了肺癌的220 萬例，乳腺癌已取代肺癌成為全球第一大癌癥，在女性惡性腫瘤的發病中遠超其他癌癥類型[1]。目前乳腺癌的治療方式包括手術、化療、放療、靶向治療、內分泌治療和免疫治療等。盡管治療方法不斷完善，但仍有一部分患者會出現腫瘤復發、轉移的狀況，其中鎖骨上區淋巴結轉移是乳腺癌術后復發的常見部位，復發率高達40%[2-3]。因此，對于局部晚期乳腺癌患者，一般推薦在全乳房或胸壁放療的基礎上聯合鎖骨上區淋巴結放療。然而乳腺癌患者接受鎖骨上區淋巴結照射與甲狀腺功能減退的發生率較高有關，可導致全身多系統功能紊亂，嚴重時甚至會導致患者死亡。因此，在提高乳腺癌患者生存率的基礎上降低因放射損傷引起的甲狀腺功能障礙，是乳腺癌放射治療的臨床關注熱點[4]。本研究采用三維適形放療技術對乳腺癌患者行術后放療，對比放療不同設野方式的甲狀腺劑量學及對甲狀腺功能的影響，目的是使甲狀腺受照射劑量和體積達到最優化，從而為臨床提供放療技術和設野方式的依據，減少腫瘤復發和轉移率的同時，降低放療后甲狀腺功能減退癥的發生率以及患者的經濟負擔，并提高乳腺癌患者的生活質量。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2021 年2 月至4 月我院經病理組織學檢查確診的、行改良根治術或保乳術后有鎖骨上區淋巴結放療指征且甲狀腺功能正常的60 例乳腺癌患者作為研究對象。本研究為前瞻性研究，研究方法為雙臂雙盲法。納入標準：1）經病理組織學檢查確診為乳腺癌者；2）行乳腺癌改良根治術或保乳根治術后具有鎖骨上區淋巴結放療指征者；3）放療前甲狀腺功能正常者；4）本地居民，能夠配合長期隨訪者。排除標準：1）既往有甲狀腺手術史者；2）放療前甲狀腺功能異常者；3）既往有甲狀腺功能亢進史，或甲狀腺功能減退正在服藥治療者；4）既往有頸部放療史者。剔除標準：1）自動退出者；2）觀察期間行甲狀腺手術者[5-6]。采用隨機數表法將符合相關標準的研究對象分為對照組和試驗組，每組各30 例。所有入組患者在放療前均行常規檢查，包括血生化檢查、甲功五項檢查，并進行全科討論，進行放療計劃的設計，確定放療技術。兩組患者的年齡、性別、血生化檢查結果、腫瘤TNM 分期（均為M0期）、甲狀腺體積、腫瘤位置比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。本次研究經醫院倫理委員會審批，且研究對象均簽署了知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對照組行三維適形放療，設計患側鎖骨上區單前斜野照射；試驗組行三維適形放療，設計患側鎖骨上區多野照射。參照“乳腺癌放療靶區及劑量設計指引專家共識”進行鎖骨上區、正常器官及甲狀腺勾畫，計劃靶區（PTV）上下界為臨床靶區（CTV）上下各外放1cm、左右各外放6mm。鎖骨上區放療劑量：50Gy/25F，5F/ 周，甲狀腺劑量限制參數V40＜45%。單前斜野照射：機架角向健側偏15°；多野照射：3D-CRT 計劃系統設計的不同機架角多野。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者的計劃靶區（PTV）劑量、甲狀腺受量、放療后1 年的無病生存率、總生存率及兩種設野方式對甲狀腺功能的影響。PTV 劑量包括95% 靶區接受劑量（D95）、最大劑量（Dmax）、平均劑量（Dmean）、劑量均勻性指數（HI）及適形度指數（CI），其中HI=D5%/D95%；CI=（參考等劑量線所包繞的PTV 體積/PTV 實際體積）×（參考等劑量線所包繞的PTV 體積/參考等劑量線所覆蓋的總體積）。HI 越接近1 表明靶區劑量越均勻；CI 范圍為0 ～1，越接近l 則表明靶區適形度越佳。甲狀腺受量包括V20、V30、V40、V50體積受量以及Dmax、Dmean、最小劑量（Dmin）。放療后1 年的無病生存率、總生存率以隨訪結果為準[7]。甲狀腺功能指標包括三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）。

1.4 統計學方法

本次研究數據處理及分析采用SPSS 22.0 軟件，符合正態分布的計量資料用±s表示，兩組正態計量數據組間比較用t檢驗；計數資料用[ 例（%）] 表示，組間率的比較用χ2 檢驗，等級資料比較行秩和檢驗；以P＜0.05 為兩組比較具有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者PTV 劑量的比較

試驗組的Dmean、CI、Dmax、HI 均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組的D95%比較無明顯差異（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者PTV 劑量的比較（± s）

表2 兩組患者PTV 劑量的比較（± s）

組別 D95%（cGy） Dmean（cGy） Dmax（cGy） HI CI試驗組（n=30） 5047.4±17.9 5249.5±69.5 5716.2±69.4 1.15±0.05 0.77±0.06對照組（n=30） 5041.1±14.2 4455.8±65.2 5359.3±57.7 1.01±0.03 0.61±0.03 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者甲狀腺受量的比較

對照組的甲狀腺劑量體積V20、V30、V40均高于試驗組，Dmax、Dmin、Dmean也高于試驗組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者甲狀腺受量的比較（± s）

表3 兩組患者甲狀腺受量的比較（± s）

組別 體積（%） 劑量（Gy）V20 V30 V40 V50 Dmax Dmin Dmean試驗組（n=30） 38.21±8.56 31.57±9.21 29.40±4.72 12.37±4.53 0.46±0.03 0.02±0.01 0.18±0.02對照組（n=30） 64.48±9.72 65.36±10.24 47.15±5.35 12.69±4.41 0.54±0.05 0.17±0.03 0.35±0.06 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者放療前、放療后3 個月、6 個月及12 個月甲狀腺功能指標的比較

放療前及放療后3 個月，兩組T3、T4、FT3、FT4、TSH 的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。放療后6 個月及12 個月，試驗組T3、T4、FT3、FT4、TSH 的水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者放療前、放療后3 個月、6 個月及12 個月甲狀腺功能指標的比較（± s）

表4 兩組患者放療前、放療后3 個月、6 個月及12 個月甲狀腺功能指標的比較（± s）

組別放療前 放療后3 個月T3（nmol/L）TSH（mIU/L）試驗組（n=30） 2.35±0.42 102.47±16.28 4.96±0.74 19.12±2.56 2.23±1.48 2.14±0.37 95.47±14.11 4.01±0.44 17.44±1.93 1.97±0.95對照組（n=30） 2.30±0.44 104.15±16.37 4.95±0.73 19.23±2.49 2.26±1.45 2.16±0.35 96.18±14.02 4.05±0.45 17.36±1.84 1.99±0.96 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 T4 T3 T4（nmol/L）FT3（pmol/L）FT4（nmol/L）TSH（mIU/L）（nmol/L）（nmol/L）FT3（pmol/L）FT4（nmol/L）放療后6 個月 放療后12 個月T3（nmol/L）組別TSH（mIU/L）試驗組（n=30） 2.13±0.35 94.58±14.27 4.05±0.31 17.16±1.77 1.98±0.82 2.06±0.31 91.83±11.26 4.72±0.51 17.58±1.32 1.95±0.73對照組（n=30） 1.85±0.39 84.76±11.39 3.47±0.38 15.29±1.33 1.75±0.67 1.79±0.37 81.39±11.21 3.69±0.34 15.16±1.24 1.69±0.74 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 T4 T3 T4（nmol/L）FT3（pmol/L）FT4（nmol/L）TSH（mIU/L）（nmol/L）（nmol/L）FT3（pmol/L）FT4（nmol/L）

2.4 兩組患者生存期及生存質量的比較

放療后1 年，試驗組的無病生存率為50.00%（15/30），總生存率為76.67%（23/30），對照組的無病生存率為46.67%（14/30），總生存率為73.33%（22/40）。放療后1 年，兩組的無病生存率、總生存率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

2020 年全球女性新發癌癥923 萬例，占癌癥患者總數的48%，其中乳腺癌新發226 萬例，遠超女性其他癌癥類型，且全球女性因乳腺癌死亡數高達68 萬。在我國，乳腺癌居女性癌癥發病率的首位，致死率位列第四。面對如此之高的發病率和死亡率，乳腺癌的規范化治療非常重要[8]。放療作為全乳房切除改良根治術、保留乳房根治術后的輔助治療手段，在乳腺癌的綜合治療中發揮著重要作用，提高了腫瘤的局部控制率和患者的總生存率。目前國內外常用的放療技術是三維適形放療、適形調強放療。對于局部晚期乳腺癌患者，一般推薦在全乳房或胸壁放療的基礎上聯合鎖骨上區淋巴結放療[9]。現階段很多研究都將重點放在了提高腫瘤的局部控制率、患者的總體生存率以及心肺保護上，而放療對甲狀腺功能影響的研究比較少。但隨著患者生存期的延長，放療相關甲狀腺損傷的發生率逐漸增高。一旦確診為甲狀腺功能減退，患者需長期進行甲狀腺素替代治療并定期監測甲狀腺功能的變化。因此，放射損傷引起的甲狀腺功能紊亂會給患者增加額外的經濟負擔，且降低了患者的生活質量[10-11]。近年來隨著乳腺癌病人逐年增多，接受放療的患者也越來越多，如能通過改善放療技術，在保證放療療效的基礎上，減少甲狀腺的放射損傷，預測可以吸引更多的乳腺癌患者接受更加先進的放療。

放療對于甲狀腺損傷是一個重要的促成因素。乳腺癌患者應常規復查甲狀腺功能并在治療期間定期監測甲狀腺功能。基于CT 治療計劃的使用代表了對靶體積的勾畫更加精確，然而不同布野方式的射束排列對甲狀腺的照射劑量也可能不同。因此，通過不同的設野方式達到甲狀腺受照量的最優化已成為目前乳腺癌臨床研究的熱點[12]。本次研究結果顯示，治療后試驗組的Dmean、CI、Dmax、HI 均高于對照組，對照組的甲狀腺劑量體積V20、V30、V40及Dmax、Dmin、Dmean均高于對照組。表明多野照射有著更為理想的靶區均勻性，且能夠降低平均照射劑量和甲狀腺受量，減少對甲狀腺功能的影響，降低甲狀腺功能減退癥的發生風險，從而可減少患者因發生甲狀腺功能減退癥而出現的相應癥狀、體征，降低藥物干預的機率，提高乳腺癌患者的生存質量，減輕其經濟負擔。

綜上所述，根據乳腺癌鎖骨上區放療不同設野甲狀腺劑量學比較結果以及對甲狀腺功能的影響來看，多野照射既能滿足臨床劑量學的要求，又能降低患者甲狀腺的受照射劑量和體積，減少對甲狀腺功能的影響，具有較高的臨床應用價值。綜合考慮放療計劃質量和執行效率，建議采用多野照射設野方式行乳腺癌鎖骨上區放療。