1047例心包積液患者常見病因及臨床特點的分析

王 煥，王 忠

（石河子大學醫學院第一附屬醫院心血管二科，新疆 石河子 832000）

心包積液是一種較常見的臨床表現，是心包疾病的重要體征之一。心包積液具有病因復雜、臨床表現不典型的特點，這給本病的臨床診斷及治療造成了一定困難，且極大程度地增加了誤診和漏診的發生率[1]。近年來，人們對心包綜合征和心包積液的關注度普遍增加。2015 年歐洲心臟病學會（ESC）心包疾病診斷和管理指南總結了心包綜合征的最新研究進展，且一些國外文獻已經提出相關的診治指南，這將為心包綜合征和心包積液的臨床診治提供有效的參考依據。心包積液可以從偶然發現發展到危及患者生命安全的緊急情況。引起心包積液的原因很多，大致可分為傳染性（特別是發展中國家常見的結核病）和非傳染性（惡性腫瘤、全身性炎癥性疾病）。心包積液可見于滲出性心包炎及其他非炎癥性心包病變。對疑似存在心包積液的患者進行超聲心動圖檢查可觀察有無積液，并明確積液的位置和大小，為本病的治療提供客觀依據[2]。本文回顧性收集我院既往3 年來收治的1047 例心包積液患者的臨床資料，旨在分析心包積液的常見病因及臨床診治特點。現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

登錄我院電子病案系統，查閱電子病例，選擇2015 年9 月至2019 年4 月在我院首次診斷為心包積液的1047 例住院患者作為研究對象。在這些患者中，有男性589 例，女性458 例；年齡最小的為16 歲，最大的為97 歲，平均年齡為（48.8±3.6）歲。

1.2 方法

對1047 例患者的臨床資料進行回顧性分析，了解其確診方法、臨床表現及引起心包積液的病因，并分類歸總。本研究收集到的患者的臨床表現包括主要癥狀和陽性體征。統計并記錄患者的積液量。按照Weitzman 法[1]將心包積液的積液量分為微少量積液、中等量積液和大量積液。微少量積液：左心室后壁液性暗區的積液量在10 mm 以下；中等量積液：左心室后壁液性暗區的積液量在10 ～19 mm 之間；大量積液：左心室后壁液性暗區的積液量≥20 mm。

1.3 統計學分析

本研究中的所有數據均輸入統計學軟件SPSS22.0中進行整理及統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，對比結果予以t檢驗；計數資料采用百分比（%）表示，對比結果行χ2 檢驗，統計結果為P＜0.05 時為差異顯著，具有統計學意義；統計結果為P＞0.05 時為差異無統計學意義。

2 結果

2.1 1047 例心包積液患者的確診方法

1047 例心包積液患者中，住院期間通過心臟彩超確診的患者有311 例（29.7%），通過肺部高分辨CT 確診的患者有68 例（6.5%），通過這兩種檢查方式確診的患者有668 例（63.8%）。

2.2 1047 例心包積液患者的主要癥狀及陽性體征

對1047 例心包積液患者的臨床資料進行回顧性分析，發現這些患者均伴有不同程度的呼吸困難、胸悶、胸痛、發熱、厭食、水腫及咳嗽等癥狀，其主要陽性體征包括：氣促、心濁音界擴大、心音遙遠、頸靜脈充盈、紫紺、肝脾大、心包摩擦音、兩肺呼吸音粗、雙肺濕啰音等。在1047 例心包積液患者中，主訴為呼吸困難的患者占比最高，共有1036 例；主訴為心悸的患者次之，共有792 例；其余還有胸悶712 例、咳嗽565 例、發熱544 例、胸痛324 例、納差230 例，水腫182 例。1047 例心包積液患者的主要陽性體征有：氣促913 例、心濁音界擴大791 例、心音遙遠725 例、頸靜脈充盈276 例、紫紺247 例、肝脾大179 例、心包摩擦音160 例。詳見表1。

表1 1047 例心包積液患者的主要癥狀及陽性體征

2.3 臨床檢查結果

2.3.1 心包液及胸水檢查 本研究中共有109 例患者在住院期間行心包穿刺，并進行了心包液生化檢驗；有483 例患者因積液量大行抽液治療并立即將心包液送檢，其中有302 例（62.5%）患者考慮是滲出液，有181 例（37.5%）患者考慮是漏出液。

2.3.2 X 線及CT 檢查 本研究中所有心包積液患者均完善胸部X 線檢查，檢查結果提示：心影增大患者有832 例（79.5%），伴胸腔積液患者有631 例（60.2%），其中右側胸腔積液、雙側胸腔積液、左側胸腔積液患者分別有215 例（20.5%）、308 例（29.4%）、108 例（10.3%）；胸部CT 檢查結果提示：共有736 例患者存在心包積液，其中有443 例（42.3%）患者存在心包膜增厚。

2.3.3 超聲心動圖及心電圖檢查 本研究共收集到了979 份心臟彩超報告，其中有241 份（24.6%）報告提示大量心包積液（積液量＞500 mL），217 份（22.2%）報告提示中等量心包積液（積液量為100 ～500 mL），521份（53.2%）報告提示微少量心包積液（積液量＜100 mL）。1047 例心包積液患者的臨床檢查結果見表2。

表2 心包積液患者的臨床檢查結果

2.4 病因分布特點

本研究發現，心包積液的病因構成依次為：惡性腫瘤、結核性心包炎、心力衰竭、血液系統疾病、感染、免疫系統疾病、甲狀腺功能減退（甲減）。

2.4.1 不同性別患者的病因構成 1047 例心包積液患者，女性患者中原發疾病為免疫系統疾病、甲減患者的占比明顯高于男性患者（P＜0.05），原發疾病為結核病患者的占比明顯低于男性患者（P＜0.01）。

2.4.2 不同年齡患者的病因構成 根據2021 年世界衛生組織（WHO）發布的最新年齡分層，本研究將1047例心包積液患者分為青年組（18 ～44 歲）209 例、中年組（45 ～59 歲）312 例、年輕老人組（60 ～74 歲）249 例和老年人組（75 歲以上）277 例，按照不同年齡組將引起心包積液的前8 位病因進行比較，發現青年組、中年組、年輕老人組和老年人組腫瘤性、心力衰竭性、不明原因性心包積液的發生率相比差異顯著（P＜0.01）。不同性別、年齡心包積液患者的病因構成見表3。

表3 不同性別、年齡心包積液患者的病因構成[例（%）]

2.4.3 多病因構成分析 73.1% 的不明原因性心包積液患者合并心力衰竭。類似的，感染和低蛋白血癥在血液系統疾病性心包積液患者中的發生率較高，分別為76.7%、60.0%。原發病為心力衰竭的心包積液患者中，感染患者的占比最高，達75.1%；感染性心包積液患者中，合并低蛋白血癥者達71.4%。在甲減性心包積液患者中，合并心力衰竭者達71.4%。1047 例心包積液患者多病因的病因構成見表4。

表4 多病因的病因構成分析[例（%）]

3 討論

本研究中，惡性腫瘤、結核病、心力衰竭、免疫系統疾病、甲減、血液系統疾病和感染是引起心包積液的常見原發疾病。研究表明，在心包積液的病因中，惡性心包積液占比為12% ～23%[3]。文獻報道，心包積液是少數惡性腫瘤患者的首發癥狀，如不及時救治，可迅速發生心臟壓塞，進一步引發血流動力學不穩定，嚴重時可導致患者死亡[4]。國外有研究指出，為明確病因診斷，需要臨床醫生及時對心包積液患者行超聲引導下心包穿刺術，留取符合檢測要求的心包液進行生化檢驗，此項操作引起的并發癥較低；而在一些特殊情況下，臨床醫生需要對患者進行盲穿抽液，由此引發的致命性并發癥的發生率高達20.9%[5]。由此可以看出，在臨床實踐中要獲取滿足診斷要求的心包液標本，需要臨床醫生不斷夯實理論知識儲備，同時不斷增強實踐操作技能。本研究中，腫瘤性心包積液占心包積液病因的第一位。從致死率方面來看，惡性心包積液的致死率居于首位。因此，惡性心包積液的診斷和治療越來越受到重視。本研究在排除惡性心包積液后，發現由結核病引發的心包積液所占的比率較高，達21.3%。新疆是結核病的高發地區，近年來石河子地區的醫療衛生條件不斷改善，三級醫療衛生體系不斷完善，從社區衛生服務站到大型三甲醫院均在積極開展結核病防治工作，結核的發病率較早年有所下降。雖然新的診斷技術提高了結核病的診斷率，但仍需要做大量工作才能實現戰勝結核病的戰略目標[6]。臨床上常可見由結核性心包炎造成的心包積液，其典型的胸痛表現并不明顯，臨床醫生缺乏對這種疾病的診斷警惕性[7]。本研究中，多數結核病患者收住我院感染性疾病科進行專科治療，專科醫生在入院采集病史及后續住院期間多次詢問患者的發熱情況，包括詢問其最高發熱溫度、最低發熱溫度、口服退熱藥品的名稱及用法用量等，并大致推斷熱型。在院期間多次完善X 線片檢查，密切追蹤患者疾病的演變，若發現心包積液征象，首先要考慮否是為結核性心包炎。本研究中針對心力衰竭引起的心包積液，我們發現患者常存在感染等誘發因素，但此類患者心包積液量往往較少。在行常規抗心力衰竭治療后，隨著感染逐步得到控制，患者的臨床表現也會得到改善，積液會逐漸被吸收，但患者尤其是老年患者的病情易復發。本研究中有不少血液系統疾病性心包積液患者，而血液系統疾病類型主要為血液系統惡性腫瘤。回顧此類患者住院期間的診治經過，不難發現其常有夜間發熱、多重感染、嚴重低蛋白血癥等表現，通常預后不佳。血液系統惡性腫瘤患者的原發病具有消耗特性，且存在化療藥物損害及腸內腸外營養不能及時補充等情況，因此其心包積液的發生率較高。既往有研究表明，發達國家和發展中國家在心包積液的首要病因上完全不同[8-9]。惡性腫瘤、結核性心包炎、非特異性心包積液、免疫系統疾病和心力衰竭是心包積液病因構成的前五位，這與本研究結果大致相同[10-11]。對于甲減引起的心包積液，其嚴重程度取決于心包囊內積液的速度，即使在短時間內出現少量積液也會引起心包腔內高壓，從而導致患者的血流動力學不穩定，最終可出現心臟壓塞癥狀。甲減的發生可使心包膜有足夠的時間伸展及容納液體，因此甲減性心包積液患者癥狀的出現往往需要數周到數月的時間，這使得心臟壓塞成為甲減的罕見表現[12]。心包積液常出現在甲減晚期，這或許解釋了本研究中僅有11 例甲減患者在住院期間發現心包積液。

本研究還發現，因性別不同，心包積液的病因構成亦有所區別。女性患者中，免疫系統疾病、甲減導致心包積液的比例較男性多；另一方面，在男性患者中慢性腎臟病性心包積液和結核性心包炎較為多見。這或許提示臨床醫生在臨床實踐中若發現年輕女性患者存在心包積液，在排除常見的心包積液病因后，可傾向性地考慮患者是否有免疫系統疾病和甲減的可能，而男性心包積液患者或許可更加細致地鑒別惡性腫瘤和結核性心包炎。尚未明確病因的心包積液患者隨著年齡的增長其心包積液的發病率顯著升高。導致心包積液病因不明的原因可能是：1）部分心包積液患者的臨床表現及檢查結果缺乏特異性，且心包積液量較少，無法進行心包穿刺明確診斷；2）考慮到醫患關系比較緊張，臨床醫生為盡可能避免醫療事故的發生，對于心包穿刺指征把握十分嚴格；3）我院心包活檢技術開展于2015 年至2019 年間，尚未完全成熟，導致較多疾病在診斷上存在一定困難。此外，甲減和感染導致的心包積液患者隨年齡的增長有增加的趨勢，這可能與老年患者多患有急慢性心力衰竭、肺氣腫、慢性支氣管炎等心肺常見疾病以及感染的發病率增加有關。因此，臨床醫生在老年（75 歲以上）心包積液的治療上，應盡可能多地對患者的心肺疾病進行全面的治療。最后，本研究還發現有85.9% 的心包積液患者除存在主要病因外，還合并有其他疾病表現，這些疾病表現可能直接或間接地參與了心包積液的發生發展。對于惡性腫瘤、免疫系統疾病、血液系統疾病和心力衰竭患者來說，感染是最為重要的推動心包積液發生發展的因素或誘因。未明確診斷的心包積液患者多存在心力衰竭，而低蛋白血癥是感染所致心包積液患者最為重要的誘因。因此，臨床醫生在臨床實踐中為了收到良好療效，必須全面、系統地對心包積液患者進行診治。

心包積液的主要病因是惡性腫瘤、結核性心包炎、心力衰竭及甲減等，臨床醫生若發現積液量為中、大量，首先要排除惡性腫瘤的可能，再結合患者的臨床表現、檢查結果等尋找其他病因。綜上所述，臨床實踐中應多關注心包積液患者的原發疾病、臨床表現、積液量、積液性質等，從而對患者進行及時、全面的診斷和治療。