肩胛骨骨折手術中腋緣純間隙入路與Judet入路對肩功能影響的差異性分析

朱家旭

（鐘祥市中醫院，湖北 荊門 431900）

肩胛骨的位置比較特殊，又被肌肉所包裹，因此臨床發生肩胛骨骨折的患者數量不多，其致傷原因主要是交通事故、建筑工程事故等[1]。臨床治療肩胛骨骨折的方法主要是手術。使用手術可以將骨折部位復原，并借助內固定器械將骨折固定，從而促進骨的愈合，恢復肩胛骨的功能[2]。但傳統治療肩胛骨骨折的Judet 入路手術過程中所做的手術切口通常較大，術后不容易快速愈合，導致術后肩關節功能鍛煉的時間較長，肩關節功能的恢復較差[3]。為減小手術傷害，臨床嘗試使用腋緣純間隙入路手術治療肩胛骨骨折，并取得顯著效果[4]。本文主要是對肩胛骨骨折手術中腋緣純間隙入路與Judet入路對肩功能影響的差異性進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入研究對象為2020 年3 月—2021 年12 月收入我院治療的肩胛骨骨折患者，篩選后獲得患者80 例。納入標準：1）根據臨床癥狀及影像學檢查確診肩胛骨骨折。2）意識清楚。3）臨床資料完整。4）治療配合度良好。5）知曉本研究內容。排除標準：1）存在認知障礙。2）存在精神疾病。3）手術耐受性差。4）存在心腦血管嚴重疾病。5）存在肝腎功能不全。6）存在凝血功能不全。7）存在疾病引起的病理性骨折。8）存在嚴重復合性損傷。將其隨機平均分入對照組和觀察組。觀察組中男性21 例，本組內占比52.50%；女性19 例，本組內占比47.50%；最大年齡66 歲，最小年齡32 歲，年齡平均值（47.23±5.12）歲；病程最長7d，病程最短2d，病程平均值（4.52±1.21）d；其中肩胛體骨折14例，本組內占比35.00% ；肩胛頸骨折10 例，本組內占比25.00%；肩胛盂骨折9 例，本組內占比22.50%；肩胛岡骨折7 例，本組內占比17.50% ；其中因交通事故發病的15 例，本組內占比37.50%；被重物砸傷的14 例，本組內占比35.00% ；因從高處墜落發病的6 例，本組內占比15.00% ；因受到暴力打擊發病的5 例，本組內占比12.50%。對照組中男性22 例，本組內占比55.00% ；女性18 例，本組內占比45.00%；最大年齡67 歲，最小年齡30 歲，年齡平均值（47.20±5.32）歲；病程最長7d，病程最短2d，病程平均值（4.49±1.20）d ；其中肩胛體骨折13 例，本組內占比32.50%；肩胛頸骨折10 例，本組內占比25.00% ；肩胛盂骨折10 例，本組內占比25.00% ；肩胛岡骨折7 例，本組內占比17.50% ；其中因交通事故發病的16 例，本組內占比40.00%；被重物砸傷的13 例，本組內占比32.50%；因從高處墜落發病的6 例，本組內占比15.00%；因受到暴力打擊發病的5 例，本組內占比12.50%。兩組的以上資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

使用X 線或CT 掃描患者的患側肩部，確定骨折類型。對患側的上肢和肩部進行制動，對癥治療合并疾病。在生命體征穩定后實施手術。對照組實施Judet 入路鋼板內固定手術：在全身麻醉下開展手術，手術過程中患者取漂浮健側俯臥位，患側上臂略外展、上舉，并在腋下放置腋墊，以便暴露患側肩后方。手術切口從肩峰后緣開始，到肩胛骨內上方，然后從肩胛骨內側緣延伸到肩胛下角，呈“L”形。向外上方牽開三角肌，切斷部分三角肌后束，將岡下肌和小圓肌暴露出來。分離岡下肌和小圓肌之間的間隙，將肩胛體、肩胛頸、關節囊等暴露出來。將骨折部位對合，并使用鋼板和螺釘固定。清理術區后，關閉切口。觀察組實施腋緣純間隙入路鋼板內固定手術：在全身麻醉下開展手術，手術過程中患者取漂浮健側俯臥位，患側上臂略外展、上舉，并在腋下放置腋墊，以便暴露患側肩后方。常規消毒、鋪手術巾。手術切口從肩峰下方開始，沿著肩胛骨外側，到肩胛下角，總長度約為10cm，呈弧形。分離三角肌下緣的筋膜，游離三角肌后束，并輕輕將三角肌向前上方牽拉。分離岡下肌和小圓肌的間隙，從此間隙顯露肩胛骨腋緣至肩胛骨頸盂部，從而將肩胛體、肩胛頸、關節囊等暴露出來。術中注意保護肩甲上神經，對肩甲上動脈和旋肩胛動脈的交通支進行結扎。將骨折部位對合，并使用鋼板和螺釘固定。清理術區后，關閉切口。

1.3 觀察指標

1）觀察兩組的臨床手術指標。臨床手術指標包括手術時間、術中出血量、切口長度、切口愈合時間。2）觀察兩組的Constant-Murley 肩關節功能評分量表（CMS）評分。評分內容包括：日常生活活動及手位，20 分；肌力，25 分；肩關節活動度，40 分；疼痛，15 分。評分越高，表示肩關節功能越好。3）術后3 個月判定兩組肩關節功能改善效果。改善效果分為優、良、中、差四個等級。根據Neer 肩關節功能評分表對患者的肩關節功能進行評分。評分內容包括疼痛、肩關節功能、運動范圍、解剖部位，滿分分別為35 分、30 分、25 分、10 分。評分越高功能越好。然后根據評分結果制定判定標準，具體的判定標準包括：90 分及以上為優，80 ～89 分為良，71 ～79 分為中，70 分及以下為差。統計兩組肩關節功能改善的優良率和有效率。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。有效率=（優例數+良例數+中例數）/總例數×100%。4）觀察兩組術后并發癥的發生情況。術后并發癥一般包括切口感染、關節炎、神經損傷、活動障礙、肩周疼痛、異位骨化等。

1.4 統計學分析

用SPSS25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組在臨床手術指標方面的觀察結果

兩組在手術時間方面相比，觀察組更短，對比有差異，P＜0.05。兩組在術中出血量方面相比，觀察組更少，對比有差異，P＜0.05。兩組在切口長度方面相比，觀察組更短，對比有差異，P＜0.05。兩組在切口愈合時間方面相比，觀察組更短，對比有差異，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組在臨床手術指標方面的觀察結果（± s）

表1 兩組在臨床手術指標方面的觀察結果（± s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 切口長度（cm） 切口愈合時間（月）對照組（n=40） 132.05±11.12 502.32±32.23 17.05±1.51 3.25±0.27觀察組（n=40） 107.33±9.23 435.25±30.11 10.59±0.98 2.77±0.25 t 值 10.818 9.617 22.696 8.250 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組CMS 評分中各項評分的結果

兩組在CMS 評分中的日常生活活動及手位評分方面、肌力評分方面、疼痛評分方面相比，觀察組更高，對比有差異，P＜0.05。兩組在CMS 評分中的肩關節活動度評分方面相比，觀察組更高，但對比無差異，P＞0.05。詳見表2。

表2 兩組CMS 評分中各項評分的結果（分，± s）

表2 兩組CMS 評分中各項評分的結果（分，± s）

組別 日常生活活動及手位 肌力 肩關節活動度 疼痛對照組（n=40） 14.25±1.28 19.37±1.56 31.83±2.98 10.76±0.79觀察組（n=40） 16.90±1.51 23.07±1.71 32.21±2.93 11.13±0.73 t 值 -8.467 -10.11 -0.575 -2.176 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.567 0.033

2.3 兩組肩關節功能改善效果的判定結果

兩組在肩關節功能改善效果的優良率方面相比，觀察組更高，對比有差異，P＜0.05。兩組在肩關節功能改善效果的有效率方面相比，觀察組更高，但對比無差異，P＞0.05。詳見表3。

表3 兩組肩關節功能改善效果的判定結果[例（%）]

2.4 兩組術后并發癥的觀察結果

兩組在術后切口感染的發生率方面、神經損傷的發生率方面、活動障礙的發生率方面相比，觀察組均更低，但對比無差異，P＞0.05。兩組在術后關節炎的發生率方面相比，兩組相同，P＞0.05。兩組在術后并發癥的總發生率方面相比，觀察組更低，對比有差異，P＜0.05。詳見表4。

表4 兩組術后并發癥的觀察結果[例（%）]

3 討論

骨折是指骨的完整性和連續性中斷，臨床致傷原因主要是暴力打擊，嚴重的骨折甚至可能導致休克，危及患者的生命安全[5]。肩胛骨是三角形的扁骨，其位置在胸廓后外面。臨床上關于肩胛骨骨折的報道和關注度均較少。這是因為，肩胛骨被豐富的組織所覆蓋，不容易發生骨折[6]。據統計，肩胛骨骨折在肩部骨折中的占比為3%～5%，而在全身骨折中的占比僅為0.2%～1%[7]。肩胛骨骨折患者的臨床癥狀為骨折部位疼痛、腫脹、肩關節活動受限、骨摩擦音等，疼痛的癥狀可隨著呼吸時對肌肉的牽拉而加重[8]。肩胛骨骨折發生后，由于患者上臂會受重力的影響而向下牽拉骨折部位，可使骨折的肩胛骨外側部位發生旋轉，引發骨折后成角移位，加重病情[9-10]。

臨床在治療肩胛骨骨折時，可使用保守療法和手術療法。但對于較為復雜的肩胛骨骨折，保守治療通常很難獲得良好的效果，尤其是肩胛頸、肩胛盂骨折患者，若治療不當，容易導致關節面塌陷、移位，使關節的形態發生改變，從而對肩關節的正常功能造成影響[11]。目前臨床治療肩胛骨骨折的常規手術為Judet 入路鋼板內固定術。進行Judet 入路手術治療時，能將術區組織比較良好地暴露出來，臨床醫生在進行手術操作時，視野比較清晰，但也因此而存在創傷大、術后疼痛程度重、臨床康復速度慢等缺點[12-13]。腋緣純間隙入路手術是在Judet 入路手術的基礎上改良而來的一種手術方法，術中在保證充分暴露肩胛骨后部的基礎上，不通過肩胛骨的基底部入路，可避免對肩胛骨上的血管和神經造成損傷，減少對肌肉和韌帶造成的損傷[14-15]。

本研究中，對照組實施Judet 入路鋼板內固定手術，觀察組實施腋緣純間隙入路鋼板內固定手術。結果兩組在手術時間、術中出血量、切口長度、切口愈合時間、CMS 的日常生活活動及手位評分、CMS 的肌力評分、CMS 的疼痛評分、術后并發癥的總發生率、肩關節功能改善效果的優良率方面相比，觀察組均獲得了更好的效果，組間對比有差異，P＜0.05。由此可見，肩胛骨骨折手術治療中腋緣純間隙入路與Judet 入路對患者術后肩功能的影響存在一定的差異性，腋緣純間隙入路手術時間短，出血量少，術后并發癥發生率低，肩關節功能得到的改善更明顯，且日常生活活動能力、肌力、疼痛癥狀緩解程度更好。