慢性肺源性心臟病急性加重期血液高凝狀態形成原因及抗凝治療的意義分析

江俊霞

（武漢市第七醫院，湖北 武漢 430223）

慢性肺源性心臟病是呼吸系統常見病之一[1]。慢性肺源性心臟病患者肺組織的結構和功能異常。這種異常改變是由發生于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變導致[2]。此病的發生可使患者肺血管的阻力增加，肺動脈壓力升高，右心室擴張性肥厚形成，嚴重者可出現右心功能衰竭。慢性肺源性心臟病患者病情可分為兩種，一種是慢性緩解期，一種是急性加重期。前者屬于心肺功能代償期，患者可出現咳嗽、咳痰、喘息、活動后心慌、心悸、氣短等癥狀[3]。后者屬于心肺功能失代償期，是前者病情不斷發展的后果，患者可出現呼吸衰竭、心力衰竭的癥狀。隨著患病時間延長，慢性肺源性心臟病患者病情進行性發展，在靜息狀態下，患者機體無法進行正常肺通氣，此時器官組織可發生嚴重缺氧。慢性肺源性心臟病的高發人群為老年人。老年患者免疫力低下，合并基礎性疾病種類較多，部分高齡患者器官功能衰竭嚴重，易發生肺動脈血栓[4-6]。研究發現，慢性肺源性心臟病患者血液常呈高凝狀態，治療期間需輔以有效的抗凝治療[3]。本研究分析慢性肺源性心臟病急性加重期患者血液高凝狀態的形成原因，評估對患者進行抗凝治療的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為某醫院于2021 年1 月至2021 年6月期間收治的65 例慢性肺源性心臟病急性加重期患者及65 例健康人。將其中65 例慢性肺源性心臟病急性加重期患者設為觀察組，將其中65 例健康人設為健康組。觀察組中，男病患31 例，女病患34 例；年齡51 ～71歲，平均年齡（62.51±0.98）歲；病程2 ～10 年，平均（5.36±0.28）年。對照組中，男性39 例，女性26 例；年齡52 ～69 歲，平均年齡（63.69±0.27）歲。觀察組病情符合慢性肺源性心臟病診斷標準，依據現病史、既往病史、查體、其他輔助檢查判斷。納入標準：1）慢性肺源性心臟病，處于急性加重期；2）病歷真實、完整；3）自愿參加本研究，知曉研究內容，能夠積極配合治療及相關檢查、調查。排除標準：1）語言障礙、認知障礙；2）嚴重精神疾病；3）臟器感染；4）心臟疾病由先天性心臟病和左心病變引起。

1.2 研究方法

1）對入選病例予以血小板功能、凝血功能、抗凝功能、纖溶功能測定。血小板功能測定中包括血漿β-TG、PF4、Fn 濃度測定及PAgT。β-TG、PF4濃度測定方法為放射免疫法，Fn 濃度測定方法為免疫擴散法，PAgT 方法為放射免疫法。凝血功能測定指標為Fg、PT、APTT，Fg 濃度測定方法采用雙縮脲法，PT、APTT 測定方法為凝固法，測定試劑盒由德國Dade Behring 公司生產。抗凝功能測定包括AT Ⅲ活性檢測，AT Ⅲ活性測定方法為發色底物法，測定試劑盒由上海太陽生物技術公司生產。纖溶功能測定包括D-D 濃度測定，D-D 測定方法為膠體金法，測定試劑盒由奧斯邦生物工程有限公司生產。檢測指標正常值參考范圍：（1）β-TG：（25.3±3.0）μg/L。（2）血小板第4 因子（PF4）：（14.4±5.0）%。（3）Fn：190 ～280 mg/L。（4）PAgT：（62.7±16.1）%。（5）Fg ：2 ～4 g/L。（6）PT：11.0 ～13.0 s。（7）APTT：35 ～45 s。（8）AT Ⅲ：230 ～350g/L。（9）D ～D：＜0.2 mg/L。2）分析65 例慢性肺源性心臟病急性加重期患者血液高凝狀態的形成原因。3）對65 例患者在采取常規治療的基礎上，予以肝素抗凝治療。

1.3 治療方法

常規治療方法包括持續低流量吸氧、抗感染、利尿（鹽酸特拉唑嗪片，1 mg/d）、強心、支氣管解痙、呼吸興奮等治療。在此基礎上，對患者予以低分子肝素抗凝治療，皮下部位注射，每次4000 IU，12 h 后，再次注射等量藥物，用藥時間為7 d。

1.4 療效評估標準

療效標準中包括顯效標準、有效標準、無效標準。以上三個標準中包括治療后患者臨床癥狀、體征及呼吸功能的改善情況。臨床癥狀及體征包括心悸、肢體水腫、肺部啰音等。顯效標準是指上述指標明顯改善，有效標準是指上述指標有所改善，無效標準是指上述指標未改善。總有效率為符合顯效標準、有效標準患者數占總數的百分比。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 組間各項檢測指標差異對比

對組間各項檢測指標之間差異予以對比，觀察組β-TG、PF4、Fn、PAgT、Fg、D-D 含量均高于健康組，P＜0.05 ；觀察組PT、APTT 均長于健康組，P＜0.05 ；觀察組AT Ⅲ含量低于健康組，P＜0.05。詳見表1。

表1 組間各項檢測指標差異對比（± s ）

表1 組間各項檢測指標差異對比（± s ）

組別 β-TG（μg/L）PF4（%） Fn（mg/L）PAgT（%） Fg（g/L） PT（s） APTT（s） AT Ⅲ（g/L） D-D（mg/L）健康組（n=65） 22.5±3.2 10.2±4.9 250±30 58.2±10.5 3.1±0.8 11.9±0.4 39.1±2.3 290.6±31.0 0.10±0.09觀察組（n=65） 28.3±2.1 19.8±3.9 320±40 62.3±8.9 5.1±0.7 16.2±0.3 49.2±3.9 260.8±29.3 0.31±0.06 t 值 12.217 12.359 11.287 12.402 15.069 69.335 17.985 5.633 11.321 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 觀察組血液高凝狀態的形成原因

觀察組65 例患者中，血液高凝狀態形成的原因包括血液黏度增高（18 例，占比27.69%）、血小板功能亢進（16 例，占比24.62%）、凝血功能增強（12 例，占比18.46%）、抗凝功能減退（7 例，占比10.77%）、纖溶功能減退（12 例，占比18.46%）。

2.3 觀察組臨床療效

予以抗凝治療后，觀察組中，符合顯效、有效、無效標準的有52 例、10 例、3 例，總有效率為95.38%。

3 討論

慢性肺源性心臟病的病理基礎是多種慢性肺部疾病引起患者出現肺動脈高壓[7]。肺動脈高壓的出現可使患者右心室出現病理性改變。這種病理性改變包括右心房室擴大、三尖瓣反流、右心功能下降。此外，有研究者認為，慢性肺源性心臟病是由慢阻肺病情不斷發展引起右心功能受損所致。肺部的功能受損可使肺動脈高壓、頸靜脈怒張、劍突下心尖搏動，同時可伴有不同程度的心電圖異常表現。臨床上診斷慢性肺源性心臟病常以此為依據。慢性肺源性心臟病患者病情急性加重時期，血液常呈高凝狀態。部分患者肺部血管中有微血栓形成。血液高凝狀態是多種因素共同作用的結果，主要包括血液黏度增高、血小板功能亢進（血小板聚集能力增強、血小板黏附能力增強）、凝血功能增強、抗凝功能減退、纖溶功能減退。

3.1 血液黏度增高

慢性肺源性心臟病患者病情急性加重時期血液黏度增高的主要原因是多存在繼發性血液高黏滯綜合征。繼發性血液高黏滯綜合征的主要誘因是紅細胞功能異常。紅細胞變形性減退、聚集性增強、繼發性增多是紅細胞功能異常的主要表現。其中，紅細胞變形性減退誘因為機體長期缺氧、酸中毒、感染，致使在性質、總量或結構方面紅細胞膜骨架蛋白出現異常。紅細胞聚集性增強主要發生于慢性肺源性心臟病急性加重期。在此段時間，患者全血高切黏度、血漿黏度等指標均會有異常升高的表現，這表明血液凝固性增高。紅細胞繼發性增多是機體長期缺氧的后果。機體長期缺氧可促使促紅細胞生成素增多，紅細胞數量隨之增多，可以引發全血黏度指標升高。

3.2 血小板功能亢進

慢性肺源性心臟病患者長期處于缺氧、酸中毒狀態，加之不同程度的炎癥反應，引起血管內皮細胞受到刺激性損傷，內皮下組織暴露，血小板黏附于此，可激活相關因子，例如膠原、血管性假血友病因子。上述因子可通過纖維蛋白原配體的作用與糖蛋白產生聚集反應。此反應可引起血小板內含物質被釋放，促進血管收縮、血小板聚集，血液高凝狀態形成。血小板功能亢進包括血小板聚集能力、黏附能力增強。研究發現，慢性肺源性心臟病處于急性加重期時，患者血漿GMP-140 濃度明顯升高[8]。GMP-140 是臨床評估血小板活化程度的敏感指標。這說明慢性肺源性心臟病處于急性加重期時，血小板活化程度增強[9-10]。

3.3 凝血功能增強

慢性肺源性心臟病急性加重患者血小板功能異常聚集，可形成血小板血栓。在凝血過程中，血小板可參與其中。血小板在凝血過程中的作用在于：通過為凝血瀑布提供磷脂表面，促進凝血因子的合成和釋放。纖維蛋白原是血漿中凝血因子的一種，由肝臟合成。纖維蛋白原對紅細胞和血小板的聚集有誘導作用。纖維蛋白原水平可直接反映出血液是否呈高凝狀態[11]。

3.4 抗凝功能減退

AT Ⅲ屬于絲氨酸蛋白酶，由肝臟合成。AT Ⅲ可滅活凝血酶是通過與凝血酶形成比例相等的復合物實現的。研究發現，慢性肺源性心臟病急性加重期患者血液中AT Ⅲ含量降低。這提示，處于急性加重期的慢性肺源性心臟病患者抗凝功能減退。導致慢性肺源性心臟病急性加重期患者血液中AT Ⅲ含量降低的原因在于：1）機體缺氧，導致血液中AT Ⅲ的合成量減少。2）長期炎癥刺激，導致血液中AT Ⅲ的消耗量增多。

3.5 纖溶功能減退

交聯纖維蛋白特異性產物指的是D-D。D-D 主要反映纖維蛋白溶解功能，是最簡單的纖維蛋白降解產物。當慢性肺源性心臟病患者肺部血管內有微血栓形成，D-D濃度可明顯升高。因此，檢測血漿D-D 濃度可特異性評估纖溶功能、診斷血栓性疾病、判斷預后。

為了改善慢性肺源性心臟病急性加重期患者的血液高凝狀態，臨床在采取常規治療措施基礎上，常輔以抗血液高凝治療。抗凝治療主要方法包括應用抗血小板藥物、降低血液黏稠度藥物、抗凝藥物。抗血小板藥物臨床常用阿司匹林、苯磺唑酮。降低血液黏稠度藥物臨床常用低分子右旋糖酐、去纖酶。抗凝治療中低分子肝素較為常用。此法在預防和治療血栓形成中效果理想。低分子肝素是一類分子量較低肝素的總稱，是由普通肝素解聚制備而成。低分子肝素可皮下注射，也可超聲霧化吸入。低分子肝素與普通肝素相比，在藥效學及藥動學特性方面存在差異。低分子肝素臨床應用時，患者出血率低，具有調節免疫、抑制補體的激活、促進著床、促進滋養層細胞的增殖分化等多方面作用。將低分子肝素應用于慢性肺源性心臟病急性加重期患者血液高凝狀態治療中，由于藥物分子量小，可防止血栓形成中血小板釋放Ⅳ因子的中和作用，提高肝素的抗凝作用，并可避免出血的誘因，降低出血率。研究發現，低分子肝素進入人體后，對正常代謝的影響小，生物利用度高，對于抗Xa 及Ⅱa 因子作用明顯，抗凝血效果理想[12]。

本研究結果證實，血液黏度增高、血小板功能亢進、凝血功能增強、纖溶功能減退、抗凝功能減退是導致慢性肺源性心臟病急性加重期患者血液高凝狀態的形成原因。對此病患者予以肝素抗凝治療，可改善其血液高凝狀態，對控制病情有積極促進作用。