PDCA循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低維持性血液透析患者非計(jì)劃再入院發(fā)生率中的作用

王雯瑾，陳文慧，馮敬芳

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 襄陽(yáng) 441100）

慢 性 腎 臟 病（chronic kidney disease，CKD） 是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題及負(fù)擔(dān)。CKD 若持續(xù)進(jìn)展，可發(fā)生終末期腎臟疾病（the end-stage renal disease，ESRD），導(dǎo)致患者需要接受維持性血液透析（maintain hemodialysis，MHD）。血液透析的成本較高，各國(guó)用于MHD 的費(fèi)用逐年增加，給國(guó)家及患者均造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。非計(jì)劃再入院是指患者在出院后的一段時(shí)間內(nèi)（如30 d、60 d、90 d 等）發(fā)生的在醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)劃之外的再入院。非計(jì)劃再入院會(huì)給患者及其家屬帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)使世界各地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生大量的醫(yī)療費(fèi)用[1-2]，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。PDCA 循環(huán)是由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明于1954 年提出的一科學(xué)化的管理方法，分為計(jì)劃（Plan，P）、執(zhí)行或?qū)嵤―o，D）、檢查（Check，C）、處理（Action，A）4 個(gè)階段，形成一個(gè)持續(xù)向上、永不停止的循環(huán)過(guò)程，在不斷循環(huán)往復(fù)中使工作質(zhì)量得到提高。目前，PDCA 循環(huán)已被廣泛用于醫(yī)院的質(zhì)量管理工作中。本研究旨在采用PDCA 循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法，針對(duì)MHD 患者非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防及干預(yù)，使其非計(jì)劃再入院發(fā)生率得到有效控制，從而節(jié)約國(guó)家醫(yī)保資源及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月至7 月在我院住院行MHD（時(shí)間超過(guò)6 個(gè)月）的ESRD 患者182 例，其中有男102 例，女80 例；透析齡為6 ～144 個(gè)月，平均（20.3±4.8）個(gè)月；年齡為24 ～85 歲，平均（68.3±11.4）歲；原發(fā)病：慢性腎炎42 例，糖尿病腎病61 例，高血壓腎損害54 例，梗阻性腎病9 例，狼瘡性腎炎8 例，多囊腎6 例，痛風(fēng)性腎病2 例。另選取2019 年5 月至7 月在我院住院行MHD（時(shí)間超過(guò)6 個(gè)月）的ESRD 患者182 例，其中有男100 例，女82 例；透析齡為7 ～140 個(gè)月，平均（20.8±4.3）個(gè)月；年齡為27 ～82 歲，平均（67.7±10.9）歲；原發(fā)病：慢性腎炎40 例，糖尿病腎病60 例，高血壓腎損害55 例，梗阻性腎病10 例，狼瘡性腎炎9 例，多囊腎5 例，痛風(fēng)性腎病3 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院患者在其出院后的30 d 內(nèi)改變了透析模式（例如從血液透析轉(zhuǎn)為腹膜透析）；接受腎臟移植術(shù)或不再行MHD ；原發(fā)病為骨髓瘤或合并惡性腫瘤；部分計(jì)劃再入院者。

1.2 方法

橫斷面調(diào)查了解2018 年5 月至7 月期間在我院透析中心行MHD 患者的30 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院發(fā)生率及危險(xiǎn)因素，采用自身對(duì)照的方法，觀(guān)察經(jīng)PDCA 循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，2019 年5 月至7 月期間在我院透析中心行MHD 患者的30 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院發(fā)生率。PDCA 循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法：將患者分組管理，由血透中心醫(yī)生、主管護(hù)士以及營(yíng)養(yǎng)師組成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，按照計(jì)劃（P）、執(zhí)行或?qū)嵤―）、檢查（C）、處理（A）4 個(gè)階段，分別為患者提供個(gè)體化的診療措施。首先，針對(duì)2018 年5 月至7 月期間在我院透析中心行MHD 患者的30 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，明確改進(jìn)空間，之后運(yùn)用PDCA 方法，針對(duì)患者非計(jì)劃再入院的高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)及預(yù)防，在實(shí)踐中不斷調(diào)整干預(yù)方案，具體為：1）P（計(jì)劃）：以降低MHD 患者30 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院發(fā)生率為目標(biāo)，分析導(dǎo)致MHD 患者30 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素，制定出針對(duì)性的預(yù)防計(jì)劃、具體實(shí)施步驟、人員安排及職責(zé)分工。2）D（執(zhí)行或?qū)嵤杭訌?qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，針對(duì)導(dǎo)致MHD 患者30 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素如心力衰竭、感染、營(yíng)養(yǎng)不良、帶管生存狀態(tài)等制定個(gè)體化的干預(yù)措施及診療方案。加強(qiáng)醫(yī)患溝通及醫(yī)護(hù)溝通，同時(shí)對(duì)患者家屬進(jìn)行健康宣教，使其協(xié)助管理患者的日常生活飲食，糾正患者不良的飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣。尤其是針對(duì)依從性差的患者，需要反復(fù)多次進(jìn)行健康教育。針對(duì)長(zhǎng)期帶管生存的患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行衛(wèi)生宣教，定期維護(hù)管路，并及早對(duì)其進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)，以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺替代置管透析。針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的患者，由營(yíng)養(yǎng)師制定合理的飲食方案，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。定期對(duì)患者的相關(guān)臨床生化指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)不達(dá)標(biāo)的指標(biāo)進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。C（檢查）：在進(jìn)行上述質(zhì)量改進(jìn)后，每3 個(gè)月對(duì)該季度30 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解是否達(dá)到目標(biāo)范圍，并進(jìn)一步改進(jìn)方案。D（處理）：血透中心全體醫(yī)護(hù)人員對(duì)MHD 患者30 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院的發(fā)生情況足夠重視，定期進(jìn)行總結(jié)，不斷改進(jìn)處理措施，制定新的目標(biāo)，并進(jìn)入下一周期的PDCA 循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以% 表示，采用χ2 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

橫斷面調(diào)查了解我院2018 年5 月至7 月期間MHD患者30 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，我院MHD 患者30 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院的發(fā)生率為17.03%（31/182），導(dǎo)致MHD 患者非計(jì)劃再入院的前三位因素分別為感染性疾病（占比38.71%）、消化系統(tǒng)疾病（占比29.03%）和急性心血管疾病（占比22.58%）。經(jīng)PDCA 循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，我院MHD 患者的30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院發(fā)生率較改進(jìn)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 PDCA 循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后MHD 患者30 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院率的比較

3 討論

ESRD 是一種與多種合并癥有關(guān)的復(fù)雜疾病，為各種慢性腎臟疾病的終末階段。ESRD 患者有重大的疾病負(fù)擔(dān)以及高死亡率及再入院率，國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)體系均為之承擔(dān)了巨額費(fèi)用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)接受血液透析的40 多萬(wàn)例ESRD 患者其住院治療頻繁，其醫(yī)療保險(xiǎn)住院治療支出占所有醫(yī)療保險(xiǎn)透析支出的40%[3]。2016 年，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心為ESRD 患者花費(fèi)了280 億美元，其中約1/3 的支出用于ESRD 患者的住院治療[4]。與普通醫(yī)療保險(xiǎn)人群相比，美國(guó)血液透析患者的住院率和30 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院發(fā)生率過(guò)高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)2012 年血液透析患者的30 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院發(fā)生率高達(dá)35%，幾乎是非透析醫(yī)療保險(xiǎn)受益人的兩倍[5]。有研究顯示，ESRD 是30 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院的相關(guān)預(yù)測(cè)因素（危險(xiǎn)比：1.42，95% 置信區(qū)間：1.41 ～1.43）[6]。非計(jì)劃再入院不僅給患者及其家屬帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和情感負(fù)擔(dān)，更是造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)的重要原因。目前，包括丹麥、英國(guó)、德國(guó)和美國(guó)在內(nèi)的多個(gè)國(guó)家均已部署了減少非計(jì)劃再入院的醫(yī)療保健政策[7]。我國(guó)于2011 年出臺(tái)的《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》中共包括7 類(lèi)指標(biāo)，其中重返類(lèi)指標(biāo)被列為其中的一類(lèi)[8]。國(guó)外的研究者應(yīng)用各種數(shù)據(jù)源，已經(jīng)確定了血液透析人群的一系列再入院危險(xiǎn)因素，其中與患者相關(guān)的因素包括合并癥（如心力衰竭、心肌梗死和抑郁癥）、生化指標(biāo)（如貧血和低白蛋白血癥）及與透析相關(guān)的因素（如帶有導(dǎo)管的血管通路）等，這些因素均與患者的再入院率增高有關(guān)[9-12]。Plantinga 等[13]研究顯示，近一半（44%）美國(guó)透析患者的再入院與肺水腫有關(guān)，提示透析中充血性心力衰竭和液體超載的關(guān)系不容忽視。Flythe等[14]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，社會(huì)支持差和抑郁癥狀與透析患者住院的風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)。國(guó)內(nèi)亦有多項(xiàng)針對(duì)MHD 患者再入院危險(xiǎn)因素的研究。宋瓊等[15]研究顯示，MHD 患者的6 個(gè)月內(nèi)再入院率高達(dá)50.6%，再入院主要原因包括心血管并發(fā)癥及感染；再入院的危險(xiǎn)因素包括血管通路、氨基末端腦鈉肽、超敏C 反應(yīng)蛋白和出院時(shí)血紅蛋白水平，影響因素較多。徐文峰等[16]研究顯示，在MHD 患者再入院原因中居前3 位的分別為各類(lèi)感染、心血管并發(fā)癥、血壓控制差，而高齡、低Kt/v（指一定透析時(shí)間內(nèi)透析器對(duì)尿素的清除量與體積的比值）、貧血、低蛋白血癥是MHD 患者再入院的危險(xiǎn)因素。陳璐等[17]研究顯示，膿毒血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、抑郁癥、住院時(shí)長(zhǎng)≥21 d、急門(mén)診入院以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)均是影響MHD 患者非計(jì)劃再入院率的風(fēng)險(xiǎn)因素。已有的研究表明，大多數(shù)非計(jì)劃再入院是可以通過(guò)醫(yī)療干預(yù)得以緩和甚至避免的[18-19]，最常見(jiàn)的干預(yù)方法是病人教育、出入院計(jì)劃、電話(huà)隨訪(fǎng)、以患者為中心的出院指導(dǎo)等。PDCA 循環(huán)是由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明于1954 年提出的一科學(xué)化的管理方法，目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院的質(zhì)量管理工作中。

本研究在基于以上研究背景的前提下，以本單位透析中心的MHD 患者為研究對(duì)象，針對(duì)導(dǎo)致本單位透析中心MHD 患者30 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素進(jìn)行客觀(guān)及個(gè)體化分析，并采用PDCA 循環(huán)方式對(duì)患者進(jìn)行全方位的宣教及診治，持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，有效降低了MHD 患者的30 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。