經皮腎鏡碎石取石術后嚴重出血的危險因素分析

付光慶

（1. 自貢市第四人民醫院泌尿外科，四川 自貢 643000 ；2. 自貢市醫學大數據與人工智能研究院精準醫學研究所，四川 自貢 643000）

近年來腎結石的治療已從開放性腎盂切開取石術發展到腹腔鏡腎盂切開取石術、經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和逆行腎內手術[1-2]。1976 年，Fernstr?m 和Johnson[3]首 次 報 道 了PCNL 技術。該技術的進步以及經驗的積累和技能的提高提升了手術的安全性和有效性。PCNL 適用于總腎結石負荷超過2cm 且有癥狀患者的一線治療。然而，一些患者術后會出現相關的并發癥，其中最為嚴重的是術后出血及術后延遲出血。大多數術后出現此類并發癥的患者經保守治療可治愈，然而有0.3% ～1.4% 的患者需要以介入栓塞的形式進行干預[4-5]。由于術后出血可能造成嚴重后果，因此早期診斷和處理至關重要。本研究中我們回顧性分析了接受PCNL 的患者，并試圖尋找可預測PCNL 后嚴重出血的危險因素，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 基線資料

回顧性分析2011 年至2021 年在我院接受PCNL 的583 例患者的臨床資料。病例納入標準：病情符合腎結石的診斷標準；滿足PCNL 的指征；臨床資料完整，病歷記錄中詳細記錄了患者的病史和體檢結果。術前對所有患者均行血象、血清肌酐、血清電解質、凝血功能、血糖、泌尿系超聲檢查及尿液培養。對血清肌酐水平正常的患者進行尿路造影和CT 檢查，而對血清肌酐水平升高（＞1.4 mg/dL）的患者進行腹部CT 平掃。

1.2 方法

1.2.1 PCNL 所有患者均在超聲的引導下行PCNL。術中于俯臥位行經皮穿刺，然后使用一次性筋膜擴張器連續擴張至24 Fr 或26 Fr。所有手術均在輸尿管鏡或腎鏡下進行，采用鈥激光將結石粉碎。手術結束后為所有患者均留置巴德雙J 管及腎造瘺管。除計劃進行二次手術的患者外，其余患者的腎造瘺管均在術后1 ～3 d 拔除，尿管在造瘺管拔除后1 ～2 d 拔除。術后立即對所有患者進行血常規檢查，并在24 h 后復查血常規。術后第1 d 進行KUB 檢查，了解碎石效果。患者于拔除尿管后1 ～2 d 內出院，巴德雙J 管視具體情況于術后1 ～1.5 個月內拔除。對于PCNL 后發生出血的患者，其中輕度血尿（血紅蛋白下降1g/dL）者采取保守治療，中度血尿（血紅蛋白下降2g/dL）者除采取保守措施外，還需行輸血治療。部分患者在出院3 周內會發生延遲出血，這些患者均通過靜脈輸液和輸血好轉。血清肌酐正常、立即和延遲出血的患者首先接受腹部CT 血管造影，若造影結果顯示存在可疑病變，且在CT 下未能明確病變類型且臨床懷疑率較高的情況下，行數字減影血管造影（DSA），隨后對病變進行超選擇性栓塞術。進行DSA 的適應證是持續性血流動力學不穩定（心動過速和低血壓），盡管采取了復蘇措施，但仍出現持續性肉眼血尿或復發性膀胱血塊潴留，血紅蛋白下降超過2g/dL。

1.2.2 介入栓塞術 所有DSA 和介入栓塞術均在我院介入放射科完成。行DSA 時，通過同側股總動脈進入，選擇性腎動脈插管后，注入5 mL 非離子等滲造影劑行DSA。通過初始診斷導管，使用3F 微導管和導絲超選擇性對供血假性動脈瘤或動靜脈瘺的動脈進行插管。在線圈栓塞后進行對照DSA，以確認出血停止和病變閉塞。臨床治療成功定義為血尿完全停止。術后對患者進行密切監測，每天行全血計數和腎功能檢測，直到病情穩定。

1.3 觀察指標

對術后發生嚴重出血需行介入栓塞術患者的術前情況、術中表現和術后因素進行記錄，并與PCNL 后無出血的患者進行比較。其中術前因素包括年齡、性別、是否存在糖尿病和高血壓、血清肌酐水平、尿液培養結果、既往有無開放性/ 腹腔鏡腎手術史、腎盂擴張程度、腎皮質厚度和結石大小負荷；術中因素包括通道數量、通道直徑、漏斗部狹窄、有無出血導致低血壓、總手術時間。術后，我們分析了血紅蛋白水平下降與術前血紅蛋白水平、血流動力學恢復所需時間、輸血量以及延遲出血出現日期之間的關系。另外，對于術后介入栓塞時機、DSA 結果和栓塞結果均進行記錄分析。

1.4 統計學方法

所有數據均采用Excel 進行記錄，并采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。連續性變量采用均數及標準差（±s）表示，采用t檢驗進行分析；計數資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗進行分析。多變量分析采用Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 納入患者的人口統計學、術前情況及術中情況

本研究共納入589 例接受PCNL 的患者，其中583例在我院進行了手術，其余6 例因PCNL 后出血從其他醫院轉至我院。在我院進行PCNL 的583 例患者中，有3 例（0.51%）患者需要行介入栓塞術。最終納入9 例術后出血的患者進行統計分析。在9 例需要行介入栓塞術以控制嚴重術后出血的患者中，有男性6 例，女性3 例，平均年齡為（45.6±11.3 歲）。其余580 例患者的平均年齡為（43.3±12.6）歲，其中有男性345 例（59.48%），女性235 例（40.52%），均采取保守治療。全部9 例行介入栓塞術的患者和其余580 例患者中的18 例（3.10%）患者需要接受輸血。行介入栓塞術與保守治療患者的年齡、性別、合并癥、血清肌酐水平、既往腎臟手術史、尿培養結果、結石GSS 分級及結石直徑見表1。術前基本情況包括有同側腎臟手術史（P=0.0025）和復雜性結石（P=0.006）是引發術后出血的重要危險因素，而術中的重要危險因素是腎盂系統損傷（P=0.0005）和多通道損傷（P=0.022）。在多變量分析中，以上4 個因素均顯示與術后嚴重出血存在顯著性相關。行介入栓塞術與保守治療患者的術中情況見表2。

表1 行介入栓塞術與保守治療患者的人口統計學和術前情況

表2 行介入栓塞術與保守治療患者的術中情況（例）

2.2 行介入栓塞術患者的術后情況和DSA 結果

本研究中9 例患者出現術后出血的時間從術后2 d到15 d 不等，平均時間為（7.8±5.8）d。其術后出血的早期表現為嚴重血尿和血流動力學不穩定，而延遲出血患者的表現為血尿、膀胱血栓滯留和腰痛。所有患者的血紅蛋白水平均顯著下降（＞2g/dL），需要輸血。9 例患者行DSA 顯示其中有2 例患者出現動靜脈瘺，7 例患者出現假性動脈瘤。全部9 例患者均接受了超選擇性介入栓塞術，術后均痊愈。栓塞后行對照DSA 顯示，其中有6 例患者的腎灌注保持正常，其余3 例患者栓塞遠端的腎段灌注減少。術后多數患者的血尿立即消退，其中有3 例患者在術后2 d 內出現間歇性血凝塊。在9 例患者中，2 例接受DSA 患者的基線血清肌酐水平高于1.4 mg/dL，其中1 例基線血清肌酐水平為1.9 mg/dL 的患者在DSA 后血清肌酐水平出現短暫上升，達到2.3 mg/dL，隨后在72 h 內恢復到基線值。無1 例患者需要再次插管。行介入栓塞術患者的術后情況和DSA 結果見表3。

表3 行介入栓塞術患者的術后情況和DSA 結果（n=9）

3 討論

PCNL 已成為目前臨床上治療腎結石的常用方法，出血是PCNL 后最重要的并發癥[6]。由于腎臟是一個非常容易出血的器官，因此每位患者行PCNL 后都會發生一定程度的出血。在腎鏡檢查或結石操作過程中，當引入針頭、擴張腸道時，可能會發生出血。大部分情況下，出血源是微小靜脈，可行保守治療。大出血最常見的部位是節段動脈，而不是小弓狀動脈和小葉間動脈[7]。這些小動脈周圍有致密的實質組織，腎造口管很容易將其填塞。術中嚴重出血會引起視覺受損，通常會導致手術失敗。文獻報道，PCNL 后的輸血率在3% ～23% 之間[8-9]。動脈損傷并隨后發展為動靜脈瘺或假性動脈瘤是導致PCNL 后出血的重要原因，本研究中有0.51% 的術后出血嚴重到足以對病變進行DSA 和介入栓塞術，這與之前報道的0.3% ～1.4% 相當。我們發現，與PCNL后出血增加顯著相關的兩個術前因素是既往有同側腎臟手術史和復雜性結石。關于同側腎臟手術史，目前尚無相關共識。Said 等[9]和Yesil 等[10]也認為有同側腎臟手術史是引起PCNL 后出血的重要因素。Kukreja 等[11]對66 名有同側開放性結石手術史的患者進行研究發現，盡管這些患者需要多次通過手術才能徹底清除結石，但并未導致其出血增加。復雜性結石被一致認為是引起術后出現的一個危險因素。復雜和巨大的結石可能需要多個通道取石，在腎鏡檢查過程中需要更多的操作才能進入不同的腎盞，這會增加出血的發生風險。有報道稱使用柔性腎鏡可減少此類出血。本研究發現，腎盂系統損傷和多通道損傷是兩個重要的術中危險因素。多囊腎的多次穿刺會增加腎血管系統損害的風險。一些研究指出，通路的數量是引起血管損傷和出血的危險因素。在擴張尿道或使用輸尿管硬鏡操作時，可能會損傷腎盂系統。隨著結石負擔的增加和復雜性的增加，腎盂系統穿孔的可能性也會相應增加。一些研究還報道了其他危險因素，如操作醫生經驗不足、上腎盞穿刺、體質指數升高、無腎積水、有腎盂腎炎病史、存在糖尿病和孤立腎等，這些因素也可能是導致PCNL 后出血增加的危險因素。據報道，PCNL 后嚴重出血時間為術后2 ～15 d 不等，Nouralizadeh 等[12]報道PCNL 后嚴重出血時間分別在第8 d 和第5.8 d，其出現時間未見明顯統計學差異。在DSA 中，動脈假性動脈瘤最為常見，其次是動靜脈瘺和動脈撕裂。本研究中，在9 例行DSA 的患者中有7 例顯示為假性動脈瘤，其余2 例顯示為動靜脈瘺。據報道，DSA 在識別腎臟病變方面的準確率接近95%，且其在治療方面具有相似的效果。本研究中，通過DSA 明確了9例術后出血患者的病因。本研究中9 例術后出血患者均接受了超選擇性介入栓塞術，這有助于最大限度地保留腎實質。栓塞術或超選擇性栓塞術后，由于血液供應受阻，會出現節段性腎功能喪失，而孤立腎患者則可能出現或不出現此類表現。節段性腎功能喪失可能導致術后血清肌酐水平升高或腎小球濾過率降低。本研究中我們發現1 例患者在行DSA 后血清肌酐水平短暫升高，72 h后恢復到基線水平，表明其發生了急性腎損傷，但未發生功能性腎實質喪失。本研究屬于單中心回顧性研究，存在一定的局限性。此外，這些手術不是由同一名外科醫生完成的，也存在操作者的選擇性偏倚。

總之，盡管PCNL 徹底改變了大直徑腎結石的治療方式，但術后可能引起嚴重出血。本研究已明確既往有同側腎臟手術史、復雜性結石、多通道損傷和腎盂系統損傷是引起PCNL 后嚴重出血的重要危險因素。因此，在術前必須對存在上述危險因素的患者進行全面評估，并在發生術中或術后出血時立即進行干預。另外，在PCNL 后發生嚴重出血且經保守治療無效的情況下，需早期行DSA 和介入栓塞術，以改善患者的預后。