臨床免疫學(xué)檢驗之自身抗體檢測實踐帶教總結(jié)

田景艷，段 亮

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

自身抗體是指針對自身組織、器官、細(xì)胞及細(xì)胞成分的抗體，可以是生理性的，也可以是病理性的。正常人體血液中可以有低滴度的自身抗體，可能參與衰老細(xì)胞或凋亡細(xì)胞以及自身免疫復(fù)合物的清除。病理性自身抗體與自身免疫性疾病關(guān)系密切，如果自身抗體的滴度超過某一水平，就可能對身體產(chǎn)生損傷，從而誘發(fā)疾病[1]。抗核抗體（ANA）是抗各種核成分的抗體的總稱，是一種廣泛存在的自身抗體，以真核細(xì)胞成分作為靶抗原，主要存在于血清中，也可存在于滑膜液、胸腔積液和尿液等其他體液中[2-3]。自身抗體的檢測在自身免疫性疾病（AID）的診斷、病程活動程度預(yù)測、療效觀察、指導(dǎo)臨床用藥等各方面具有重要的臨床價值[3]。自身抗體檢測作為免疫學(xué)檢驗中的重要分支，雖然實習(xí)生在臨床免疫學(xué)檢驗理論教學(xué)中已有學(xué)習(xí)，但教材中相關(guān)部分內(nèi)容涉及不深，特別是抗核抗體熒光核型判讀及在自身免疫性疾病中的臨床應(yīng)用等較為復(fù)雜，最終導(dǎo)致大量實習(xí)生對該部分內(nèi)容無法熟練掌握及實踐操作相對較少[4]。現(xiàn)針對此現(xiàn)象，結(jié)合筆者在臨床免疫學(xué)檢驗多年帶教中的體會，在自身抗體檢測實踐帶教中形成了自己獨有的一套思路和方法。從強(qiáng)化實習(xí)生自身抗體檢測相關(guān)理論知識以及加強(qiáng)理論聯(lián)系實踐技能的系統(tǒng)培訓(xùn)、加強(qiáng)實驗室檢查結(jié)果與臨床案例綜合分析、加強(qiáng)自身抗體檢測實驗室質(zhì)量控制培訓(xùn)以及注重前沿知識的講授等方面，讓實習(xí)生的理論與實踐有機(jī)結(jié)合起來，提高他們自身免疫性疾病檢驗專業(yè)知識，以更好地為臨床服務(wù)[5]。現(xiàn)將實踐教學(xué)體會和需要重視的問題總結(jié)如下。

1 加強(qiáng)自身抗體檢測的理論學(xué)習(xí)

在臨床檢驗相關(guān)學(xué)科中，免疫學(xué)檢驗的理論與實踐聯(lián)系最為緊密，較好掌握免疫檢驗理論知識是學(xué)好免疫學(xué)的重要前提[5]。自身抗體檢測作為免疫學(xué)檢驗的重點、難點，要求實習(xí)生有一定的理論基礎(chǔ)。在實習(xí)期間，多數(shù)實習(xí)生是按照帶教教師的指導(dǎo)進(jìn)行操作，他們并未真正掌握相關(guān)實驗原理及實驗?zāi)康模^知其然而不知其所以然[6]。所以在實驗開始之前，帶教教師應(yīng)對實習(xí)生進(jìn)行自身抗體檢測總體概述及檢測方法介紹，并對目前主流的間接免疫熒光法、免疫印跡法、酶聯(lián)免疫吸附試驗法、化學(xué)發(fā)光法等的實驗原理、實驗?zāi)康囊约皩嶒灢僮髯⒁馐马椀冗M(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)[1]。經(jīng)過自身抗體檢測前期培訓(xùn)后，帶教教師有必要每周或每兩周安排至少一次有目的、有計劃的自身抗體檢測相關(guān)理論課，便于實習(xí)生對自身抗體檢測理論知識的學(xué)習(xí)和梳理，也為接下來的實踐操作打下堅實的理論基礎(chǔ)[7]。

2 加強(qiáng)自身抗體檢測相關(guān)技能的提升

2.1 自身抗體檢測操作技能提升

實習(xí)帶教期間，培養(yǎng)實習(xí)生理論與實踐相結(jié)合，在實際工作中加強(qiáng)其操作技能、分析和解決問題的綜合能力至關(guān)重要[8]。免疫學(xué)檢驗本身就是理論和實踐性很強(qiáng)的一門學(xué)科，然而實習(xí)生在校期間主要是理論學(xué)習(xí)，實踐相對較少，從而導(dǎo)致實習(xí)生的實踐操作能力相對較差。因此，在帶教過程中帶教教師要盡可能多給實習(xí)生動手操作機(jī)會，讓其充分發(fā)揮自己的主觀能動性[8]。帶教期間教師在旁監(jiān)督，時刻要求實習(xí)生按照檢測項目以及儀器的操作標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行，確保實驗結(jié)果的準(zhǔn)確性以及培養(yǎng)實習(xí)生規(guī)范的操作手法[5]。

2.2 自身抗體檢測閱片技能提升

自身抗體的檢測方法主要有間接免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附試驗法、免疫印跡法、化學(xué)發(fā)光法等[1]。其中，自身抗體熒光形態(tài)學(xué)內(nèi)容相對復(fù)雜，既是教學(xué)重點也是難點，要求實習(xí)生多加練習(xí)。要求實習(xí)生厘清免疫熒光檢測原理，掌握熒光模型各時期形態(tài)[9-10]。日常工作中，帶教教師可收集自身抗體相關(guān)的熒光圖譜，定期對實習(xí)生進(jìn)行自身抗體熒光形態(tài)學(xué)培訓(xùn)和考核，對每次易錯內(nèi)容進(jìn)行原因分析，通過將理論聯(lián)系實踐，結(jié)合實際，不斷積累經(jīng)驗，讓實習(xí)生對常見的自身免疫性疾病特定的熒光核型有個初步認(rèn)識，養(yǎng)成良好的閱片習(xí)慣，以便他們今后走上工作崗位具備一定的基礎(chǔ)[4]。

3 加強(qiáng)臨床案例與實驗室檢查結(jié)果的綜合分析

3.1 案例式教學(xué)的意義

在臨床免疫學(xué)教學(xué)中，帶教教師可結(jié)合臨床案例開展教學(xué)，這種案例式教學(xué)通過將真實的臨床案例貫穿于教學(xué)中，激發(fā)了實習(xí)生對學(xué)習(xí)的熱情。實習(xí)生不僅可以積極討論，還可以鞏固所學(xué)免疫學(xué)知識，在一定程度上提高了實習(xí)生理論與實踐相結(jié)合的能力[11]。

3.2 典型案例分享

平時帶教教師可收集經(jīng)典的關(guān)于AID的臨床案例，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝病、干燥綜合征等。帶教教師可將案例對實習(xí)生分享。通過真實、直觀的典型案例，不僅可以提高帶教效果，還易于實習(xí)生理解記憶，從而培養(yǎng)他們運用臨床思維解決工作中遇到的實際問題的綜合分析能力等[5]。

4 加強(qiáng)自身抗體檢測方面的質(zhì)量控制培訓(xùn)

4.1 構(gòu)建實驗室質(zhì)量控制體系

實驗室的質(zhì)量控制體系是確保自身抗體檢測時能排除其影響因素的存在而得到準(zhǔn)確的檢測結(jié)果，確保實驗室內(nèi)質(zhì)量控制滿足臨床報告發(fā)放的要求[7]。檢驗結(jié)果的真實準(zhǔn)確性直接關(guān)系到臨床的診斷及治療，與患者的生命息息相關(guān)。為保證實驗室質(zhì)量控制效果，必須對實習(xí)生進(jìn)行全面質(zhì)量控制培訓(xùn)。

4.2 掌握自身抗體檢測質(zhì)量控制要點

目前國內(nèi)自身抗體檢測在AID臨床應(yīng)用中已普遍開展，但自身抗體檢測自動化程度相對較低，各個單位采用的檢測儀器不同、試劑不同，結(jié)果沒有可比性，導(dǎo)致檢驗人員對檢測結(jié)果缺乏準(zhǔn)確把握，因此掌握自身抗體檢測質(zhì)量控制要點至關(guān)重要。自身抗體檢測質(zhì)量控制要點包括分析前（例如：項目編號、運輸、接收離心預(yù)處理等）、分析中（例如：實驗操作、主觀判斷等）和分析后（例如：結(jié)果判斷、檢驗報告書寫、失控原因分析等）[12]，這三部分質(zhì)量控制做不好都會導(dǎo)致出現(xiàn)錯誤的結(jié)果，從而影響檢測數(shù)據(jù)的真實性。

4.3 提高實習(xí)生質(zhì)量控制意識

檢驗實習(xí)生對質(zhì)量控制意識不強(qiáng)，帶教教師應(yīng)讓實習(xí)生學(xué)習(xí)并掌握自身抗體檢測質(zhì)量控制理念和方法，嚴(yán)格按照實驗室SOP文件操作，控制自身抗體檢測的檢測條件和過程[5]。相關(guān)質(zhì)量負(fù)責(zé)人必須加強(qiáng)對實習(xí)生自身抗體檢測質(zhì)量控制培訓(xùn)，培養(yǎng)實習(xí)生從一開始實習(xí)就意識到質(zhì)量控制在檢驗科工作中的重要性[12]。

5 加強(qiáng)檢驗醫(yī)師和臨床醫(yī)師的溝通

免疫學(xué)檢驗與臨床緊密結(jié)合。日常工作中檢驗醫(yī)師與臨床醫(yī)師要相互交流學(xué)習(xí)，特別當(dāng)遇到疑難案例時。如發(fā)現(xiàn)某種自身抗體檢測實驗室結(jié)果與臨床情況不符時，臨床醫(yī)生和檢驗醫(yī)生應(yīng)對患者的臨床癥狀及實驗室相關(guān)檢測結(jié)果進(jìn)行充分交流溝通，必要時會診，需要結(jié)合患者臨床癥狀、病史、性別、年齡及其他實驗室指標(biāo)等進(jìn)行綜合評價，探討患者下一步更好的治療方案[10-13]。此外，在臨床免疫學(xué)檢驗專業(yè)教師與風(fēng)濕免疫科醫(yī)師進(jìn)行臨床案例溝通時，應(yīng)盡可能使實習(xí)生參與進(jìn)來，進(jìn)一步培養(yǎng)實習(xí)生自身抗體檢測結(jié)果在臨床自身免疫性疾病診斷中的應(yīng)用分析能力等，讓實習(xí)生知道，檢驗與臨床息息相關(guān)以及與臨床溝通的重要性。

6 注重前沿知識的講授

俗話說：“授人以魚，不如授人以漁。”帶教教師可通過前沿知識的講授，教會實習(xí)生如何獲取專業(yè)相關(guān)最新知識并運用這些新知識來解決工作中遇到的疑難問題[8]。帶教期間定期為實習(xí)生舉辦專題講座至關(guān)重要，如自身抗體及自身免疫性疾病（AID）檢測及研究新進(jìn)展等。帶教教師可向?qū)嵙?xí)生介紹最新文獻(xiàn)及相關(guān)專家共識，但自身免疫性疾病（AID）研究內(nèi)容復(fù)雜，實習(xí)生理解困難，帶教教師在講課時，要采用合適的教學(xué)策略及方法，準(zhǔn)確把握教學(xué)的重點及難點，循序漸進(jìn)，由淺入深，方便實習(xí)生理解掌握。帶教教師可在每次課后布置相應(yīng)作業(yè)或安排某實習(xí)生下次上臺講課，使教師和實習(xí)生進(jìn)行角色互換，讓實習(xí)生自己查閱相關(guān)書籍或文獻(xiàn)完成作業(yè)，這樣不僅可以讓實習(xí)生養(yǎng)成主動學(xué)習(xí)、獨立分析問題的好習(xí)慣，還可以不斷提升其專業(yè)水平以及激發(fā)他們在今后的工作學(xué)習(xí)中時刻保持積極向上的實踐動力[5-6]。

7 加強(qiáng)本科生畢業(yè)論文帶教

檢驗本科生實習(xí)期間培養(yǎng)其科研思維能力至關(guān)重要，檢驗人應(yīng)該是具有綜合素質(zhì)的高級人才，帶教教師在實習(xí)帶教期間，除要教好實習(xí)生相關(guān)知識與技能之外，還要對其畢業(yè)論文加以指導(dǎo)。首先帶教教師擬好題目或帶教教師和實習(xí)生共同擬好題目，然后指導(dǎo)實習(xí)生收集相關(guān)資料及開展實驗，重點對留取樣本、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、數(shù)據(jù)分析、查詢文獻(xiàn)、制作PPT、演示匯報等進(jìn)行指導(dǎo)[8]，從而讓實習(xí)生對論文課題研究，如查詢文獻(xiàn)、擬定題目、研究思路等有個初步認(rèn)知，培養(yǎng)實習(xí)生掌握科研及論文撰寫的技巧和方法，為今后進(jìn)行科研和論文撰寫打下良好基礎(chǔ)[14]。