綜合教學法在老年外科規(guī)培醫(yī)師帶教中的應用

黎躍華，王志東，金 鑫，王寶太，楊正安

（西安交通大學第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004）

隨著我國進入老齡化時代，老年病學科醫(yī)師的需求量迅速增大，培養(yǎng)老年醫(yī)學相關專業(yè)人才迫在眉睫[1-2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育的重要組成部分，其在培養(yǎng)合格醫(yī)學人才、推動醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化過程中發(fā)揮著重要作用[3-5]。近年來，西安交通大學第二附屬醫(yī)院干四病區(qū)（老年外科）以循證醫(yī)學為基礎，將以問題為基礎的教學（Problem Based Learning，PBL）和以案例為基礎的教學（Case Based Learning，CBL）應用于規(guī)陪醫(yī)師帶教中，取得了良好的教學效果。在教學過程中，以案例為基礎，以問題為中心，培養(yǎng)了規(guī)培醫(yī)師良好的學習方法及臨床思維，提高了規(guī)陪醫(yī)師的臨床能力。

1 循證醫(yī)學在老年外科規(guī)培帶教中的應用

循證醫(yī)學是指遵循客觀證據(jù)的臨床醫(yī)學。其核心是在醫(yī)療決策時，通過查閱各種臨床研究文獻，利用已有的各種國內(nèi)外專家共識，指導臨床實踐[6-7]。循證醫(yī)學創(chuàng)始人之一的David Sackett教授把循證醫(yī)學定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的愿望，將三者完美地結(jié)合制訂出患者的最佳治療措施”[8]。

隨著科學技術的快速進步以及各種大數(shù)據(jù)分析的廣泛應用，循證醫(yī)學也迎來了蓬勃發(fā)展。在老年外科診療教學中實施循證醫(yī)學主要有5個步驟：

（1）把患者的臨床問題轉(zhuǎn)換為可檢索的循證課題。

（2）有效檢索或?qū)ふ覇栴}的最可靠證據(jù)。

（3）對證據(jù)的真實性和臨床實用性進行嚴格分析和評價。

（4）將評價結(jié)果應用于患者的具體問題，進行臨床決策。

（5）對患者的治療效果進行再評價，總結(jié)經(jīng)驗教訓。

具體的教學案例如下：患者，男，78歲，因排便困難2月，腹痛腹脹1周入院。既往有高血壓、糖尿病病史十余年。遵照循證醫(yī)學理念向?qū)W生提出問題：如果診斷為腸梗阻需要進一步做哪些檢查？當給出腹部CT提示結(jié)腸脾區(qū)腸管壁增厚，近端腸管擴張；腫瘤標志物提示癌胚抗原160 ug/L，可以初步診斷為結(jié)腸惡性腫瘤引起的不全腸梗阻。進一步確診結(jié)腸惡性腫瘤是否需要行腸鏡檢查？術前準備還需要做哪些檢查？查胸片提示左肺下葉感染，左側(cè)胸腔少量積液；心電圖提示心肌缺血；血常規(guī)提示輕度貧血，肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能及傳染病四項未見明顯異常；腸鏡提示距肛門80 cm處結(jié)腸增生性腫物；組織活檢提示結(jié)腸腺癌。根據(jù)這些檢查結(jié)果，可以診斷為結(jié)腸惡性腫瘤引起的不全腸梗阻，需限期行手術治療。

結(jié)合此案例，可以提問學生結(jié)腸惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷標準、手術方式及圍手術期需要注意的地方。根據(jù)循證醫(yī)學理念還可以分析老年結(jié)腸癌的特點：患者多以不全性或完全性腸梗阻入院就診，還有部分患者因便血當作痔瘡就診。就診時基礎疾病多，常合并糖尿病、心肺疾病（高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫等）。圍手術期處理時，需注意監(jiān)測血壓、血糖，防止肺部感染。通過講解此病例，培養(yǎng)學生重視循證醫(yī)學的思維和理念，注重多學科會診，積極治療相關基礎病，規(guī)范其臨床診療。

2 PBL教學模式在老年外科規(guī)培帶教中的應用

PBL教學模式是以問題為基礎、以學生為中心的教學方法。其在20世紀70年代由加拿大學者提出，后經(jīng)美國南伊利諾斯大學醫(yī)學院推廣完善[9]。1986年，上海第二醫(yī)科大學（現(xiàn)為上海交通大學醫(yī)學部）和西安醫(yī)科大學（現(xiàn)為西安交通大學醫(yī)學部）把PBL教學模式引入中國內(nèi)地，并逐漸被國內(nèi)高等院校認可[10]。

PBL教學法首先由教師根據(jù)教學大綱提出問題，學生通過查閱相關文獻資料，將各學科領域的知識有機整合，通過教師的指導，學生互相探究、討論、協(xié)作解決問題[11-13]。PBL教學模式發(fā)揮了問題對于學習過程的指導作用，充分調(diào)動了學生的主動性和積極性。

例如，給出案例：患者，女，76歲，因發(fā)現(xiàn)血糖升高十余年，右足皮膚發(fā)黑1月入院。專科查體：右足腫脹，足背可見約8×6 cm大小皮膚發(fā)黑，質(zhì)硬，觸痛明顯，局部皮溫升高，足背動脈搏動弱，足趾末梢感覺減退。入院空腹血糖10.6 mmol/L。教師提前一周給出一個老年糖尿病足合并局部皮膚壞死的問題，讓學生提前查閱相關資料，再分組討論，然后找出解決問題的最佳方案。

本案例牽涉內(nèi)分泌、血管介入、創(chuàng)面修復等專科。為解決此案例的糖尿病足問題，首先要積極控制血糖，血管外科行下肢動脈造影解決下肢動脈狹窄及閉塞問題，待右足血運改善后行皮膚及皮下壞死組織清創(chuàng)，創(chuàng)面行游離皮膚移植修復。如果創(chuàng)面感染嚴重，右足背肌腱或骨外露，為保護足趾功能，還需要請燒傷整形科行游離皮瓣移植術。通過此典型案例的學習，學生可以充分了解和掌握老年糖尿病足的特點，并采取綜合治療和多學科干預來改善及恢復老年人的健康。

3 CBL教學模式在老年外科規(guī)培帶教中的應用

CBL即案例教學，其起源于美國哈佛大學，通常由教師提出典型的臨床案例，學生通過對案例的探究、分析、整理、總結(jié)來發(fā)現(xiàn)問題并進行學習[14-15]。在教師的指導下，學生通過自己思考、分析、討論典型案例，加深對理論的理解，培養(yǎng)解決臨床實際問題的能力。

典型案例如下：患者，男，80歲，因上腹脹痛不適1周入院。外院電子胃鏡提示胃竇增生性腫物，組織活檢提示胃竇腺癌。入院行胸片提示兩肺慢支、肺氣腫，左側(cè)胸腔少量積液，心電圖提示急性下壁心肌梗死，血常規(guī)提示血紅蛋白8.2 g/L，心肌肌鈣蛋白4.23 ng/ml。通過這樣的典型案例，設計圍繞老年胃癌的診斷、術前評估、手術方式以及圍手術期應注意重要臟器的保護。

如何科學合理進行術前評估，如本案例術前出現(xiàn)的腹痛有可能是心肌梗死引起的。從整體來看目前該老年胃癌患者該如何處理？哪個是對其生命威脅最大的疾病？哪些疾病需要優(yōu)先處理？在本案例中，通過教師的引導，協(xié)助學生聯(lián)系既往知識、查閱相關文獻資料來解決這些問題。如通過冠脈造影行支架植入治療心肌梗死，術后抗凝并行胃癌術前化療防止腫瘤進展，待3個月后限期行手術治療。

通過此典型臨床案例，加深了學生對腹痛、胃癌、心肌梗死等相關知識的理解和掌握，調(diào)動了學生學習的主動性，激發(fā)了學習興趣，提高了學習效率。

4 結(jié)語

在對老年外科規(guī)培醫(yī)師的帶教中，以循證醫(yī)學為基礎，將PBL模式和CBL模式相結(jié)合，激發(fā)了規(guī)培醫(yī)師對老年外科的學習興趣，加深了對老年外科的認知和理解，也提高了規(guī)培醫(yī)師的臨床能力，達到了規(guī)范化培訓大綱的要求。目前規(guī)培醫(yī)師作為三甲醫(yī)院尤其是大型教學醫(yī)院一線工作人員的重要組成部分，其臨床知識技能水平受到各大醫(yī)院廣泛關注和重視。因此，在教學中，選擇臨床經(jīng)驗豐富的高年資主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師作為帶教教師，重點講授老年外科常見疾病及經(jīng)典疾病的診療，培養(yǎng)了規(guī)培醫(yī)師對老年外科的興趣，也明顯提高了老年外科的教學質(zhì)量。

隨著全球進入老年型社會，老年醫(yī)學的發(fā)展需要更多新鮮血液的加入。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，以循證醫(yī)學為基礎，運用PBL和CBL模式相結(jié)合的綜合教學法培養(yǎng)更多的老年醫(yī)學人才，為我國的健康老齡化社會貢獻力量。