基于骨性鼻淚管走向的淚道CT造影三平面重組技術(shù)在面中部骨折致外傷性慢性淚囊炎診治中的應(yīng)用

周希彬，王立華，陶 海，白 芳，王 朋，王 菲，柳 川

解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心 眼科醫(yī)學(xué)部，北京 100039

面中部的鈍性骨折，包括鼻-眶篩骨折、Le FortⅡ型骨折和Le FortⅢ型骨折，可傷及淚囊、鼻淚管，造成淚道阻塞和內(nèi)眥畸形，出現(xiàn)溢淚、流膿癥狀，嚴重者淚囊區(qū)可反復(fù)紅腫疼痛，感染病變甚至蔓延至眶內(nèi)或顱內(nèi)，引起嚴重后果。由于損傷累及面中部多處組織，常合并淚道系統(tǒng)周圍的眼眶、頜面、鼻部甚至顱骨損傷，病情復(fù)雜，在臨床上診斷治療較為困難，因而術(shù)前的充分評估尤為重要。普通的淚道CT造影檢查難以清晰準確地顯示雙側(cè)鼻淚管的全程。筆者團隊在普通的淚道CT造影三維重組技術(shù)基礎(chǔ)上改進形成的新技術(shù)——基于骨性鼻淚管走向的淚道CT造影三平面重組技術(shù)(three-plane reconstruction of CT dacryocystography based on the trend of nasolacrimal canal，CT-DCG-TPR-BTNC)，即冠狀位平面、矢狀位平面和水平位平面的重組分析，能更清晰地顯示淚道組織結(jié)構(gòu)的細節(jié)。本研究回顧性分析解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心22例面中部骨折致慢性淚囊炎患者的臨床資料，分析其CT-DCG-TPR-BTNC圖像的特征，探討CT-DCG-TPR-BTNC在該類疾病診治中的應(yīng)用價值。

資料與方法

1研究對象 回顧性收集2019年6月- 2021年12月就診于解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心的22例確診的面中部骨折導(dǎo)致外傷性慢性淚囊炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準：面中部骨折導(dǎo)致的外傷性慢性淚囊炎，CT-DCG-TPR-BTNC檢查齊全。排除標(biāo)準：外傷性慢性淚囊炎不伴有面中部骨折；臨床資料不全。

2CT-DCG-TPR-BTNC檢查 去除可能影響淚道造影結(jié)果的膿性分泌物及淚液后，自上下淚小管內(nèi)注入0.3 ～ 0.5 mL碘化油注射液(碘化罌粟籽油脂酸乙酯，AUlNAY-SoUS-BoIS，法國)，以見淚小管反流出純碘化油注射液為準。應(yīng)用美國通用GE公司的GE Discovery CT 750HD 64排螺旋CT行常規(guī)螺旋水平位掃描。患者取仰臥位，下頜稍內(nèi)收。掃描上界為眶上緣，下界為硬腭，平行于眶下線(RBL)橫斷位掃描。掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，探測器模式64 × 0.625，螺距1.375∶1.000，矩陣512 × 512，視野25 cm。掃描后重建層厚1.25 mm，間隔1.25 mm。以骨性淚道為中心，采用美國GE公司AW4.6工作站行三平面重組，重建冠狀位、矢狀位(以淚囊面積最大及鼻淚管最長、管徑最寬為準)。選擇經(jīng)軟組織窗觀察重組的冠狀面及矢狀面淚道[1]。

3手術(shù)方案的選定及術(shù)中驗證影像學(xué)特征 根據(jù)CT-DCG-TPR-BTNC所顯示的特點選定手術(shù)方式，并在術(shù)中對CT-DCG-TPR-BTNC檢查結(jié)果進行驗證。

4統(tǒng)計學(xué)方法 一般統(tǒng)計學(xué)描述。計量資料以xˉ ±s表示，計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示。

結(jié) 果

1患者一般情況 共納入22例面中部骨折導(dǎo)致外傷性慢性淚囊炎患者的臨床資料，男10例(45.5%)，女12例(54.5%)，年齡6 ～ 53(30.86 ±12.02)歲，病程3 ～ 180(37.32 ± 52.95)個月。主要致傷原因：車禍傷12例，意外摔傷3例，器物砸傷、拳擊傷、高空墜落傷各2例，鋼釘擊傷1例，合并視神經(jīng)損傷4例，眼球破裂2例。見表1。

2CT-DCG-TPR-BTNC檢查結(jié)果 所有患者均有面中部骨折及其導(dǎo)致的鼻淚管骨折，還包括淚囊萎縮(2/22，9.1%)和顱底骨折(1/22，4.5%)。面中部骨折包括鼻骨骨折(21/22，95.5%)、眶壁骨折(19/22，86.4%)、頜面骨折(12/22，54.5%)。見表1。

3手術(shù)及術(shù)中驗證情況 所有患者均行外路微小切口改良淚囊鼻腔吻合術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)均有鼻淚管骨折，發(fā)現(xiàn)有淚囊萎縮(2/22，9.1%)和顱底骨折(1/22，4.5%)，與CT-DCG-TPR-BTNC檢查結(jié)果完全一致，符合率100%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并有內(nèi)眥韌帶斷裂(18/22，81.8%)和淚囊破裂傷(2/22，9.1%)(表1)。所有患者均術(shù)中置入RT雙淚小管置入式人工淚管(山東濟南，潤視公司)，術(shù)后3 ～ 6個月取出人工淚管，隨診3 ～ 6個月后無復(fù)發(fā)。1例(4.5%)術(shù)中發(fā)生腦脊液鼻漏，對癥治療后痊愈。

表 1 22例面中部骨折致外傷性慢性淚囊炎患者臨床資料Tab. 1 Clinical data about 22 traumatic chronic dacryocystitis due to mid-facial fracture patients

4典型病例 病例1：患者男性，49歲，主因“右眼車禍外傷后流淚、流膿5年余”入院。CTDCG-TPR-BTNC冠狀位、矢狀位示右鼻上頜骨折錯位及骨性鼻淚管骨折，左鼻淚管正常(圖1)。行右眼淚囊鼻腔吻合術(shù)，術(shù)中見淚囊萎縮、骨性鼻淚管骨折。病例2：患者女性，38歲，主因“右眼車禍外傷后流淚、流膿3年余”入院。CT-DCGTPR-BTNC示淚囊移位、鼻上頜骨折錯位以及骨性鼻淚管骨折、右眼眶下壁、內(nèi)壁骨折鈦板固定(圖2)。行右眼改良淚囊鼻腔吻合并內(nèi)眥畸形整形術(shù)，術(shù)中見右眼淚囊移位、右眼骨性鼻淚管骨折，可見眶壁固定鈦板，因鈦板影響制作骨窗，術(shù)中咬除部分鈦板。病例3：患者女性，12歲，主因“車禍外傷后右眼流淚、流膿2年余”入院。CT-DCG-TPR-BTNC示右眼淚囊淚囊移位、右眼鼻上頜骨折錯位以及骨性鼻淚管骨折、右眼眶多發(fā)性骨折、陳舊性顱骨骨折(圖3)。術(shù)前據(jù)CTDCG-TPR-BTNC評估有發(fā)生腦脊液漏可能，術(shù)中發(fā)現(xiàn)顱底骨折，并發(fā)生腦脊液漏，及時給予對癥處理后痊愈。

圖 1 右眼車禍外傷后流淚、流膿5年余患者傷后外觀照(A)示右內(nèi)眥畸形、面中部凹陷及皮膚瘢痕。CT-DCG-TPR-BTNC冠狀位(B)、矢狀位(C、D)示右鼻上頜骨折錯位及骨性鼻淚管骨折(C，黑箭頭)，左鼻淚管正常(D，白箭頭)Fig.1 A patient with right epiphora and discharge for 5 years after accident injury external photograph (A) showing medial canthus malformation, and scars of midface. Coronal (B) and sagittal (C, D) CT-DCG-TPR-BTNC views of the patient shows displacement of the nasomaxillary buttress on the right with the fracture of nasolacrimal canal (C, black arrow), while the left nasolacrimal duct is normal(D, white arrow)

圖 2 右眼車禍外傷后流淚、流膿3年余患者CT-DCG-TPR-BTNC圖，示淚囊移位(黑箭頭)、鼻上頜骨折錯位以及骨性鼻淚管骨折(白彎箭頭)、右眼眶下壁、內(nèi)壁骨折鈦板固定(白箭頭)Fig.2 A patient with right epiphora and discharge for 3 years after accident injury. CT-DCG-TPR-BTNC of the patient shows right lacrimal sac displacement (black arrow), displacement of the nasomaxillary buttress on the right with the fracture of nasolacrimal canal (white curved arrow), combined orbital floor and medial wall fractures of right orbital treated with titanium plates (white arrow)

圖 3 車禍外傷后右眼流淚、流膿2年余患者CT-DCG-TPR-BTNC圖，示右眼淚囊淚囊移位(黑短箭頭)、右眼鼻上頜骨折錯位及骨性鼻淚管骨折(黑長箭頭)、右眼眶多發(fā)性骨折(白短箭頭)、陳舊性顱骨骨折(白長箭頭)，術(shù)中發(fā)生腦脊液漏Fig.3 A patient with right epiphora and discharge for 2 years after accident injury. CT-DCG-TPR-BTNC of the patient shows right lacrimal sac displacement (short black arrow), displacement of the nasomaxillary buttress on the right with the fracture of nasolacrimal canal(long black arrow) , multiple fractures of the right orbit (white short arrow) and old cranial fracture (long white arrow). Cerebrospinal fluid leakage is found during operation

討 論

面中部骨折一般是指眶上緣至上頜牙列之間的骨骼發(fā)生骨折，包括上頜骨、顴骨顴弓、鼻骨、蝶骨、篩骨和淚骨以及由它們共同形成的眼眶、鼻腔等結(jié)構(gòu)的骨折[2-4]，最初由Rene’ Le Fort于1901年分類命名并延續(xù)使用至今[5]。Le FortⅡ型和Le FortⅢ型骨折因累及淚囊及鼻淚管區(qū)，容易導(dǎo)致淚囊、鼻淚管及其周圍組織損傷[6]，出現(xiàn)流淚、流膿或局部腫痛，并易反復(fù)發(fā)作形成外傷性慢性淚囊炎。此外由于損傷還涉及顱、眼、鼻和頜面，可同時伴有眶內(nèi)/下壁骨折、面中部骨質(zhì)塌陷畸形、內(nèi)眥畸形、眼球損傷等[7-8]，因而其骨折具有特殊性和復(fù)雜性，臨床上診治比較棘手。影像學(xué)診斷對于面中部骨折的診斷是必不可少的，包括超聲、X線和CT檢查[9]。而CT是診斷面中部骨折的金標(biāo)準，特別是CT三維重建對于診斷和制定手術(shù)方案尤為必要[10-11]。

通過頭顱CT檢查或淚道CT造影三維重建固然能夠發(fā)現(xiàn)面中部骨折，但在檢查鼻淚管和淚囊窩的精準性還不夠。Lerner等[12]對100例面中部骨折患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)放射影像醫(yī)師對于診斷并描述單個面中部骨折正確率較高，Le FortⅠ骨折為93%、Le FortⅡ骨折為98%、Le FortⅢ骨折為97%、鼻眶篩骨折為88%、顴頜骨折為94%。但在骨折的具體分型及描述上，影像報告與術(shù)者術(shù)中描述差異較大，特別是對于鼻眶篩骨折，二者診斷吻合率僅有5%，遠遠低于術(shù)中診斷描述的75%。這說明影像醫(yī)師與臨床手術(shù)醫(yī)師的關(guān)注點不同，必然會導(dǎo)致影像報告準確度差異。而對于面中部骨折導(dǎo)致慢性淚囊炎患者，鼻淚管、淚囊窩及鄰近組織的檢查對于手術(shù)前評估和手術(shù)設(shè)計尤為重要。本研究應(yīng)用CT-DCG-TPRBTNC技術(shù)，影像醫(yī)師重點關(guān)注鼻淚管、淚囊窩和鄰近組織，其對于鼻淚管、淚囊窩損傷、淚囊大小和位置的診斷描述，與術(shù)中驗證一致，達100%。

在解剖上，骨性鼻淚管起始于淚囊窩底部，向后外側(cè)走行，由上頜骨的外側(cè)部、淚骨和下鼻甲骨中部組成。骨性鼻淚管的長軸向后與額面構(gòu)成一個15° ～ 25°的夾角[13]。因此，受檢查體位影響，常規(guī)實施的正常人體解剖位置的CT淚道造影檢查，難以在人體冠狀位和矢狀位上顯示完整的鼻淚管影像，特別是雙側(cè)骨性鼻淚管同時全程顯示更難以完成。在復(fù)雜的面中部骨折患者中，可能會因CT淚道造影不能全程同時顯示雙側(cè)鼻淚管，出現(xiàn)假性的骨性鼻淚管阻塞與外傷所致的骨性鼻淚管阻塞或骨折相混淆。為解決此問題，團隊在普通的淚道CT造影三維重多平面重組技術(shù)基礎(chǔ)上改進形成的新技術(shù)——基于骨性鼻淚管走向的淚道CT造影三平面重組技術(shù)。以鼻淚管走行方向為中心，以淚道為基準，以眶上緣為掃描上界，硬腭為下界，平行于眶下線橫斷位掃描。采用美國GE公司AW4.6工作站專門針對淚道系統(tǒng)三維重建并進行分析，以淚囊面積最大以及鼻淚管最長、管徑最寬為準重建冠狀位和矢狀位。結(jié)合造影劑的使用，重建后的圖像在鼻淚管的冠狀位、矢狀位上可以全程顯示雙側(cè)的鼻淚管，該技術(shù)能清楚顯示面中部骨折后淚道系統(tǒng)的骨性結(jié)構(gòu)及淚道阻塞情況，可以對淚囊及鼻淚管進行全面評估(圖1)，克服了傳統(tǒng)淚道CT檢查對淚囊窩特別是骨性鼻淚管檢查不全、容易漏診誤診的問題。與普通的淚道CT造影三維多平面重組技術(shù)相比，簡化了操作，提高了精準性。對于面中部骨折導(dǎo)致的外傷性慢性淚囊炎的診斷和治療具有十分重要的價值。

我們已經(jīng)應(yīng)用該技術(shù)對淚囊鼻腔吻合術(shù)后吻合道再阻塞的患者進行檢查和評估，取得了滿意效果[1]。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用CT-DCG-TPR-BTNC技術(shù)進行面中部骨折致慢性淚囊炎患者的術(shù)前檢查，可評估淚囊的大小及位置、淚囊與中鼻甲的位置關(guān)系、淚囊窩與前組篩竇的層次關(guān)系、骨性鼻淚管的解剖結(jié)構(gòu)、骨折范圍及程度、是否有眶壁及顱底骨折、骨質(zhì)厚薄、鼻黏膜損傷狀態(tài)等。用于指導(dǎo)手術(shù)方案制定，可保證手術(shù)的安全性和有效性，指導(dǎo)術(shù)中精細操作，有利于以提高手術(shù)的成功率。

本研究中，面中部骨折的致傷原因主要為車禍傷(12/22，50%)，其次依次為意外摔傷(3/22，13.6%)、器物砸傷(2/22，9.1%)、拳擊傷(2/22，9.1%)、高空墜落傷(2/22，9.1%)，與既往研究基本一致[14]。

所有患者均有面中部骨折導(dǎo)致的鼻淚管骨折，其中Le FortⅡ和(或)Le FortⅢ骨折最多，為12例(54.5%)，孤立鼻眶篩骨折7例(3.8%)，合并視神經(jīng)損傷4例(18.2%)、眼球破裂2例(9.1%)。本研究與Garg等[15]的研究相似，其對104例鼻淚管骨折患者的CT進行回顧性分析，鼻眶篩合并Le FortⅡ和(或)Le FortⅢ骨折最多，為54例(51.9%)，其次為孤立鼻眶篩骨折(36例，34.6%)。鼻眶篩累及額竇13例(12.5%)，僅1例為高位Le FortⅠ骨折累及鼻淚管。本研究中患者合并內(nèi)眥韌帶斷裂較多(18例，81.8%)，造影顯示有淚囊移位，術(shù)中發(fā)現(xiàn)淚囊破裂傷及淚囊萎縮各2例(9.1%)。內(nèi)眥韌帶斷裂導(dǎo)致淚囊移位及內(nèi)眥畸形，常合并淚囊窩塌陷。陳舊性面中部骨折由于骨折片的錯位重疊和骨質(zhì)融合，除了術(shù)中分離尋找淚囊較困難外，部分患者骨質(zhì)融合使得骨窗制作也較為困難，影響術(shù)中操作。此外，外傷后前期的眶部整形術(shù)在淚囊區(qū)及其附近植入的人造材料(圖2)可能會影響淚道手術(shù)的操作，增加手術(shù)難度。術(shù)前應(yīng)用CT-DCG-TPR-BTNC技術(shù)充分評估有助于預(yù)估手術(shù)難度，提前做好相應(yīng)準備。

腦脊液鼻漏在鼻眶篩骨折后常見，文獻報道最高為42.30%[16]，但由于我們的病例傷后較久[病史3 ～ 180(37.32 ± 52.95)個月]，所以僅1例(4.5%)術(shù)中發(fā)生腦脊液鼻漏，亦低于Pati等[14]報道的7.69%和Le Roux等[5]報道的11.8%。盡管如此，對于此類患者，術(shù)前應(yīng)結(jié)合CT-DCG-TPRBTNC，請神經(jīng)外科醫(yī)生會診，仔細評估病情，在術(shù)中需謹慎操作，盡量避免此類并發(fā)癥的發(fā)生(圖3)，若術(shù)中術(shù)后不幸發(fā)生腦脊液漏，要仔細修復(fù)，必要時請神經(jīng)外科醫(yī)生處置。

本文中患者均診斷為外傷性慢性淚囊炎，伴有溢淚、流膿癥狀，與傷情較重有關(guān)，均有鼻淚管骨折導(dǎo)致的鼻淚管阻塞。Becelli等[17]報道46.5%的鼻篩骨折患者出現(xiàn)鼻淚管阻塞導(dǎo)致的持續(xù)性溢淚，但僅29.31%的患者最終需行淚囊鼻腔吻合術(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)，與最終是否需要行DCR唯一顯著相關(guān)的影像學(xué)表現(xiàn)是鼻上頜骨骨折移位[15,18]。鼻上頜骨骨折通常累及梨狀孔邊緣、眶下緣內(nèi)側(cè)、上頜骨額突，鼻上頜骨通常向后移位，傷及鼻淚管。我們的研究也證實了這一點，本研究所有患者面中部骨折均累及鼻上頜骨處，導(dǎo)致此區(qū)域骨折移位。由于骨性鼻淚管的外壁是由上頜骨的淚溝形成，內(nèi)壁極薄，當(dāng)受到暴力外傷后累及鼻上頜骨處后，骨折移位使得鼻淚管受到擠壓導(dǎo)致鼻淚管阻塞，從而發(fā)生外傷性淚囊炎。

來自面中部的鈍性骨折，包括鼻眶篩骨折、Le FortⅡ型骨折和Le FortⅢ型骨折，可以導(dǎo)致鼻淚管的損傷，形成外傷性慢性淚囊炎。面中部骨折導(dǎo)致的外傷性慢性淚囊炎由于其復(fù)雜性，臨床診治較為困難，二期行外路改良淚囊鼻腔吻合術(shù)治療效果較好，術(shù)前應(yīng)利用CT-DCG-TPR-BTNC技術(shù)進行充分評估，以了解是否有臨近組織損傷(尤其是骨質(zhì)損傷)和解剖變異情況，評估淚囊窩及鼻淚管損傷程度，這對于指導(dǎo)手術(shù)方案的制訂有重要意義。