標準化溝通模式聯合眼外傷評分系統在野戰醫療所救治眼戰傷中的應用

張 欣，權 巍，李 燕，馮慧萍

解放軍總醫院第三醫學中心 眼科醫學部，北京 100039

現代戰爭中，各種高新技術的爆炸性武器使用增多，殺傷效應也相應增大，爆炸所形成的彈片及沖擊波均有巨大的致傷力，戰場上加入的高科技激光武器會直接射擊人的眼睛或光學探測器，造成視網膜燒傷。眼是機體的特殊感覺器官，眼表面積占體表面積的0.27%，眼戰傷發生率為這個數值的20 ～ 50倍[1-3]。眼戰傷造成的結構與功能障礙直接造成戰斗減員，嚴重者甚至可致盲，從而完全喪失戰斗力[4]。我軍眼戰傷救治規則要求后送專科處理，及時后送對眼戰傷救治極為重要[5]。有些單純的眼戰傷如果及時有效救治，可以加快傷員歸隊。有研究表明眼戰傷實施專科治療越及時，并發癥越少，感染概率越低[6]。因此探索眼戰傷的緊急救治對于提升部隊作戰能力有重要意義。SBAR[Situation(現狀) - Background(背景) -Assessment(評估) - Recommendation(建議)]是由世界衛生組織提出的一種基于證據的標準化的溝通模式。最早運用在美國海軍核潛艇與航空業，可保證緊急情況下有效傳遞信息[7]。SBAR溝通模式在20世紀90年代首次運用在醫療領域，用于特殊復雜情況下醫護溝通，保證信息傳遞的及時和高效[8]，目前已經廣泛應用于國內外醫療和護理領域。美國眼外傷協會指定的眼外傷評分系統(ocular trauma score，OTS)能夠為眼外傷的預后提供客觀的信息，從而指導檢傷處置，選擇最為合理的治療方案，盡可能使傷員得到及時有效的治療，恢復較好的視功能[9]。本研究結合SBAR和OTS的特點，在本院野戰醫療所檢傷處置流程中應用兩者聯合建立的模板，驗證其應用的可行性。

對象與方法

1對象 本院編制為120人的野戰醫療所，分為檢傷分類組、收容救治組、手術組、消殺組、指揮組等，其中檢傷分類組(30人)和收容救治組(30人)的醫療隊員分別來自眼科、重癥醫學科、胸外科、骨科、心內科、燒傷科、泌尿外科、呼吸科等，所有隊員均為臨床工作經驗5年以上醫護人員，野戰醫療所收治的對象均為通過培訓后的模擬傷員，演訓過程緊貼實戰。

2眼戰傷評分計算方法 使用OTS評分方法，根據傷員的初視力(無光感為60分，光感/手動為70分，0.005 ～ 0.095為80分，0.1 ～ 0.4為90分，≥0.5為100分)、眼球破裂(-23分)、眼內炎(-17分)、貫通傷(-14分)、視網膜脫離(-11分)、相對傳入性瞳孔障礙(-10分)的發生情況，計算原始得分，再計算各項原始得分的總和(表1)。0 ～ 44分為1級，45 ～ 65分 為2級，66 ～ 80分為3級，81 ～ 91分 為4級，91 ～ 100分 為5級。通過OTS分級預測視力預后，將1、2級嚴重眼外傷傷員早期后送，實施有效、合理地救治。

3設計模板 根據OTS評分的分級結果，結合SBAR標準化溝通模式，設計適合我院野戰醫療所檢傷救治流程規范的模板(表2)。S傷員現狀：生命體征、意識情況、戰傷救治方式等；B傷情背景：負傷時間、地點、部位、既往史、過敏史等；A傷情評估：按OTS評分法快速評分分級；R建議：制定治療和護理具體措施。為使檢傷分類組中的非眼科專業的醫師能通過此模板快速、準確地進行現場檢傷分診，形成檢傷病歷，為下一步收容救治提供客觀依據，模板中部分項目設計為打勾的記錄形式，有效縮短記錄時間。

表 1 眼戰傷評分的計算方法

表 2 SBAR眼外傷檢傷標準模板

4模擬應用 在野戰醫療所的模擬演練中應用模板，檢傷分類組做好各種相關準備工作[10]，當批量傷員到達后，檢傷分類組快速進行初檢，首先對傷員氣道、呼吸頻率、呼吸音強弱循環進行評估，再檢查是否有大出血、神經系統是否存在障礙，并在初檢過程中實施必要的心肺復蘇、迅速止血、初步包扎等[11]。在復檢過程中，對存在頭部、面部損傷的傷員，先進行頭頂、腦后的觸摸，再檢查傷口情況[12]，如有眼部損傷可即刻啟用模板，按步驟進行檢傷，并按SBAR模式進行有針對性的評估和處置。為轉移后送至收容救治組時提供準確、完整的病情信息。

5效果評價 結合野戰醫療所工作模式，自行設計眼戰傷檢傷救治能力評分調查問卷，測量指標包括救治主動性、救治時效性、救治準確性、交接流暢性、信息完整性、工作滿意度6個項目，采用百分制賦值評分法，分值越高，能力越強。在野戰醫療所的演習訓練中，對檢傷分類組應用SBAR眼外傷檢傷標準模板，在模板使用前后分別收集檢傷分類組使用感受自評和收容救治組對檢傷分類組的評價。

6統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析，評分采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1應用前后檢傷分類組自評 SBAR溝通模式聯合OTS評分系統應用后，各項指標均優于應用前，差異均有統計學意義。見表3。

2應用前后收容處置組對檢傷分類組評價 應用SBAR溝通模式聯合OTS評分系統后，檢傷分類、救治處置、醫護溝通等方面評分均高于應用前，差異有統計學意義。見表4。

表 3 SBAR檢傷標準模板模擬應用前后檢傷分類組自評

表 4 SBAR檢傷標準模板模擬應用前后收容處置組對檢傷分類組評價

討 論

1SBAR溝通模式聯合OTS評分系統的應用可提高救治時效 由于眼球組織的易損性，眼戰傷的救治相比其他傷情更強調救治時效，通過OTS評分系統快速準確的檢傷，根據傷情進行量化分級，結合應用SBAR規范溝通模式建立標準模板，使各環節無縫連接，及時給予傷員有效的救治措施和個性化的傷情指導，為整個救治流程各環節提供準確依據[13-14]。在野戰醫療所接受批量傷員的“沖擊式”考核，2 h內進行飽和量傷員通過的過程中[15]，大大縮短檢傷時間。此應用為后續專科處理的順利開展提供有力保障，對于減少并發癥、挽救傷員視力和降低眼部傷殘率具重要意義。

2SBAR溝通模式聯合OTS評分系統的應用可提高救治能力 對于復合傷情，在搶救生命的過程中，嚴重的眼部傷情在早期往往無法顧及，救治延后也是影響傷員預后的重要原因[16-17]。OTS評分系統是患者眼部檢查的重要指標，診斷名稱等作為參數并予以量化，再經數學計算得出分值，顯示眼戰傷嚴重程度的方案，使直觀和“經驗式”的描述演變為深入和“數據化”的解釋，且操作簡單快捷，易于掌握，可為傷員預后提供重要信息，是降低傷員致盲率的有效途徑[18]。野戰醫療所中眼科醫師配備數量有限，而非眼科專業的醫師通過OTS評分系統對眼戰傷的現場分診救治的有效率已經得到肯定。OTS和SBAR聯合應用，可提高檢傷及救治人員對傷情的判斷，并為轉運和處置傷員的交接提供依據，提高醫護溝通及配合的默契程度，使專科醫師能夠快速了解傷情，對傷員進行有效的處置。

3SBAR溝通模式聯合OTS評分系統的應用可降低不良事件發生率 由于戰場的特殊環境，存在諸多不確定因素，野戰醫療所在接收傷員前無法預判傷員的數量、傷情、接收時間等，往往存在集中收治大批量傷員的情況，加上野外環境受季節、氣候、天氣、時間、光線等因素的影響，給野戰醫療所救治傷員的過程帶來安全隱患。如何在諸多危險因素的情況下安全有效救治傷員，是野戰醫療所要面對的巨大挑戰。在接收批量傷員時，要求迅速對每名傷員的傷情進行判斷并進行后送處置，對于復合型傷情，往往需要在野戰醫療所各救治帳篷之間進行轉運，后期也需要進行長途后送。在檢傷和交接過程中，存在不同程度的風險。設計簡潔高效的檢傷文書，進行有效的傷情分類，并準確記錄，是救治任務的關鍵[19-21]。應用 SBAR溝通模式聯合OTS評分系統建立的規范模板，能夠有效縮短檢傷和交接時間，減少不必要的檢傷環節和交接過程中遺漏信息和錯誤記錄事件發生，降低不良事件發生率。

4SBAR溝通模式聯合OTS評分系統的應用可提高醫護滿意度 在野戰醫療所批量接收傷員的特殊的環境下，準確檢傷分類、及時匯報病情將直接影響戰地醫師對傷員的診斷和處置。傳統模式下護士向醫師的匯報方式為口述和在病歷中簡單地描述傷情，極易造成信息的錯誤疏漏或模糊不清，在醫護合作上存在安全隱患，對傷員的救治極為不利。應用OTS評分系統對傷情進行數據化分級，SBAR匯報傷情重點突出，思維清晰，能夠促進醫護溝通，保證信息傳遞的及時和高效[22-23]，二者聯合應用可優化檢傷救治流程，提高轉運時效，促進醫護合作，融洽醫護關系，提高醫護合作滿意度。

5SBAR溝通模式聯合OTS評分系統的應用可用于訓練和帶教 臨床帶教過程有特定的專科教材和系統培訓流程，野戰醫療所中救治的傷員均為復合型傷情，要求醫護人員具備全面的檢傷能力。野戰醫療所接收眼戰傷時，眼科醫師配備數量有限，非眼科專業醫師評判眼部傷情存在一定難度，在訓練和教學過程中應用SBAR溝通模式聯合OTS評分系統建立的規范模板，可對眼戰傷進行快速分級并準確處置。這有助于幫助學員建立信心，提高病情判斷分析的能力，促進教師和學員的有效溝通，提高教師和學員的滿意度。