88例血液病患者的眼科臨床特征分析

王國艷，李 瑩，于鑫悅，張鴻瑫，楊青華

1 解放軍總醫院第一醫學中心 眼科，北京 100853；2 解放軍總醫院第三醫學中心 眼科醫學部，北京100089

血液病是原發于(或累及)造血系統和血液的病變，目前患病率仍居高不下[1-3]。眼部病變是血液病患者常見的繼發性改變，急性白血病(acute leukemia，AL)、再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)和骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes，MDS)視網膜病變的發生與否與貧血的嚴重程度相關，AL還可表現為腫瘤細胞直接浸潤視網膜[4-5]；另外血液病患者造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)手術后機體免疫力下降，容易發生機會性感染，如巨細胞病毒性視網膜炎(cytomegalovirus retinitis，CMVR)[6]。眼底改變致視力改變，而人類獲取的外界信息90%以上來自于視覺，視力的改變最容易引起患者關注，所以會有部分血液病患者首診于眼科。既往對血液病眼科臨床特征的分析多局限于白血病患者的視網膜病變，疾病類型相對單一，為了解不同類型血液病患者眼科臨床特征，給血液病繼發眼病的診斷和治療提供依據，本研究以解放軍總醫院第一醫學中心眼科會診的已確診不同類型血液病患者為研究對象，分析不同類型的血液病患者性別比、年齡、有無眼科主訴、病程及眼科臨床特征的差異，為臨床上不同類型血液病繼發眼病的診斷和治療提供依據。

資料與方法

1一般資料 選取2018年8月- 2021年9月在解放軍總醫院第一醫學中心眼科門診會診的已確診有眼科主訴及HSCT前查體的血液病患者進行回顧分析。納入標準：血液科已確診血液系統疾病且能配合完成眼科檢查的患者。排除標準：1)不能配合檢查的患者；2)合并其他眼病或曾行眼底手術治療的患者；3)有糖尿病、高血壓等慢性病的患者；4)暗室下瞳孔直徑＜3 mm且不能散瞳查眼底者。本研究為病例回顧性研究，不涉及藥物及治療，不會損害患者健康及利益，堅守保密原則，患者信息不會被暴露。

2研究方法和指標 根據2018年的《血液病診斷及療效標準》[7]，將患者劃分為AL、AA、MDS及HSCT后，分析比較4組患者性別比、年齡、主訴、病程及眼科臨床特征。其中眼科學檢查包括：1)常規眼部裂隙燈檢查觀察眼前節(結膜、角膜、前房、虹膜、晶狀體)及前部玻璃體情況，排除淺前房、青光眼等不宜暗室檢查患者；2)采用KR-600電腦驗光儀(日本TOPCON公司)結合Snellen標準對數視力表查屈光度，獲得患者雙眼最佳矯正視力，用5分法記錄；3)眼底檢查，托吡卡胺散瞳后采用直接檢眼鏡聯合KOWA VX-20眼底照相機獲取眼底資料，由同一名有經驗的眼底病醫生分析判斷是否有血液病眼底病變。

3統計學處理 采用SPSS 22.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，符合正態分布的計量資料(年齡、病程、最佳矯正視力)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法。計數資料(各組眼科主訴、有無眼底改變、雙眼眼底改變所占人數及不同眼底改變特征)以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗，當理論頻數最小值＜1時，應用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1一般情況 2018年8月- 2021年9月在解放軍總醫院第一醫學中心眼科會診的不同類型血液病患者88例，其中男59人，女29人，年齡4 ～ 64(31.81 ± 13.31)歲。根據血液病診斷及療效標準，將患者分為AL、AA、MDS及HSCT，共四組。AL 59例[包括急性髄系白血病(acute myelogenous leukemia，AML) 31例、急性淋巴系白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL) 26例、急性混合細胞白血病(mixed-phenotype acute leukemia，MPAL)2例]，AA 8例，MDS 5例，HSCT后16例[AML 7例，ALL 6例，慢性粒細胞白血病(chronic myeloid leukemia，CML) 1例，MDS 2例]。四組患者年齡、性別差異無統計學意義(P＞0.05)，AL組病程明顯低于AA組和MDS組[(7.88 ± 17.24)個月vs(62.37 ± 84.24)個月、(18.25 ± 10.28)個月]，造血干細胞移植后患者的病程明顯低于AA組[(18.25 ± 10.28)個月vs(62.37 ± 84.24)個月](P均＜0.05)。

2眼科主訴及診斷情況 四組患者中，26例有眼科主訴，主要主訴為視物模糊、視力下降、眼前遮擋等。26例有眼科主訴患者中，經眼科查體發現，22例有血液病視網膜病變，分別為急性白血 病10例、AA 1例、MDS 1例、HSCT后10例，余4例眼科檢查未見明顯異常。見表1。

3眼部病變情況 血液病患者眼部病變均以眼底改變為主，共48例，占54.54%，AL、AA、MDS、HSCT后四組眼底改變者分別達到44.07%(26/59)、87.50%(7/8)、100%(5/5)、62.50%(10/16)；且以雙眼受累常見，分別占61.54%(16/26)、85.71%(6/7)、100%(5/5)、90%(9/10)，組間差異無統計學意義(P=0.121)(表1)。HSCT后除眼底改變外，還發現5例結膜充血，其中1例伴前房閃輝，1例伴有少量結膜分泌物、晶狀體輕度混濁。血液病患者眼底改變以視網膜出血為主，AL、AA、MDS、HSCT后四組患者在視網膜前出血、視網膜淺層出血、視網膜深層出血、視盤受累、黃斑受累所占比例差異無統計學意義(P=0.196、0.321、0.369、0.919、0.857)(表2)。AL、AA及MDS三組患者典型表現為對稱性位于后極部有神經纖維層線狀、梭形或斑片狀的淺層出血，紡錘形或類圓形的視網膜前出血(圖1)，深層圓形或不規則形出血，白色中心出血斑，即Roth斑，或不同層次不同時間出血均可見，部分患者同時伴對稱性視盤水腫(圖2)。HSCT后組患者眼底改變呈現出復雜多樣性，10例患者均有眼底異常改變，4例輕癥患者表現為散在出血、棉絨斑，其余6例表現為大片出血、黃白色滲出、血管白線狀、壞死灶、典型奶酪夾番茄醬樣視網膜病變(圖3)。HSCT后組典型奶酪夾番茄醬樣視網膜病變占比明顯高于其他三組患者(P＜0.001)。

圖 1 男，32歲，AML診斷后40 d，眼底可見對稱性視網膜淺層出血，多處白色中心出血，不伴視盤水腫Fig.1 A 32 years old male patient with AML diagnosed at 40 days ago, symmetrical superficial retinal hemorrhage and multiple white center hemorrhage could be seen in the fundus, without optic disc edema

圖 2 男，34歲，MDS診斷后15年，眼底可見對稱的不同時期深層及淺層出血，伴對稱的顯著性視盤潮紅水腫Fig.2 A 34 years old male patient with MDS for 15 years, symmetrical deep and superficial hemorrhage at different stages could be seen in the fundus, accompanied by symmetrical significant optic disc flushing and edema

圖 3 男，26歲，ALL診斷后1年半，HSCT后4個月余，左眼顳上象限血管走行區自周邊至中部視網膜呈倒三角形奶酪夾番茄醬樣改變，此區域視網膜血管呈白線狀改變Fig.3 A 26 years old male patient with ALL for 1.5 years, HSCT was performed 4 months ago, the blood vessels in the superior temporal quadrant of the left eye showed inverted triangle cheese ketchup like changes from the periphery to the middle retina, and the retinal blood vessels in this area showed white line changes

表 1 88例患者一般資料及眼科數據Tab. 1 General and ophthalmic characteristics of the 88 patients

表 2 不同類型血液病眼底改變的特征(眼; n, %)Tab. 2 Characteristics of fundus changes in different types of hematologic diseases (eyes; n, %)

4最佳矯正視力情況 AL、AA、MDS、HSCT后最佳矯正視力平均值分別為4.89 ± 0.36、4.91 ±0.26、4.85 ± 0.14和4.48 ± 1.09，相較于正常值5.0均有不同程度下降，且HSCT后組最低。四組患者中，有眼底病變者占54.54%(48/88)，其最佳矯正視力平均值明顯低于無眼底病變患者(4.69 ±0.75vs4.97 ± 0.10，P=0.001)，差異有統計學意義。

討 論

近年來，血液病的發病率整體呈上升趨勢，但隨著診治水平的提高，患者的生存率顯著提高，在挽救患者生命的同時，更要關注患者的生存質量[8-10]。視覺質量是影響生存質量的重要組成部分，所以對血液病繼發眼病的診治是目前臨床關注的重點。既往研究關注的主要對象多為白血病患者，本研究中納入包括AL、AA、MDS、HSCT后四種不同類型的血液病患者，進行眼科臨床特征分析，以期為更多類型血液病患者繼發眼病的診斷和治療提供依據。經分析四組患者年齡、性別比均無明顯差異，且與相應的血液病患者發病情況一致[11-13]，故納入對象眼科改變的相關分析結果具有一定代表性。

本研究88例患者中有眼底病變者共48例，其中22例有眼科主訴(主要為視物模糊、視力下降、眼前遮擋等)，占45.83%，這一結果與血液病患者的眼底改變多可致視力下降且視力的改變最容易引起患者關注這一理論吻合。本研究中仍有很多有眼底病變的患者沒有明顯的眼部癥狀，這提示眼科與血液科醫生在接診血液病患者時，即使無眼科主訴，也應進行常規眼科檢查，尤其是最佳矯正視力與眼底檢查，這有利于眼部并發癥的早期診斷，避免在原發病的基礎上再添不可逆轉的眼部病變。

本研究中88例血液病患者中，48例出現了眼底病變，占54.54%，與之前的研究結果一致[14-19]。貧血的嚴重程度是血液病患者是否發生眼底病變的重要因素，AL是因造血干/祖細胞于分化過程的較早階段發生分化阻滯、凋亡障礙和惡性增殖而引起的一組異質性的造血系統惡性腫瘤，主要臨床癥狀為出血和貧血[12]?；颊哐鄣妆憩F以視網膜出血為主，視網膜出血主要表現為線狀、梭形、斑片狀、白色中心出血和視網膜前出血，與此前研究一致[5]。白血病的神經眼科表現可能是白血病診斷和復發的依據或中樞神經系統受累的表現，預示預后不良，本研究中AL視神經受累患者主要表現為視盤潮紅水腫，視盤周圍偶見梭形出血，對此類患者應加強跟蹤隨訪治療[20]。AA是一種罕見的危及生命的骨髓衰竭，可導致全血細胞減少和骨髓發育不良，表現為貧血、感染或出血[21]。視網膜出血是AA中常見的重要體征，出血的多少、形態各不相同，差異很大[7]。本研究中AA患者有線狀及斑片狀視網膜淺層出血、視網膜前出血及視網膜深層出血，出血多形性與之前的研究一致，除此之外，部分患者還可見黃斑區及黃斑周圍的硬性滲出、棉絨斑等，經分析，這部分患者視力受到的影響更大，與病變累及黃斑區有關。MDS是一種源于造血干細胞的克隆性疾病，其特征是無效造血導致外周血細胞減少，臨床表現為貧血，可伴有感染和出血[22-23]。本文中5例MDS患者均出現了眼底病變，其中4例患者有視網膜出血，主要以視網膜淺層出血為主。HSCT是治療惡性血液系統疾病的重要途徑，巨細胞病毒感染是移植后最常見的并發癥[24]，眼部表現為CMVR，特征性的奶酪夾番茄醬樣眼底表現和眼內液檢測使目前CMVR的診斷相對容易[25-28]。本研究中HSCT后組有6例患者眼底表現為典型奶酪夾番茄醬樣視網膜病變，視網膜象限性大片出血、黃白色滲出、血管白線狀、壞死灶，其中2例被診斷為CMVR。

血液病眼部病變是血液病全身障礙的局部表現，早期發現眼部病變并積極給予有效治療對血液病患者至關重要。為避免因檢查不到位，遺漏延誤病情，眼科醫生和血液科醫生應達成一致意見，對血液病患者定期進行眼科篩查，特別是最佳矯正視力及眼底的篩查，透過眼部改變及時觀察血液病的進展及復發狀況，為患者爭取更多治療時間和機會。由于本研究中患者例數有限，更多臨床相關數據有待大樣本、多中心地深入研究。