玻璃體切除術后早期眼壓變化及術后高眼壓影響因素分析

李 燕，梅麗娜，鄧麗琴，喬瑞芳，侯豹可

解放軍總醫院第三醫學中心 眼科醫學部，北京 100039

玻璃體切除手術是治療多種玻璃體視網膜疾病的有效方法，已廣泛應用于臨床[1]。術后眼壓(intraocular pressure，IOP)升高是早期最常見并發癥，多數是由于黏彈性殘留物、使用硅油或膨脹性氣體填塞物、出血、瞳孔阻滯、睫狀體水腫、炎癥或對局部皮質類固醇治療的反應等因素造成的[2-5]。既往研究表明高眼壓可引起視網膜神經纖維層丟失及視盤、視盤周視網膜微循環的損害，導致視盤缺血，最終造成不可逆的視力損傷[6]。本研究將利用大樣本數據來探討術后早期眼壓變化規律及高眼壓的發生率，并分析相關的危險因素，以期為臨床醫護人員預知眼壓變化、及時采取有效預防和治療措施提供參考。

資料與方法

1資料 選取2020年7月- 2022年2月于我中心行玻璃體切除手術的患者，收集臨床資料。納入標準：所有登記在冊的行玻璃體切除手術的患者，包括行單純玻璃體切除手術和玻璃體切除聯合手術者；排除標準：病歷資料記錄不全者。

2玻璃體切除手術 所有患者均行23G微創玻璃體切除手術，根據患者病情行光凝、冷凝、硅油填充治療、白內障聯合手術等。其中，行單純光凝治療115例，單純冷凝14例，光凝+冷凝聯合治療121例，行硅油填充199例，聯合白內障手術34例，眼內注藥14例。術后局部給予妥布霉素地塞米松激素類眼藥治療。若發生高眼壓，及時給予甘露醇注射液靜滴，β受體阻滯劑滴眼液或口服醋甲唑胺片降眼壓對癥治療。

3眼壓測量 患者術前均進行視力、眼壓、裂隙燈、眼B超、眼底照相等檢查，術前眼壓均＜21 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，眼壓測量均采用非接觸式眼壓計，可任一時間測量，取3次平均值。術后眼壓≥25 mmHg為術后高眼壓[7]，術后3 d內定義為術后早期。

4統計學分析 應用SPSS23.0統計軟件進行統計分析。對患者的人口學資料、手術原因、手術方式等信息進行整理后行一般性統計學描述；計量資料以xˉ ±s表示，組間比較采用t檢驗或方差分析(兩兩比較采用LSD檢驗)；計數資料采用頻數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用logistic回歸分析方法。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1患者一般情況 共納入406例(419眼)玻璃體切除手術。其中男性234例(247眼)，女性172例(172眼)。男女比例為1.36∶1。年齡3 ～ 91(52.60 ±15.69)歲。其中視網膜脫離145眼，Ⅳ期及以上糖網45眼，單純玻璃體積血103眼，黃斑疾病92眼，外傷等原因34眼。

2患者術眼術前、術后眼壓變化及術后高眼壓發生率 患眼術前眼壓平均為(13.7 ± 3.6) mmHg，術后第1、2、3天平均眼壓分別為(16.2 ± 6.4) mmHg、(16.0 ± 6.3) mmHg、(16.0 ± 6.0) mmHg，術后第1、2、3天眼壓平均值近似，但均高于術前眼壓(P＜0.01)。419眼中56眼發生術后早期高眼壓，發生率為13.4%，發生高眼壓平均時間為(1.47 ±0.67) d。見圖1。

3術后高眼壓的單因素分析 男性和女性術后高眼壓發生率分別為12.96%和13.95%；視網膜脫離術后高眼壓發生率為15.86%；Ⅳ期及以上糖網術后高眼壓發生率為48.89%；單純玻璃體積血術后高眼壓發生率為4.85%；黃斑疾病術后高眼壓發生率為5.43%，其他因外傷行玻璃體切除手術的患者術后高眼壓發生率為2.94%。單因素分析顯示，性別、年齡、是否聯合手術對玻璃體切除術后早期高眼壓的發生無顯著影響(P＞0.05)；原發病、合并糖尿病、眼內填充物、全視網膜激光、高度近視與術后早期高眼壓發生密切相關(P＜0.05)。見表1。

4術后早期高眼壓的多因素分析 以是否發生術后早期高眼壓為因變量，以前述單因素分析(表1)中P＜0.10的因素為自變量。初選了糖尿病、填充硅油、眼內光凝、高度近視這4個因素作為自變量，變量賦值見表2。回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05。回歸結果：是否伴有糖尿病、是否光凝這兩個變量被保留入回歸方程，提示患者伴有糖尿病、術中進行光凝是影響患者早期眼壓的獨立危險因素。見表3。

表 1 術后早期高眼壓的單因素分析Tab. 1 Univariate analysis of factors associated withocular hypertension in early postoperative stage

表 2 研究變量賦值Tab. 2 Variables assignment

表 3 玻璃體切除術后早期高眼壓關聯因素的logistic回歸分析Tab. 3 Logistic regression analysis of factors associated with early postoperative ocular hypertension

討 論

眼壓波動是玻璃體切除術后的常見現象[8]。眼壓升高是術后早期常見并發癥，是視神經損傷的潛在危險因素。本研究結果顯示術后前3 d的平均眼壓均高于術前眼壓，提示我們應密切關注患者術后前3 d的眼壓變化情況。本研究結果顯示早期高眼壓的發病率為12.9%，國內其他同類研究報道發生率為11.9% ～ 30.8%[2,9-10]，國外研究報道發生率為13% ～ 48%[11]。本組患者術后早期高眼壓的發生時間為(1.47 ± 0.67) d。既往研究報道術后第1天發生高眼壓的概率較高，75.8%患者早期高眼壓發生在術后前3 d[12-13]，與本研究結果相符。可能與注入的惰性氣體膨脹有關，氣體膨脹一般發生在術后24 ～ 72 h；也可能與術后炎癥反應重，使術眼出現房水一過性高分泌狀態導致眼壓升高有關。

本研究單因素分析顯示，性別、年齡與玻璃體切除術后早期高眼壓的發生無相關性，翟阿萍和田瑾[9]、宋晶[14]研究中也報道患者性別、年齡與術后早期高眼壓的發生無相關性。但李杰等[3]的研究中顯示年齡是術后眼壓波動的保護因素。Pillai等[15]報道50歲以下患者行玻璃體切除術后發生早期高眼壓的風險是50歲以上人群的2倍。可能是由于年輕患者在手術后炎癥反應強，小梁炎和前房炎癥的發病率高從而導致眼壓升高。

本研究結果顯示，硅油填充患者的高眼壓發生率明顯高于無填充者，這與國內外研究結果一致[10]。硅油是最常用作玻璃體視網膜手術中的視網膜填塞物，尤其是對于不適合接受氣體內填塞的患者，包括增殖性玻璃體視網膜病變、巨大視網膜撕裂、增殖性糖尿病視網膜病變相關的復雜、外傷、黃斑裂孔和原發性孔源性視網膜脫離等[11]。硅油內填物是玻璃體切除術后眼壓變化的重要風險因素，在術后早期，IOP升高可能繼發于硅油過量、瞳孔阻滯、硅油遷移到前房等，也可能由于患者硅油填充術后需要保持俯臥位，改變了眼內灌注狀態，一定程度上造成了患者前房變淺或房角變窄，從而導致眼壓升高。玻璃體切除術后患者體位配合是影響疾病康復的重要因素，被動俯臥位是最常采取的體位方法，但由此產生的頭暈、呼吸困難、胸悶等不良情況，往往使患者依從性變差，無法長時間保持面向下體位。本組患者中2例因夜間睡眠未按要求俯臥位，導致硅油進入前房引起眼壓升高。因此對于硅油填充術后的患者要加強圍術期健康宣教，使患者術后可嚴格遵醫囑臥位及用藥。

術中行視網膜光凝的患者術后早期高眼壓發生率明顯高于單純玻璃體切除手術者，且視網膜光凝是早期高眼壓發生的獨立危險因素，既往研究認為視網膜激光治療容易產生睫狀體脈絡膜脫離水腫，睫狀突向前旋轉，使周邊虹膜壓向小梁網，導致房角關閉或狹窄，從而使房水排除受阻，眼壓升高[16-17]。因此對于光凝的患者，尤其是行光凝 + 冷凝聯合治療的患者，在術后早期要密切監測眼壓的變化，可適當運用藥物預防術后眼壓升高。

合并糖尿病的患者術后早期高眼壓發生率明顯高于其他患者，多因素分析結果顯示，患者合并糖尿病是早期高眼壓發生的獨立危險因素，這可能是因為糖尿病患者本身存在小梁網濾過功能障礙，再加上虹膜新生血管對小梁網的影響，造成眼壓升高。楊家翼等[10]報道Ⅳ期及以上糖尿病視網膜脫離患者術后早期高眼壓發生率明顯高于單純玻璃體切除者，因此對于糖尿病患者應嚴格進行圍術期血糖管理，避免高眼壓發生。

本研究發現伴有高度近視患者玻璃體切除術后早期高眼壓的發生率高于非高度近視者，這與國內外的研究結果一致[10-11]。提示我們伴有高度近視患者玻璃體切除術后應密切關注眼壓變化，以減少并發癥發生。

有文獻報道睡眠質量是影響眼壓的重要因素[18]。本組56例術后發生高眼壓的患者中，23例存在睡眠障礙，患者擔心入睡后會無意識改變體位而不敢深睡，導致睡眠質量不佳，增加了術后高眼壓的風險。因此醫護人員需全程給予患者心理情感支持、觀察睡眠情況等，增加患者舒適度，從而提高依從性，促進疾病康復。

本研究存在一定的局限性，本組患者眼壓觀察時間是術后3 d內，觀察時間較短，僅限于住院期間，未來有必要延長眼壓觀察時間，尤其是硅油填充術后患者的眼壓波動情況，找出眼壓波動規律，以確定是否與青光眼進展有關。

眼壓升高是玻璃體切除手術后的常見并發癥，這種并發癥通常可以通過充分的圍術期準備包括患者練習俯臥位、術后充足的睡眠、心理干預等進行預防，局部或全身給予降眼壓藥物治療可得到很好的效果。因此對于糖尿病患者、術中行視網膜光凝及硅油填充、伴有高度近視的患者，應加強圍術期管理，密切監測術后眼壓，以避免術后早期眼壓升高帶來的視功能損害。