2型糖尿病合并不同病理分型腎病的眼底表現(xiàn)

李 瑩，董哲毅，王 倩，林雯文，張鴻瑫

1 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 眼科，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 腎內(nèi)科，北京 100853；3 解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心 眼科，北京 100039

2型糖尿病是全球高發(fā)疾病。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)及糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是其常見的并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)、早治療決定此類患者的預(yù)后[1]。既往腎穿刺下病理證實(shí)，2型糖尿病合并腎病不僅限于糖尿病腎病，非糖尿病腎病(non-diabetic renal disease，NDRD)也占12.3% ～ 93.5%[2-3]。同樣其伴發(fā)的視網(wǎng)膜病變也不僅限于糖尿病性視網(wǎng)膜病變，合并不同類型腎病也有不同的視網(wǎng)膜改變。本研究旨在觀察糖尿病合并不同病理分型腎病患者的眼底表現(xiàn)，提供特異性診療依據(jù)，為2型糖尿病合并不同病理分型腎病患者眼底病變的診療提供參考。

資料與方法

1研究對象 選擇2017年1月- 2021年12月就診于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心眼科的2型糖尿病合并腎病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病病程≥3年，糖尿病診斷依據(jù)美國糖尿病學(xué)會制定的糖尿病身段和分類標(biāo)準(zhǔn)[1]；合并腎病，行腎穿刺明確腎病分型，病理診斷參照《腎活檢病理規(guī)范化診斷的專家共識》[4]；接受過眼底檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他全身疾病，如腫瘤，感染，自身免疫疾病等。腎疾病確診發(fā)病早于糖尿病確診發(fā)病時(shí)間。本研究獲得全部患者知情同意。

2分組及分析 患者入院后行腎穿刺檢查明確腎病分型，眼科散瞳檢查眼底以明確眼底表現(xiàn)。根據(jù)腎穿刺后病理分型將研究對象分為7組，雙眼散瞳后行眼底彩色9方位成像，雙眼眼底熒光血管造影檢查明確其眼底病變特征及特異性。

結(jié) 果

1患者一般資料 共納入糖尿病合并腎病患者124例。其中男性72例，女性52例，平均年齡(45.5 ± 7.6)歲。根據(jù)腎病理穿刺結(jié)果分為糖尿病腎病、特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)、IgA腎病、腎小球微小病變(minimal change disease，MCD)、高血壓性腎病、局灶性腎小球病變、紫癜性腎病(Henoch Sch?nlein purpura nephritis，HSPN) 7類。

2不同類型糖尿病合并腎病的眼底表現(xiàn) 具體見表1。

2.1糖尿病性腎病眼底表現(xiàn) 糖尿病性腎病78例，眼底改變均呈現(xiàn)明顯糖尿病性視網(wǎng)膜病變改變。見圖1。

2.2特發(fā)性膜性腎病眼底表現(xiàn) 21例患者中，6例(28.5%)僅見微血管瘤；2例(9.5%)為典型糖尿病視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)；8例(38.1%)視網(wǎng)膜未見異常病理改變，其中4例可見視網(wǎng)膜玻璃膜疣(2例為家族性玻璃膜疣)；5例(23.8%)見后極部偶見小片出血棉絨斑，視網(wǎng)膜動脈管壁反光增寬，未見微血管瘤。見圖2。

圖 1 糖尿病腎病患者眼底照片：微血管瘤，點(diǎn)狀出血、滲出(A)；玻璃體腔內(nèi)血性混濁，視網(wǎng)膜多處斑片狀出血、滲出，黃斑區(qū)明顯水腫，出血遮擋，增殖膜表面見新生血管網(wǎng)，上方視網(wǎng)膜局部牽拉脫離(B)Fig.1 Fundus photos of a patient with diabetes nephropathy microangiomas, scattered bleeding and exudation (A), blood turbidity was found in vitreous cavity, edema and bleeding,with large proliferative membrane in front of the retina, the upper retina was pulled off locally, the retina was bleeding and exuded in many spots (B)

表 1 不同類型糖尿病腎病的眼底表現(xiàn)(n, %)Tab. 1 Fundus of type 2 diabetic patients with different types of nephropathy (n, %)

圖 2 膜性腎病患者眼底照片：微血管瘤(A)，多發(fā)玻璃膜疣(B)，后極部僅偶見小片出血棉絨斑，視網(wǎng)膜動脈管壁反光增寬(C)Fig.2 Fundus photos of patients with membranous nephropathy. A: microangioma in the retina; B: multiple drusen in the retina; C: a small piece of bleeding lint spot was seen in the posterior pole, and the reflection of retinal artery wall was widened

2.3IgA腎病眼底表現(xiàn) IgA腎病9例，均呈現(xiàn)明顯視網(wǎng)膜動脈變細(xì)管壁反光增寬，動靜脈壓跡未見，視網(wǎng)膜一級靜脈未見明顯擴(kuò)張，視網(wǎng)膜均未見微血管瘤。其中4例伴后極部偶見小片棉絨斑，1例后極部偶見小片出血及一處小片棉絨斑，1例伴小片滲出，視網(wǎng)膜終末微血管多出略顯擴(kuò)張。見圖3。

2.4腎小球微小病變眼底表現(xiàn) 腎小球微小病變4例均顯示視網(wǎng)膜色素上皮變薄，1例多發(fā)視網(wǎng)膜色素上皮萎縮性瘢痕改變，視網(wǎng)膜血管未見異常，未見微血管瘤等異常。見圖4。

2.5高血壓性腎病眼底表現(xiàn) 高血壓性腎病5例均顯示視網(wǎng)膜動脈硬化，動脈管壁反光增寬靜脈輕度擴(kuò)張，動靜脈壓跡可見，后極部視網(wǎng)膜見多出棉絨斑，微血管瘤，1例后極部伴散在小片出血。黃斑區(qū)及中周視網(wǎng)膜未見明顯異常。見圖5。

2.6局灶性腎小球病變眼底表現(xiàn) 局灶性腎小球病變4例，其中2例患者眼底未見異常，2例患者后極部視網(wǎng)膜偶見小片棉絨斑，視網(wǎng)膜血管走行比例正常，未見微血管瘤。余視網(wǎng)膜未見明顯異常。見圖6。

圖 3 IgA腎病患者眼底照片：視網(wǎng)膜動脈變細(xì)管壁反光增寬，視網(wǎng)膜一級靜脈未見明顯擴(kuò)張，視網(wǎng)膜均未見微血管瘤。視網(wǎng)膜終末微血管多出略顯擴(kuò)張，44.4%后極部偶見小片棉絨斑Fig.3 Fundus photos of IgA nephropathy patients. The retinal artery became thinner and the wall of the tube became wider, the primary retinal vein was not significantly dilated, and no microangioma was found in the retina. The retinal terminal microvessels were slightly dilated, and small pieces of lint spots was seen in the posterior pole occasionally of 44.4% of patients

2.7紫癜性腎病眼底表現(xiàn) 3例患者均呈現(xiàn)雙眼黃斑區(qū)微血管瘤，其中1例患者單眼顳上靜脈血管白線狀改變，未見出血滲出。見圖7。

圖 4 腎小球微小病變患者眼底照片：視網(wǎng)膜色素上皮變薄(A)，視網(wǎng)膜色素上皮萎縮性病灶(B)Fig.4 Fundus photos of patients with glomerular micro lesions.Retinal pigment epithelium was thinned (A), with multiple retinal pigment epithelium atrophic lesions (B)

圖 5 高血壓性腎病患者眼底照片：視網(wǎng)膜動脈硬化，動脈管壁反光增寬靜脈輕度擴(kuò)張，動靜脈壓跡可見，后極部視網(wǎng)膜見多處棉絨斑，微血管瘤，后極部多伴散在小片出血(AB)Fig.5 Fundus photos of patients with hypertensive nephropathy.Retinal arteriosclerosis, reflective widening of arterial wall,mild dilation of vein, visible arteriovenous indentation, multiple cotton wool spots and microvessels in the retina of the posterior pole were observed, microangioma, scattered hemorrhage was found in the retina of the posterior pole (AB)

圖 6 局灶性腎小球病變患者眼底照片：小片棉絨斑(AB)Fig.6 Fundus photos of patients with focal glomerulopathy showed small pieces of lint spots (AB)

圖 7 紫癜性腎病患者眼底照片：顳上靜脈血管白線狀改變(A)，微血管瘤(B)Fig.7 Fundus photos of patients with purpura nephropathy showed white line changes in the superior temporal vein of one eye (A),and microangioma (B)

討 論

糖尿病是一種由多種因素導(dǎo)致的代謝疾病，糖尿病腎損傷是其常見并發(fā)癥[5-6]。隨著腎活檢技術(shù)的應(yīng)用，從病理上分型后更明確了糖尿病腎病之外還有一部分患者是糖尿病合并NDRD，根據(jù)臨床細(xì)化分析DNRD具有很強(qiáng)的異質(zhì)性[7-8]。其中對于眼底視網(wǎng)膜特異性變化的分析研究表明，在NDRD中幾乎無DR表現(xiàn)，不同病理分型下腎病合并2型糖尿病眼底改變有其特征性改變，并與DR有明顯區(qū)別。本研究旨在分析2型糖尿病合并不同病理分型腎病的眼底表現(xiàn)。

糖尿病腎病：糖尿病本身可引起腎損害，表現(xiàn)為蛋白尿甚至腎病綜合征、腎功能受累，病理主要表現(xiàn)為腎小球基膜增厚和系膜基質(zhì)增多，早期糖尿病腎病變主要表現(xiàn)為腎小球基膜增厚，系膜基質(zhì)增多。幾乎所有2型糖尿病合并腎病的患者都有不同程度的DR表現(xiàn)。DR分為非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(1 ～ 3期)和增殖期視網(wǎng)膜病變(4 ～ 6期)，其具體表現(xiàn)為1期僅見視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤，早期以80%以周邊視網(wǎng)膜病變?yōu)橹鳎?期微血管瘤明顯增多，可于多象限出現(xiàn)小片出血滲出，偶見小片棉絨斑，同樣病變早期以周邊及中部視網(wǎng)膜病灶多見；3期每象限大于20個(gè)出血點(diǎn)，2個(gè)及以上象限靜脈有明顯串珠樣變，有視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常；4期有視網(wǎng)膜新生血管或視盤新生血管的出現(xiàn)；5期有視網(wǎng)膜前出血，增殖膜，新生血管網(wǎng)及大量玻璃體積血；6期合并牽拉視網(wǎng)膜脫離[8]。本組病例78例2型糖尿病合并糖尿病腎病患者，均呈現(xiàn)不同程度典型DR表現(xiàn)及與DR表現(xiàn)相同的視網(wǎng)膜病變。NPDR期早期患者病變部位80%位于周邊及近中部視網(wǎng)膜處，中晚期病變患者出現(xiàn)全視網(wǎng)膜及黃斑區(qū)病變。糖尿病腎病初期，大多腎功能檢查正常情況下已有DR改變，因此以病程時(shí)間作為診斷依據(jù)并不準(zhǔn)確，但其視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及發(fā)展程度與腎功能的損傷有明確的正相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的概率高達(dá)90%以上[9]。這與本研究2型糖尿病合并糖尿病腎病患者眼底DR改變高度一致。

特發(fā)性膜性腎病：在2型糖尿病合并腎病、NDRD中IMN為最常見類型，其同樣有特異性眼底改變，可作為其重要的診斷依據(jù)。IMN的視網(wǎng)膜病變，與腎穿刺結(jié)果高度一致。95%的患者無典型DR改變，視網(wǎng)膜可僅見或不見微血管瘤，后極部和中部視網(wǎng)膜偶見小片出血及棉絨斑(此時(shí)視網(wǎng)膜可無微血管瘤改變)，一級動脈及終末小動脈硬化表現(xiàn)，無滲出，40%左右患者無視網(wǎng)膜改變，其中20%患者可有較重的視網(wǎng)膜玻璃膜疣表現(xiàn)，有報(bào)道顯示，IMN的蛋白累積緩解率、脂代謝率明顯高于DN，可能與視網(wǎng)膜多發(fā)玻璃膜疣有一定相關(guān)性[10]。本組病例可見21例，6例(28.5%)僅見微血管瘤；2例(9.5%)為典型糖尿病視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)；8例視網(wǎng)膜未見異常病理改變，其中4例可見視網(wǎng)膜玻璃膜疣(2例為家族性玻璃膜疣)；5例(23.8%)見后極部偶見小片出血棉絨斑，視網(wǎng)膜動脈管壁反光增寬，未見微血管瘤。本組病變的特征高度符合IMN病例特征及其病理機(jī)制。

免疫球蛋白A腎病：IgA腎病是一種以系膜增生及彌漫的IgA沉淀為特征，具有共同免疫病理特征的腎小球疾病，其臨床表現(xiàn)較多為血尿、蛋白尿和腎功能損傷[11-13]。有報(bào)道IgA腎病腎小球病變發(fā)生率(68%)明顯高于DN腎小球病變發(fā)生率(48%)；IgA腎病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率(56%)明顯高于DN視網(wǎng)膜病變發(fā)生率(36%)[14]。IgA腎病中免疫炎癥也會使腎小球的血流動力學(xué)出現(xiàn)紊亂，從而導(dǎo)致腎功能出現(xiàn)病變。這也為2型糖尿病合并IgA腎病的眼底改變提供了病理依據(jù)。本組病例均呈現(xiàn)明顯視網(wǎng)膜動脈硬化1度改變，變細(xì)管壁反光增寬，動靜脈壓跡未見，其中4例伴后極部偶見小片棉絨斑，1例后極部偶見小片出血及一處小片棉絨斑；視網(wǎng)膜靜脈未見受累，一級靜脈未見明顯擴(kuò)張，視網(wǎng)膜均未見微血管瘤。1例伴小片滲出視網(wǎng)膜終末微小動脈血管多略顯擴(kuò)張。本組病例的眼底改變均顯示了IgA腎病的特征性表現(xiàn)。

腎小球微小病變：腎活檢病理診斷為MCD的腎組織病理改變?yōu)槟I小球球性硬化、腎間質(zhì)纖維化、腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤、腎小管萎縮，上述均導(dǎo)致腎血管病變，且與年齡呈正相關(guān)，并可繼發(fā)肺部和胃腸道等多處炎性感染或浸潤。糖尿病腎病早期的腎活檢病理表現(xiàn)與MCD非常相似，因此僅依靠病理診斷MCD合并糖尿病比較困難。MCD的視網(wǎng)膜病變由于其病理破壞在其發(fā)病初期就可顯現(xiàn)。其視網(wǎng)膜病變多見視網(wǎng)膜色素上皮變薄，可出現(xiàn)炎性或缺血性視網(wǎng)膜淺層/深層萎縮性病變灶，視網(wǎng)膜血管未見明顯異常病變。本組患者均顯示視網(wǎng)膜色素上皮變薄，1例多發(fā)視網(wǎng)膜色素上皮萎縮性瘢痕改變，視網(wǎng)膜血管未見異常，未見微血管瘤等異常，符合MCD視網(wǎng)膜病變特征。

高血壓性腎病：發(fā)病初期可無任何癥狀，發(fā)病過程中可有微量蛋白尿、血肌酐上升等表現(xiàn)，終末期腎病、心血管不良事件和猝死的風(fēng)險(xiǎn)極高[15]。血壓水平持續(xù)升高時(shí)會導(dǎo)致腎小球灌注壓上升，小動脈持續(xù)性增厚，小動脈血管逐漸硬化[16]。高血壓腎病的早期即可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，2型糖尿病合并高血壓腎病的眼底表現(xiàn)又有其特異表現(xiàn)。首先是視網(wǎng)膜動脈血管不同程度硬化改變，靜脈受累紆曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜多見后極部微小動脈受損出現(xiàn)的棉絨斑，偶伴小靜脈出血，視網(wǎng)膜任意象限可見微血管瘤，早中期視網(wǎng)膜中周部病變較少見。本組病例均有明顯視網(wǎng)膜動脈硬化，動脈管壁反光增寬靜脈輕度擴(kuò)張，動靜脈壓跡可見，后極部視網(wǎng)膜見多出棉絨斑，微血管瘤，1例后極部伴散在小片出血。黃斑區(qū)及中周視網(wǎng)膜未見明顯異常。

局灶性腎小球腎病：多數(shù)腎病并發(fā)高血壓，也多伴有血壓急性慢性升高時(shí)相應(yīng)的視網(wǎng)膜病變，但局灶性腎小球腎病因多不伴高血壓，所以眼底也多不伴有視網(wǎng)膜病變。本組病例顯示僅2例后極部視網(wǎng)膜偶見一處小片棉絨斑，視網(wǎng)膜血管走行比例正常，未見微血管瘤，余未見視網(wǎng)膜病理改變，眼底未見異常。

紫癜性腎病：目前關(guān)于HSPN與IgA腎病之間關(guān)系的研究越來越多，并有人認(rèn)為二者是同一疾病的不同階段表現(xiàn)。因病理機(jī)制相似，所以需根據(jù)腎活檢結(jié)果來明確診療。同樣HSPN的視網(wǎng)膜病變與IgA腎病視網(wǎng)膜病變有很多相似之處，均呈現(xiàn)明顯視網(wǎng)膜一級動脈的硬化改變，視網(wǎng)膜均未見微血管瘤。但HSPN多有黃斑區(qū)小血管瘤樣變，本組病例呈現(xiàn)雙眼黃斑區(qū)微血管瘤，1例單眼顳上靜脈血管白線狀改變，未見出血滲出。

綜上，2型糖尿病腎病作為糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，逐步成為我國最常見的繼發(fā)性腎疾病[17]。2007年K/DOQI糖尿病及慢性腎病臨床實(shí)踐指南中，提出了糖尿病腎小球病的概念，即經(jīng)過腎活檢后病理學(xué)明確為糖尿病腎損害的糖尿病腎病[18]。之后研究表明，Ⅱ型糖尿病患者出現(xiàn)的腎功能損害的特征大部分符合糖尿病腎病，還有一部分是非糖尿病腎病特征，其一般資料、病例特征、臨床表現(xiàn)等方面都與糖尿病腎病有明顯區(qū)別。因此，對比二者區(qū)別在一定程度上可避免誤診誤治，為糖尿病合并腎病的明確診斷和治療提供更堅(jiān)實(shí)依據(jù)。