乳腺癌前哨淋巴結活檢規范化操作指南（2022 精要版）

中國抗癌協會

前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）是指原發腫瘤經淋巴管引流至“第一站”的淋巴結，自1993 年Krag 等[1]提出乳腺癌SLN 的概念后，乳腺癌的淋巴結術式開始進入微創時代。目前，腋窩淋巴結（axillary lymph node，ALN）處理趨于規范化、個體化、精準化，內乳淋巴結（internal mammary lymph nodes，IMLN）精準診斷和治療決策的證據也在不斷積累[2-4]，但在臨床實踐中前哨淋巴結活檢術（sentinel lymph node biopsy，SLNB）仍有許多問題尚待進一步明確和規范。本版指南旨在規范早期乳腺癌患者SLNB 流程，同時涉及放射腫瘤學、病理學、影像學和核醫學等相關內容，主要適用對象為乳腺外科醫生。

1 SLNB 適應證

1.1 推薦要點

SLNB 適應證：1）臨床ALN 陰性（cN0）的早期浸潤性乳腺癌，cN0 定義為臨床查體和影像學檢查陰性，或可疑ALN 通過超聲引導下細針/空芯針穿刺細胞學/病理組織學陰性（證據級別：高質量）。2）導管原位癌（ductal carcinomain situ，DCIS）患者行全乳切除術或行保乳術，原發腫瘤切除后影響SLNB 成功率和準確性（如位于外上象限），該推薦要點中的DCIS 為穿刺石蠟病理或術中冰凍組織病理診斷（證據級別：高質量）。3）cN0 新輔助治療后腋窩淋巴結陰性（證據級別：高質量）。4）cN1 穿刺證實的ALN 轉移，cN1 新輔助治療后臨床ALN 陰性（證據級別：中等質量）。5）保乳術聯合SLNB（SLN 陰性替代ALND），同側乳房復發/再發患者（證據級別：中等質量）。6）ALN 臨床查體陰性，影像學提示1～2 枚異常淋巴結，并在超聲引導下穿刺證實轉移（證據級別：高質量）。

豁免SLNB 適應證：1）年齡≥70 歲（合并疾?。?，cT1N0M0，HR 陽性 HER-2 陰性，輔助治療不受腋窩狀態影響（證據級別：中等質量）。2）腫瘤完整切除并經石蠟組織病理完整評估，診斷為DCIS 患者（證據級別：中等質量）。3）鼓勵cN0 的早期浸潤性乳腺癌患者參加嚴格設計的臨床試驗（證據級別：不足）。

隨著循證醫學證據的不斷積累，適應SLNB 的患者人群不斷擴大，SLNB 的適應證、禁忌證、豁免條件見表1。

表1 SLNB 指征

1.2 關鍵證據

DCIS 患者總體為SLNB 的適應證，因存在升級為浸潤性導管癌的風險，特別是通過空芯針活檢診斷為高級別的DCIS 患者。保乳術后同側乳房復發/再發患者，如初次手術時SLN 陰性豁免ALND，rSLNB準確性高，同時SLN 陰性患者豁免ALND 后ALN區域復發風險不足1%[5-6]，2021 年St.Gallen 共識表明67.3%專家認同rSLNB 作為保乳術后同側乳房復發/再發患者的優選ALN 處理[7]。需要指出的是，腋窩術后淋巴引流通路的重建需要一定的時間，保乳術后短期（2 年）內復發患者行rSLNB 應慎重考慮。SLNB 的一系列大型臨床研究顯示，對于適應證的要求僅需滿足ALN 臨床查體無異常即可，均未要求術前行ALN 影像學評估[8-11]。2021 版加拿大安大略及美國臨床腫瘤學會（ASCO）前哨淋巴結活檢指南指出，臨床ALN 查體陰性的患者，如超聲影像學檢查發現異常，無論是否通過穿刺證實，均首選SLNB 行ALN分期評估[12]。美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南則對腋窩腫瘤負荷提出更加嚴格的限定，指出臨床ALN 查體陰性、影像學1～2 枚異常且穿刺證實轉移患者，推薦SLNB 作為ALN 分期技術。

2 SLNB 示蹤劑

2.1 推薦要點

乳腺癌SLNB 示蹤劑選擇：1）99mTc-硫膠體（99mTc-SC）（證據級別：高質量）。2）亞甲藍（證據級別：高質量）。3）示蹤用鹽酸米托蒽醌注射液（證據級別：高質量）。4）異硫藍（證據級別：高質量）。5）吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）（證據級別：中等質量）。6）99mTc-Rituximab（證據級別：中等質量）。7）納米炭混懸液（證據級別：低質量）。8）超聲造影（證據級別：低質量）。

2.2 關鍵證據

染料：染料是國內使用最廣泛的示蹤劑，優勢在于可視性好，操作直觀，但易向次級淋巴結引流，術中需仔細解剖所有藍染淋巴管以避免遺漏SLN。藍染料可能導致過敏反應，妊娠期患者禁用[13]。常用染料有：1）亞甲藍是國內最為普遍的染料示蹤劑，與進口染料相比具有相似的成功率和假陰性率[14]。2）示蹤用鹽酸米托蒽醌注射液是一種國內原研的新型淋巴示蹤劑，其成功率和安全性已得到證實[15]。該藥物于2022 年6 月獲批用于乳腺癌前哨淋巴結示蹤適應證：于乳房切除術患者的腫瘤周圍或乳暈后方皮下注射；于保乳術患者的腫瘤周圍皮下深部注射；最低給藥劑量0.5 mL，總劑量一般不超過2.0 mL。3）異硫藍和專利藍其成功率、準確性和安全性雖均獲得國際多中心臨床研究數據的驗證[8]，但國內可及性差。4）納米炭混懸液缺點在于淋巴管染色較差，尚存在較大爭議[13,16]。

放射性核素：核素示蹤劑的最大優勢在于具備靶向SLN 的特點，不易向次級淋巴結引流。放射性膠體類示蹤劑99mTc-硫膠體在美國獲批，99mTc-人血清白蛋白在歐洲獲批，其成功率、準確率和輻射安全性（包括對妊娠患者的胎兒）均已得到證實[14,17]。99mTc-利妥昔單克隆抗體是一種針對B 淋巴細胞膜表面CD20 分子的單克隆抗體，具備靶向淋巴結的特點[18]。

ICG：ICG 可提供實時淋巴管通路顯像、成功率高、學習曲線短，不足在于探查范圍有限、易擴散到次級淋巴結[19]。相關研究的薈萃分析證實了熒光示蹤劑的準確性[20]。

超聲造影技術：注射超聲造影劑后，使用造影技術可實時動態觀察淋巴管和淋巴結增強過程，該技術缺乏大樣本前瞻性研究數據的支持。對于行新輔助治療的患者，該技術可提供新輔助化療前的SLN 狀態[21]。

3 腋窩SLNB

3.1 推薦要點

示蹤劑與注射技術：首先推薦核素聯合染料方法，在經過嚴格學習曲線和熟練操作后，也可用單一示蹤劑（證據級別：高質量）。

術前腋窩淋巴顯像和術式：1）推薦術前行單光子發射計算機斷層顯像（single-photon emission computed tomography，SPECT）/CT 淋巴顯像（證據級別：高質量）。2）推薦常規開放術式的SLNB（證據級別：高質量）。

學習曲線：SLNB 替代ALND 前，應完成一定數量SLNB 和ALND 一致性的研究病例（如40 例以上），使SLNB 成功率達到90% 以上，假陰性率低于10%（證據級別：高質量）。

3.2 操作規范

術前核素注射后2～3 h 行淋巴顯像，注射點以外放射性濃集處（“熱點”）即定義為SLN 顯像陽性。保乳術推薦腋窩下緣弧形切口；乳房切除術無須額外切口，在完成上方皮瓣游離后行SLNB。SLNB 應先于乳房手術，特別是單用藍染料示蹤劑時。由于1～2枚SLN 陽性患者可有條件豁免ALND，當僅檢出1～2 枚SLN 時，可不行SLN 術中診斷。因此，具備核素示蹤技術時可在保乳術后行SLNB。

流程：自胸大肌外緣平行切開脂肪結締組織，循藍染淋巴管向腋窩解剖至注入的“第一站”淋巴結，標記為染料法SLN。使用γ 探測儀檢測腋窩放射性濃集，核素法SLN 閾值定義為超過淋巴結最高計數10%以上的淋巴結。使用示蹤劑檢出SLN 后，應對腋窩區觸診，腫大質硬淋巴結也應作為SLN 單獨送檢。熒光法SLNB 要求應用熒光探頭探測“發光”淋巴結并取出。

3.3 關鍵證據

相關研究的薈萃分析顯示，單用亞甲藍行SLNB準確性取決于外科醫生的經驗，并且需要更長的學習曲線[22]。與藍染料法的SLNB 相比，核素法可縮短學習曲線、檢出腋窩以外的SLN。單用核素法可作為SLNB 的有效方法。核素聯合染料方法相較于單用染料法可更好對SLN 示蹤。SLNB 術前淋巴顯像對于初次腋窩SLN 的完全檢出并非必需[23]。SLNB 替代ALND 前應完成一定數量的學習曲線病例。

4 SLN 組織標本處理

4.1 推薦要點

SLN 術中檢測：1）推薦使用冰凍切片（frozen section，FS）和（或）印片細胞學（touch imprint cytology，TIC）術中檢測SLN（證據級別：高質量）。2）推薦將淋巴結切分為2 mm 的組織塊于術中檢測SLN（證據級別：高質量）。3）推薦淋巴結組織取材方向為沿長軸平行于最大切面（證據級別：高質量）。4）推薦一步核酸擴增法（one-step nucleic acid amplification，OSNA）術中檢測SLN（證據級別：高質量）。

SLN 術后檢測：1）推薦沿長軸平行于最大切面將淋巴結切分為2 mm 的組織塊，注意包埋面（證據級別：高質量）。2）不常規行逐層或連續切片檢測術后SLN（證據級別：高質量）。3）不常規行免疫組織化學法檢測術后SLN（證據級別：高質量）。

4.2 操作規范

SLN 取出后，不刻意剔除周圍脂肪結締組織，如脂肪結締組織較多，剔除部分應標記為SLN 周圍組織送檢常規病理檢查。推薦將SLN 沿長軸平行最大切面切分為2 mm 組織塊；每個組織塊的每個剖面均行TIC 檢查；每個組織塊均行1 個層面的FS 檢查，需注意包埋面?？蓪LN 一半組織行OSNA 術中分子檢測，另一半行術中其他檢測及術后病理檢查。

4.3 關鍵證據

為了不漏診宏轉移，國際各大指南均推薦將SLN 切分為2 mm 厚的組織塊后行病理檢查，并要求特別注意包埋面。鑒于國內病理科工作量大，人員相對不足，本指南推薦沿淋巴結長軸、平行于最大切面進行2 mm 切開。目前，國內FS 已被廣泛應用于SLN 術中診斷，具有較高準確率和較低假陰性率，尤其對于宏轉移病灶。TIC 具有不耗損標本、操作簡便、廉價等優點，通過增加取樣面積和多層面印片可提高診斷準確率。OSNA 可通過對CK19 定量檢測快速分析淋巴結是否轉移，較FS 和TIC 具有更高的準確性[24-25]。

5 新輔助治療與SLNB

5.1 推薦要點

cN0 患者新輔助治療與SLNB：推薦cN0 患者新輔助治療后行SLNB（證據級別：高質量）。

cN+患者新輔助治療與SLNB：1）經穿刺證實cN+患者，新輔助治療后仍為cN+，推薦直接行ALND（證據級別：高質量）。2）經穿刺證實cN1 患者，新輔助治療后降期為cN0，SLNB 需滿足新輔助治療前于穿刺陽性淋巴結內放置標記夾并于術中檢出，或使用雙示蹤劑（核素+染料）行SLNB 檢出SLN 數量≥3 枚（證據級別：中等質量），以指導后續腋窩處理。

定位標記夾：1）金屬標記夾（證據級別：高質量）。2）放射性I125粒子（證據級別：高質量）。

5.2 操作規范

新輔助治療前放置金屬標記夾或I125粒子：穿刺證實cN1 患者，通過超聲引導將標記夾或I125粒子（活性1.6～7.0 MBq）放置到活檢陽性淋巴結內。

術前 I125粒子或金屬導絲定位：如新輔助治療前放置標記夾，推薦術前1 天在影像學引導下將I125粒子或金屬導絲置入到標記的淋巴結，術后X 線拍片確認。

5.3 關鍵證據

初始cN0 患者計劃接受新輔助治療時SLNB 的時機曾備受關注。在2021 年St.Gallen 共識中，多數專家認可初始cN0 患者行新輔助治療后，1 枚SLN 宏轉移、微轉移或孤立腫瘤細胞可考慮采用腋窩放療替代ALND[7]。此后，國內外SLNB 指南與專家共識推薦首選新輔助治療后行SLNB。嚴格SLNB 標準對初始cN1 患者新輔助治療降期后腋窩處理具有重要意義，現有的循證醫學證據支持在保證SLNB 質量（標記夾技術）和（或）數量（核素+染料雙示蹤劑和SLN≥3 枚）的前提下，對初始cN1 患者新輔助治療降期后，可使用SLNB 替代ALND[26-27]。另外，并非所有臨床ALN 陽性的患者均適合新輔助治療降期后行SLNB，cN2 期及以上的患者新輔助治療后行SLNB尚缺乏大樣本量的研究。

6 內乳SLNB

6.1 推薦要點

示蹤劑選擇、注射與顯像：1）推薦單用核素示蹤劑（99mTc-硫膠體）行內乳SLNB（證據級別：高質量）。2）推薦內乳SLNB 術前行SPECT/CT 淋巴顯像（證據級別：高質量）。

內乳SLNB 路徑：推薦采用經肋間路徑行內乳SLNB（證據級別：中等質量）。

內乳SLNB 適應證：乳房切除術常規開展；保乳術選擇內側/中央象限腫瘤和（或）ALN 陽性患者（證據級別：中等質量）。

6.2 操作規范

注射技術：1）不同象限腺體層內多點注射，常選擇在乳暈周邊6 點和12 點位，距乳頭2～3 cm。2）使用生理鹽水或注射用水稀釋以達到一定組織張力（推薦注射體積＞0.5 mL/點）。3）超聲引導下以保證注射在腺體層。

手術流程：完成常規手術后，使用γ 探測儀定位內乳SLN，打開胸大肌和肋間肌。在胸骨旁0.5～2 cm處找到內乳血管，避免損傷，使用止血鉗和手術刀對內乳SLN 進行分離切除。

6.3 關鍵證據

傳統的淺表注射技術（皮內、皮下、乳暈區）幾乎不能使內乳SLN 顯像，而深部注射（瘤周、瘤內和瘤下）雖可使少部分內乳SLN 顯像，但遠仍無法滿足內乳SLNB 臨床需求。改良注射技術與傳統注射技術相比可顯著提高內乳SLN 顯像率[22]。乳腺癌內乳SLNB 作為區域淋巴結的微創診斷分期技術，具有較高的成功率和較低的手術相關并發癥，其意義在于明確IMLN 組織學診斷以制定更為精準的區域治療策略[4,28]。在乳房切除術中建議常規開展內乳SLNB，在保乳術中建議選擇內側/中央象限腫瘤和（或）ALN 陽性患者實施[29]，以此作為適應證，內乳SLNB 可指導更準確的內乳放療指征，制訂精準的個體化放療策略，避免目前僅依賴IMLN 轉移風險確定內乳放療指征所導致的治療過度或不足。

7 證據級別

高質量：證據基于高水平前瞻性隨機對照研究或隨機對照試驗的薈萃分析，研究結果具有高度可信性和推廣性。

中等質量：證據基于低水平隨機試驗或設計良好的非對照試驗或隊列研究，可信度一般。

低質量：證據基于病例對照研究、回顧性研究、個案報道、專家共識或科學假設，可信度較低。

專家指南編寫委員會

專家組組長：

王永勝 山東省腫瘤醫院

吳 炅 復旦大學附屬腫瘤醫院

劉 紅 天津醫科大學腫瘤醫院

專家組成員（按照首字母拼音順序排列）：

曹蘇生 徐州市中心醫院

曹旭晨 天津醫科大學腫瘤醫院

曹亞麗 江西省南昌市第三醫院

陳 波 中國醫科大學附屬第一醫院

陳德滇 云南省腫瘤醫院

陳前軍 廣東省中醫院

陳秀春 河南省腫瘤醫院

陳益定 浙江大學醫學院附屬第二醫院

崔樹德 河南省腫瘤醫院

杜正貴 四川大學華西醫院

范 蕾 復旦大學附屬腫瘤醫院

范志民 吉林大學第一醫院

方 儀 中國醫學科學院腫瘤醫院

付 麗 天津醫科大學腫瘤醫院

傅佩芬 浙江大學醫學院附屬第一醫院

葛 睿 上海復旦大學附屬華東醫院

耿翠芝 河北醫科大學第四醫院

谷元廷 鄭州大學第一附屬醫院

郭寶良 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院

黃 建 浙江大學醫學院附屬第二醫院

黃 韜 華中科技大學附屬協和醫院

黃元夕 哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院

江澤飛 解放軍總醫院腫瘤醫學部

姜大慶 遼寧省腫瘤醫院

姜 軍 陸軍軍醫大學第一附屬醫院

蔣宏傳 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

解云濤 北京大學腫瘤醫院

金 鋒 中國醫科大學附屬第一醫院

金貽婷 復旦大學附屬華山醫院

康 驊 首都醫科大學附屬宣武醫院

李恒宇 海軍軍醫大學附屬長海醫院

李 卉 四川省腫瘤醫院

李南林 空軍軍醫大學西京醫院

李炘正 山西省腫瘤醫院

李興睿 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

李志高 哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院

厲紅元 重慶醫科大學附屬第一醫院

廖 寧 廣東省人民醫院

劉彩剛 中國醫科大學盛京醫院

劉 慧 河南省腫瘤醫院

劉 強 中山大學孫逸仙紀念醫院

劉勝春 重慶醫科大學附屬第一醫院

劉 蜀 貴州醫科大學附屬醫院

劉曉安 江蘇省人民醫院

劉運江 河北醫科大學第四醫院

劉真真 河南省腫瘤醫院

柳光宇 復旦大學附屬腫瘤醫院

呂 青 四川大學華西醫院

馬 力 河北醫科大學第四醫院

毛大華 貴州醫科大學附屬烏當醫院

聶建云 云南省腫瘤醫院

歐江華 新疆醫科大學附屬腫瘤醫院

歐陽濤 北京大學腫瘤醫院

龐 達 哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院

喬廣東 煙臺毓璜頂醫院

任國勝 重慶醫科大學附屬第一醫院

邵志敏 復旦大學附屬腫瘤醫院

沈鎮宙 復旦大學附屬腫瘤醫院

盛 湲 海軍軍醫大學附屬長海醫院

宋傳貴 福建醫科大學附屬協和醫院

宋爾衛 中山大學孫逸仙紀念醫院

宋張駿 陜西省人民醫院

孫 剛 新疆醫科大學附屬腫瘤醫院

孫 強 北京協和醫院

孫曉蓉 山東省腫瘤醫院

孫正魁 江西省腫瘤醫院

唐金海 江蘇省腫瘤醫院

田富國 山西省腫瘤醫院

田興松 山東省立醫院

汪 成 上海第九人民醫院黃埔分院

王海波 青島大學附屬醫院

王 靖 中國醫學科學院腫瘤醫院

王 坤 廣東省人民醫院

王 頎 廣東省婦幼保健院

王啟堂 青島大學第二臨床醫學院

王 殊 北京大學人民醫院

王 水 江蘇省人民醫院

王 曦 中山大學腫瘤防治中心

王 翔 中國醫學科學院腫瘤醫院

王 昕 中國醫學科學院腫瘤醫院

吳新紅 湖北省腫瘤醫院

謝 暉 江蘇省人民醫院

徐兵河 中國醫學科學院腫瘤醫院

徐 宏 遼寧省腫瘤醫院

徐瑩瑩 中國醫科大學附屬第一醫院

許守平 哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院

楊紅健 浙江省腫瘤醫院

楊碎勝 甘肅省腫瘤醫院

楊文濤 復旦大學附屬腫瘤醫院

楊 志 北京大學腫瘤醫院

葉松青 福建省立醫院

尹 健 天津醫科大學腫瘤醫院

于金明 山東省腫瘤醫院

于志勇 山東省腫瘤醫院

余科達 復旦大學附屬腫瘤醫院

袁 芃 中國醫學科學院腫瘤醫院

曾曉華 重慶大學附屬腫瘤醫院

查小明 江蘇省人民醫院

張 斌 遼寧省腫瘤醫院

張國君 廈門大學附屬翔安醫院

張宏偉 復旦大學附屬中山醫院

張建國 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院

張 瑾 天津醫科大學腫瘤醫院

張 強 遼寧省腫瘤醫院

張清媛 哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院

張 毅 陸軍軍醫大學第一附屬醫院

趙文和 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

鐘曉捷 海南省人民醫院

朱 麗 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院

鄒 強 復旦大學附屬華山醫院

執筆專家組：

邱鵬飛 山東省腫瘤醫院

范照青 北京大學腫瘤醫院

李俊杰 復旦大學附屬腫瘤醫院

孫 曉 山東省腫瘤醫院

齊曉偉 陸軍軍醫大學第一附屬醫院

楊犇龍 復旦大學附屬腫瘤醫院

叢斌斌 山東省腫瘤醫院

肖 敏 哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院

王朝斌 北京大學人民醫院

羅 靜 四川省人民醫院

白俊文 內蒙古醫科大學附屬醫院

石志強 山東省腫瘤醫院

李 凱 廣東省人民醫院

秘書組：

邱鵬飛 山東省腫瘤醫院

楊犇龍 復旦大學附屬腫瘤醫院

孫 曉 山東省腫瘤醫院

叢斌斌 山東省腫瘤醫院

石志強 山東省腫瘤醫院

張 軍 天津醫科大學腫瘤醫院