中國醫療保障制度改革的回顧、挑戰與展望

王延中 龍玉其

改革開放以來，我國積極探索醫藥衛生體制改革，不斷推動醫療保障制度的改革與發展，取得一系列成就，為減輕家庭就醫負擔、實現“病有所醫”的目標發揮了重要作用。同時，伴隨經濟社會環境和城鄉居民健康需求的變化，醫療保障制度在許多方面還存在不適應、不協調的問題，有待于進一步推進改革，以更好地滿足城鄉居民的健康需求。(1)本文為《中國社會保障發展報告(2022)》的部分研究成果。

一、改革開放以來中國醫療保障制度的發展歷程

回顧改革開放以來我國醫療保障制度的發展歷程，可以將其具體分為改革探索、初步形成、不斷完善、深化改革四個階段。

(一)醫療保障制度的改革探索(1978—1997)

20世紀80年代初，為了配合經濟體制改革和國有企業改革的推進，我國醫療保障制度改革主要圍繞醫療費用控制、建立責任共擔的社會醫療保險制度進行。改革探索采取自下而上、逐步推進的方式進行。部分企業和單位以醫療費用控制為核心推進自發改革，采取醫療費用定額包干的做法，“剩余歸己，超支自理”。此后，一些地方政府開始逐步介入醫療保障制度改革，探索離退休人員醫療費用的社會統籌和大病醫療統籌，開始要求個人自付一定比例。自1989年起，中央政府開始主導醫療保障制度改革，進行了一系列改革探索。

1993年，黨的十四屆三中全會通過的《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》，明確了“統賬結合”的基本醫療保險制度模式，為醫療保障制度的改革探索指明了方向和路徑。各地陸續推進改革試點，并在改革探索過程中，出現了“兩江”(江蘇鎮江與江西九江)的“三段通道”模式，海南、深圳的“板塊”模式，青島、煙臺的“三金”模式等不同的“統賬結合”模式。

受農村經濟體制改革的影響，農村合作醫療制度迅速走向衰落。全國實行合作醫療的行政村(生產大隊) 比例由1976年的90%猛降到1986年的4.8%。[1]20世紀90年代，為減輕農民日益沉重的醫療負擔，國家積極推動農村合作醫療制度的恢復和重建，陸續出臺了一系列政策文件，但總體收效甚微。1998年農村自費醫療比例高達87.44%，[2]農民醫療負擔沉重，因病致貧、因病返貧的現象時有發生。

醫療保障制度的改革探索階段，主要是為了推動和適應經濟體制改革而推進醫療保障制度的社會化改革，遵循自下而上、從地方到中央的改革路徑。改革的主要內容包括：積極推進公費醫療與勞保醫療制度改革，加強醫療費用控制，探索醫療費用社會統籌，建立責任共擔的醫療費用分擔機制，明確“統賬結合”的醫療保險制度模式。在改革過程中，注重調動地方的積極性，充分開展試點探索，形成了多樣化的改革模式，為下一階段醫療保障制度的建立和完善奠定了重要基礎，為經濟體制改革的順利推進發揮了重要作用。

(二)醫療保障制度體系的初步形成(1998—2008)

自20世紀90年代末開始，我國逐步建立和完善醫療保障制度體系，初步形成了與市場經濟體制相適應、具有中國特色的基本醫療保障制度體系框架。

在城鎮職工基本醫療保險制度方面，1998年，正式確定了城鎮職工基本醫療保險制度框架。強調城鎮各類企業單位及其職工都要參加基本醫療保險。實行社會統籌與個人賬戶相結合的制度模式，職工和單位共同繳費，個人繳費全部計入個人賬戶。

在農村居民醫療保障制度方面，2003年的“非典”推動了新型農村合作醫療制度的建立。針對薄弱的農村醫療衛生服務體系和日益上漲的醫療費用，為切實提高農民健康水平，解決農村居民“看病難”“看病貴”等問題，國家決定以實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的方式，建立新型農村合作醫療制度。新型農村合作醫療制度的建立，彌補了農民醫療保障制度空缺，減輕了農民的醫療負擔，推動了農村醫療衛生服務體系的發展。

在城鎮居民基本醫療保險制度方面，為了填補城鎮非就業居民醫療保障的空白，探索建立城鎮居民基本醫療保險制度，2007年，國務院強調逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。資金籌集以家庭繳費為主，政府給予適當補助，對一些困難居民參保所需家庭繳費部分給予補助。

在醫療救助制度方面，為進一步減輕城鄉貧困家庭的就醫負擔，國家分別建立了城市和農村醫療救助制度。主要救助對象為城鄉居民最低生活保障中未能參加醫療保險，或者參加了醫療保險后個人醫療費用負擔仍然較重的困難群眾。醫療救助資金主要來源于地方財政，同時還有少量專項彩票公益金和社會捐助資金。醫療救助制度主要針對貧困居民的大額醫療費用支出，在醫療保險的基礎上給予一定的支持。

醫療保障制度體系的初步形成階段，主要任務是在建立和完善社會主義市場經濟體制過程中不斷加強制度建設，初步形成與市場經濟相適應、覆蓋城鄉居民的基本醫療保障制度框架，為減輕城鄉居民的醫療負擔提供了重要的制度保障。

(三)醫療保障制度體系的不斷完善(2009—2017)

2009年3月，中共中央國務院發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，強調加快建立和完善多層次醫療保障體系，醫療保障體系的改革步伐進一步加快。

一是建立和全面實施城鄉居民大病保險制度。為進一步完善城鄉居民醫療保障制度，提高重特大疾病保障水平，減輕城鄉居民的重特大疾病醫療負擔，采取向商業保險機構購買大病保險的方式探索建立城鄉居民大病保險制度。具體實現方式為：從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，為城鎮居民醫保、新農合參保(合)人提供保障。2015年7月，國務院辦公廳頒布《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，強調完善籌資機制、提高保障水平、加強制度銜接、規范承辦服務、嚴格監督管理，進一步推動大病保險制度的完善與實施。

二是積極推進制度整合與城鄉統籌發展。為了增強基本醫療保障的公平性，相關部門積極推進基本醫療保障的城鄉統籌發展。在醫療救助制度整合方面，2013年12月，財政部、民政部聯合印發《城鄉醫療救助基金管理辦法》，推動醫療救助基金的城鄉統籌管理與使用。2015年4月，國務院辦公廳轉發民政部等部門《關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》，強調各地要在2015年底前整合城鄉醫療救助制度。同時，全面開展重特大疾病醫療救助。自2016年起，逐步推進城鄉居民醫療保險制度的整合，推動醫療救助與大病保險的銜接。

三是積極推進基本醫療保險支付方式改革。2012年，人社部、財政部、衛生部要求全面推行醫保付費總額控制。同年，衛生部出臺了《關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見》，要求推進新農合支付方式改革，門診費用以總額預付為主，住院費用按病種、床日等標準支付，鼓勵各地參照疾病診斷相關組(DRG)付費。

四是積極推進基本醫療保險異地就醫即時結算。2016年12月，人社部、財政部正式啟動異地就醫住院費用的直接結算工作，不斷規范和完善直接結算工作，并且從異地就醫住院費用的直接結算邁向兼顧異地門診費用的直接結算。

(四)醫療保障制度的深化改革(2018年以來)

黨的十九大以來，出臺了一系列政策舉措，全面推進醫療保障制度改革，優化制度設計與治理結構，推動醫療保障的高質量發展。

一是醫療保障制度改革的頂層設計日益清晰。2020年《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》的發布，強調要加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。2021年9月15日，國務院常務會議審議通過“十四五”全民醫療保障規劃，對“十四五”時期醫療保障制度的改革與發展做出了部署。

二是醫療保障管理體制改革取得重大進展。黨的十九大以后，在深化黨和國家機構改革的過程中，積極推進醫療保障管理體制改革，并取得了重大進展。在2018年的機構改革中，成立了國家醫療保障局，整合了原來由人社部、國家衛計委、國家發改委、民政部等部門的醫療保障管理職責，統籌推進“三醫聯動”(2)“三醫聯動”指醫保體制改革、衛生體制改革與藥品流通體制改革聯動，即醫療、醫保、醫藥改革聯動。改革。

三是充分發揮醫療保障的反貧困作用。在反貧困過程中，注重發揮醫療保障的作用，減輕貧困人口的醫療負擔，防止“因病致貧、因病返貧”現象的發生。2018—2020年，國家醫療保障部等部門連續發布多項醫療保障反貧困的政策文件，提出一系列推進醫療保障反貧困的舉措。

四是不斷加強和完善醫保基金監管。為確保醫保基金的安全、公平和高效，國家積極加強醫保基金監管。2018年11月，國家醫療保障局、財政部出臺了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》。2020年6月，國務院辦公廳發布了《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》。2020年12月，國務院第117次常務會議通過的《醫療保障基金使用監督管理條例》，對醫療保障基金的使用監督管理做出了更加明確的規定，提出一系列具體的思路和舉措。

五是完善醫療保障待遇補償機制。探索建立醫療保障待遇清單制度，確定了基本醫療保障的內涵，厘清了待遇支付的邊界，明確了政策調整權限，規范了醫療保障決策制定流程。同時，深入推進支付方式改革，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。不斷完善異地就醫即時結算工作，出臺了跨省異地就醫住院和門診費用直接結算工作的政策文件。推動完善“互聯網+”醫療服務的醫保支付政策。建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制，強調建立完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制。

六是積極發揮醫療保障在疫情防控中的作用。為應對突如其來的新冠疫情，積極推動疫情防控，充分發揮醫療保障在疫情防控中的重要作用，相關部門出臺了一系列政策文件，強調確保患者不因費用問題影響就醫。2020年2月，國家醫保局、財政部、稅務總局對職工醫保單位繳費部分實行減半征收，減征期限不超過5個月。此外，國家醫保局等部門發布了相關政策文件就疫情期間優化醫療保障經辦服務、開展“互聯網+”醫保服務等方面提出了具體要求。

二、中國醫療保障制度發展面臨的問題與挑戰

改革開放以來，我國醫療保障制度經過持續不斷的改革與發展，取得了一系列令人矚目的成績。但在發展過程中，也存在一些問題；在未來發展中，將面臨諸多挑戰。

(一)中國醫療保障制度發展存在的主要問題

其一，尚未實現人群全覆蓋，部分人群的參保依然存在問題。2020年，參加全國基本醫療保險的人數為136 131萬人，參保率穩定在95%以上，其中參加全國城鄉居民基本醫療保險的人數為101 676萬人，比上年減少0.8%。[3]參保人數略有減少，說明我國基本醫療保險的參保情況存在漏洞，主要是城鄉居民基本醫療保險尚未實現全覆蓋。

參保漏洞的出現，主要由于以下三個方面的難題：一是部分低收入人群或相對貧困人口因為繳費能力不足而不能參保；二是部分農村勞動力外出務工、流動性較大，未能及時參保；三是由于居民醫療保險的自愿參保原則、日益上漲的個人繳費和定額繳費的不合理性導致部分人群產生逆向選擇行為而不參保。因此，未來基本醫療保險的參保擴面面臨穩定參保人群和實現全覆蓋的雙重任務。

其二，基本醫療保險制度模式不健全，個人賬戶問題重重。“統賬結合”的基本制度模式在實踐中試圖兼顧公平與效率，但是效果不太理想，尤其是個人賬戶在實踐中既沒有體現出公平性，影響制度的互助共濟，也沒有體現出效率性。基本醫療保險中的“基本”定位不明確，主要是“保大病”“保住院”，而忽視了“保小病”“保慢性病”“保門診”，影響了保障效果。個人賬戶的定位不明確，資金的管理和使用比較混亂，導致了資金使用不規范和低效率。

其三，基本醫療保險制度發展不平衡，再分配作用不足。基本醫療保險制度在城鎮職工醫保與城鄉居民醫保之間、不同地區之間的發展不平衡，影響了基本醫療保險制度的公平性和發揮對收入再分配的調節作用。從不同類型醫保制度的待遇水平來看，2020年，職工醫保政策范圍內住院費用基金支付85.2%，居民醫保政策范圍內住院費用基金支付70.0%。[3]城鎮職工與城鄉居民的醫保待遇差距明顯，待遇水平相差20%左右。從不同地區之間基本醫療保險制度的發展來看，各地存在明顯差距。以城鄉居民醫保的財政補貼為例，上海市對居民醫保的財政補貼最高達到每人每年6 000元，北京市最高也在4 000元以上，大多數西部地區采取的是國家最低標準，約400—500元，地區差距較大。在實踐中，各地醫療保險的實際費率差異較大，高低相差懸殊，有的實際費率是統籌地區規定費率的近2倍。此外，城鄉、地區之間的醫療服務資源差異較大也影響到基本醫療保障的公平性。

其四，基本醫療保險的籌資機制不完善，責任分擔不合理。首先為籌資模式不完善。“以收定支”的籌資模式難以有效應對人口老齡化的挑戰，在參保對象醫療需求不斷增長、待遇水平不斷提高的背景下，影響制度的可持續發展。其次，單位與個人的繳費責任分擔不合理。在目前的職工基本醫療保險繳費中，名義上單位與個人繳費率分別是工資額的6%和2%，實際上一些地方的單位繳費早已突破了6%，個別地方提高到了9.5%，甚至更高；在農村居民醫療保險繳費中，政府補助與個人繳費之比從2003年的2∶1，變成目前的3∶1至4∶1，個別地方甚至達到了10∶1。[4]

同時，地區之間的籌資水平差距較大。比如，東莞市職工醫保的單位繳費比例僅為繳費基數的2%左右，而北京市職工醫保的單位繳費比例為12%，后者是前者的6倍。[5]此外，居民醫療保險的定額繳費不科學。居民醫保采取的是定額繳費方式，個人繳費多少與收入缺乏關聯性，容易導致個人繳費負擔偏重的問題，影響個人繳費和參保的積極性，且退休人員不繳納醫療保險費也不利于醫療保險制度的可持續發展。

其五，醫療保障的治理能力依然不足，距離治理現代化存在差距。一方面，醫療保障的信息化、標準化建設有待繼續加強。全國統一與相關系統關聯共享的醫療保障信息系統和標準化建設不夠成熟，信息壁壘問題依然存在。大數據、人工智能、互聯網等現代信息技術手段在醫療保障中的運用不夠充分。另一方面，醫療保障的法律法規不完善。目前仍沒有專門的醫療保障法律法規文件，在《社會保險法》中有部分涉及醫療保險的原則性規定，而且相關內容已經滯后于實踐發展。

同時，醫療保險經辦服務能力落后。醫療保險的經辦服務機構大多屬于政府部門的附屬機構，缺乏獨立性與專業性。醫療保險經辦服務能力建設不足，硬件設施、人力資源、業務規范等方面還不完善，經辦服務壓力較大。有學者根據相關統計數據整理發現，全國經辦機構工作人員編制數與參保人數配置比在1∶1.33萬左右，某些省份甚至達1∶4萬。[6]此外，統籌層次偏低。尤其是居民醫療保險，大多處于縣、市級統籌狀態，不同人群、不同地區制度分散，加劇了醫療保險的碎片化，分散了有限的醫療保險資源。

最后，基金的管理與使用問題多樣。騙取、欺詐、浪費醫保基金的現象時有發生，嚴重損害了醫療保險基金的安全使用，亟需加強管理。2020年，全年共查處違法違規違約醫藥機構40.1萬家，其中，解除醫保協議6 008家、行政處罰5 457家、移交司法機關286家；各地共處理違法違規參保人員2.61萬人，其中暫停結算3 162人、移交司法機關2 062人；全年共追回資金223.1億元。[3]

其六，醫療保障制度改革的協同與聯動機制不充分。醫療保障制度改革是一項十分復雜的系統工程，涉及管理服務體制、醫療服務體系、藥品采購流程等方面。在目前的改革過程中，往往各自為政，就“醫保”談“醫保”，相對忽視了醫療保障與服務、藥品流通與采購等方面的聯動改革，影響和制約了改革的整體效應。醫療、醫保與醫藥是維護公民健康的“三駕馬車”，目前這三個方面歸屬不同的部門管理，高效、合理的“三醫聯動”機制尚未形成。醫療保障在“三醫聯動”改革中的作用發揮仍不充分，對醫療服務和醫藥市場約束力有限。比如，分級診療試圖以醫保的價格杠桿引導患者向基層流動，但在不同級別醫療機構醫療資源配置懸殊、健康守門人制度缺乏、民眾就醫觀念不改變的背景下，醫保對醫療服務的撬動和引導作用仍難以有效發揮。[7]因此，僅著眼于醫療保障本身或單一層面的改革，難以取得理想的效果。

(二)中國醫療保障制度發展面臨的多重挑戰

一是人口快速老齡化將帶來快速增長的醫療保障需求和壓力。人口老齡化不僅帶來較大的養老壓力，同時也帶來較大的醫療保障壓力。根據歷次全國人口普查數據，我國的人口老齡化呈現加速推進的趨勢，已經進入了老齡社會，并將快速進入超老齡社會。由于老年人口生理機能減退，尤其高齡老人的患病機率會隨著年齡增長而逐年上升，醫療支出壓力更大。老年人口數量的快速增加意味著醫療保障需求的日益增長。而目前醫療保障制度設計還存在不少問題，籌資機制、補償機制和服務機制均不理想，迫切需求進一步改革，應對人口老齡化帶來的挑戰。在現行制度規定中，退休職工不需要納繳醫療保險費，職工醫保的“系統老齡化”問題更值得高度重視。[8]

二是城鄉居民日益升級的健康需求對醫療保障制度提出更高要求。新時代，隨著經濟發展與生活水平的持續提升，人們對美好生活的追求意味著對健康和醫療保障的需求也將有所改變。這種改變希望通過實現健康需求的滿足進而提升個人生活質量與幸福程度，具體體現為從傳統、簡單的醫療需求向現代、全面的健康需求的轉變。重視疾病預防，減少疾病痛苦，成為大多數居民的共同心愿。城鄉居民對健康需求的升級必然帶來對醫療保障制度的改革與發展提出更高要求，未來社會需要提供更高質量的醫療保障服務體系。

三是疾病譜的變化增加了醫療保障的復雜性與壓力。在我國城鎮化、工業化進程加快推進的過程中，人們的健康風險與傷害風險也隨之日益增長，疾病譜發生了明顯變化。從傳統的傳染性疾病為主轉向多發的慢性病為主，重大疾病也更加常見。惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病成為居民死亡和患病的主要疾病種類。疾病譜的變化加大了醫療保障改革的復雜程度，增加了醫療保障服務的壓力。如醫療保障在推進慢性病防治、減輕慢性病患者醫療負擔方面都不夠理想，需要醫療保障制度的持續改革與完善。

四是就業形態的多樣化與人口快速流動給醫療保障帶來巨大沖擊。就業形態日趨多樣化，靈活就業、非正規就業已經成為眾多勞動者的選擇，數字經濟、共享經濟和新業態的興起是經濟社會發展的重要趨勢，與之相關的社會保險政策需要進行調整與完善。以共享經濟為例，由于政策上無法判定勞動者與平臺之間是否存在雇傭關系，所以導致整個社會保險制度面臨著巨大挑戰。[9]在互聯網經濟下，“一仆多主”“無主用工”“租賃員工”“共享員工”等多種勞動就業方式并存，以標準就業或正規勞動關系為基本依據的職工基本醫療保險面臨挑戰。[10]在大力推進工業化與城鎮化的過程中，人口的快速流動對于基本醫療保險的參保擴面、繳費籌資、待遇補償、管理服務等方面均帶來了壓力和挑戰。

三、中國醫療保障制度改革的未來展望

未來社會發展中，我國醫療保障制度改革將圍繞實現醫療保障的高公平、高效率、多層次、可持續發展目標，從數量擴展走向質量提升，從醫療保障走向健康保障，從責任失衡走向責任優化，從分散獨立走向協同整合，從常態保障走向兼顧應急保障。

(一)未來中國醫療保障制度發展的目標思路

未來中國醫療保障將實現高公平、高效率、多層次、可持續的發展目標。高公平是推進共同富裕背景下醫療保障制度發展的必然要求。需要進一步改革完善醫療保障的籌資機制與待遇補償機制，推進醫療保障制度整合，優化醫療保障制度設計，增強醫療保障的互助共濟性與收入再分配效果。高效率是要提高醫療保障管理服務效率、制度運行效率、基金管理與使用效率，使效率與公平相互促進。多層次是未來醫療保障發展的重要方向，需要完善基本醫療保險與醫療救助制度，同時注重運用市場、社會等資源，大力推進補充醫療保障、商業健康保險與慈善醫療保障的發展。可持續是醫療保障制度改革的重要目標，需要堅持醫療保障制度與人口、經濟、社會發展相適應，尤其在人口快速老齡化的背景下，進一步優化醫療保障的籌資機制與補償機制，既考慮年度收支平衡，又確保長期的收支平衡。

未來中國醫療保障制度發展需要基本完成以下五個方面的轉向。一是從數量擴展走向質量提升。即在目前基本醫療保障覆蓋絕大多數人口的基礎上，進一步優化制度設計，實現醫療保障的高質量發展。二是從醫療保障走向健康保障。即完善醫療保障的理念，更好地發揮醫療保障的健康促進功能。加強醫療保障與醫療服務的結合，提升醫療服務水平。三是從責任失衡走向責任優化。即并非嚴格意義上的平均分擔籌資責任，而是基于制度屬性合理分擔籌資責任，不但單位和個人之間的責任劃分需要更加合理，中央與地方的責任劃分也需要更加明晰，醫療保障中的政府、市場、社會的多層次主體責任劃分也需要進一步優化。四是從分散獨立走向協同整合。即深入推進制度整合與資源整合，增強不同地區、不同群體醫療保障的公平性，加強不同層次醫療保障制度之間的銜接，推動醫保、醫療、醫藥之間的聯動。五是從常態保障走向兼顧應急保障。目前，我國主要強調發揮醫療保障的常態化保障功能，相對忽視了醫療保障體系的應急功能。未來需要更好地完善醫療保障的功能，整合醫療保障基金與公共衛生資源，發揮醫療保障在應對公共衛生危機與重大疫情防控中的積極作用。

(二)未來中國醫療保障制度發展的改革建議

第一，加強特殊群體保障，彌補醫療保障覆蓋縫隙。未來需要在穩固現有覆蓋人數的基礎上繼續擴大醫療保障的覆蓋面，真正實現人人享有醫療保障的目標。積極加強特殊群體的醫療保障，重點要推進新業態從業人員、靈活就業人員、低收入群體、流動人員等參保工作。

具體舉措為：進一步優化醫療保障制度設計，適當提升醫療保障待遇水平，增強醫療保障制度的激勵性與吸引力。取消參保的戶籍限制，實行屬地參保原則，使所有居民平等享受醫療保障權利。提高醫療保險的統籌層次，完善醫療保險的異地就醫即時結算辦法，增強醫療保障的便攜性，避免和減少斷保現象的發生。充分運用現代信息技術手段加強收入識別，為低收入者和貧困人口提供適應的參保繳費支持，尤其是在鞏固脫貧攻堅成果的過程中，防止沒有醫療保障而導致因病返貧現象的發生。

第二，完善基本醫療保險制度模式，加強制度整合與銜接。繼續完善“社會統籌與個人賬戶相結合”的基本醫療保險制度模式。明確基本醫療保險“保基本”的制度定位，繼續做大基本醫療社會統籌部分，增強互助共濟性。推進個人賬戶改革，探索個人賬戶的家庭共享，完善基本醫療保險個人賬戶的功能，穩步消化個人賬戶積累資金，提高個人賬戶資金的使用效率。

在城鄉居民基本醫療保險整合的基礎上繼續推進制度整合。探索職工醫保制度與居民醫保制度的整合，縮小職工與居民的醫保制度差異與待遇水平差異，包括參保對象、籌資機制、基金管理、待遇補償、經辦服務的整合。同時，加強各類醫療保險制度的銜接、醫療保險與醫療救助之間的銜接。需要處理好基本醫療保障中的保大病職能與大病保險、醫療救助之間的關系，明確各種職責定位，形成嚴密的醫療保障制度體系，減輕低收入家庭和貧困家庭的就醫負擔。

第三，建立合理的責任分擔機制，完善醫療保障的籌資機制。探索“以支定收”的基本醫療保險籌資模式，兼顧當期平衡與長期平衡，積極適應人口老齡化的醫保籌資需求。積極建立醫療保險精算平衡機制，加強基本醫療保險數據積累和定量分析，探索建立基本醫療保險精算報告制度。[11]逐步改革居民醫保的定額繳費制度，探索按城鄉居民人均可支配收入的一定比例進行繳費。基于基本醫療保險的現收現付特征和權利與義務相結合的要求，進一步探索建立退休人員參保繳費機制。

完善單位與職工繳費的責任分擔機制。建議逐步降低單位繳費水平，逐步提高個人繳費水平。同時，完善中央轉移支付，加大醫療救助資金投入力度。加強對特殊人群的繳費支持，促進基本醫療保險制度的人群全覆蓋。加大醫療救助資金投入力度，防止因病返貧現象的發生。完善轉移支付機制，加大中央對中西部地區醫療救助的資金支持。

第四，健全待遇補償機制，進一步減輕參保者的醫療負擔。完善基金支出結構，在做好大病保障和住院保障的同時，積極推進門診統籌，完善慢性病治療的醫療保障機制，探索建立預防保健支出的醫療保障補償機制。繼續深化醫療保險支付方式改革。全面推行規范科學的DRG付費機制，健全以按病種付費為主的多元復合式醫保支付體系。充分運用和完善醫療保險的談判機制，發揮醫療保險的費用控制作用。

完善異地就醫即時結算制度。繼續優化異地就醫即時結算辦法，簡化異地就醫備案手續，建立和完善統一的醫保信息系統。在異地就醫住院費用即時結算的同時，做好門診費用的即時結算工作，減輕流動人口的醫療負擔。完善醫療保障待遇清單制度。在現有政策文件的基礎上，形成更加完善、具體的醫療保障待遇清單，明確可以支付和不可以支付的范圍。

適當提升醫療保障的待遇水平。適當擴充基本醫療保險基金支出的目錄范圍，提高一定的報銷比例，提高封頂線、降低起付線。探索大病保險支付由基金封頂轉向個人自付封頂，有效化解城鄉居民的災難性醫療支出風險。統籌使用公共衛生資金與醫療保險基金。基于疫情防控實踐，整合公共衛生與醫療保障資源，促進從醫療保障向健康保障的轉變。注重發揮醫療保險基金的戰略性購買作用，完善公共衛生事件醫保基金支付管理機制，減輕公共衛生事件中患者的醫療負擔。

第五，提升醫療保障治理能力，實現醫療保障治理現代化。加快醫療保障法制建設和三醫聯動改革。當務之急是加快修訂完善《社會保險法》和盡快出臺《醫療保障法》，并且在兩部法律中對醫療保障的相關規定保持一致，為醫療保障制度的定型成熟提供法制依據。同時，增強改革的整體性、聯動性、協調性，發揮醫療保障制度的牽引和推動作用，深化醫藥衛生體制改革，實現醫療、醫保、醫藥領域的聯動改革。

繼續推進信息化、標準化建設。進一步加強醫療保障信息化、標準化的頂層設計，注重加強規劃，統籌推進，分步實施，促進醫療、醫保、醫藥行為的規范化、信息化與科學化發展。加強經辦服務能力建設。建立獨立、專業的醫療保險經辦體系，切實做到管辦分開，真正實現經辦機構的法人化發展。加強經辦機構的設施、人員投入，建設數量適度、專業化的經辦服務隊伍。

提升基本醫療保險的統籌層次和完善醫療保障基金監管體系。職工基本醫療保險應該實現省級統籌，城鄉居民基本醫療保險需要全面實現地市級統籌，并向省級統籌邁進。加強醫療保障基金的依法監管、嚴格監管、全面監管、科學監管，構建嚴密有效的監管體系。明確不同主體的監管責任，完善監管內容與監管方式。建立和完善醫保領域失信懲戒機制，依法嚴厲打擊醫保騙保行為。充分利用大數據、區塊鏈等信息技術，加強精準識別，實現醫療保障基金風險的全面、全過程監控。

第六，加快推進多層次醫療保障體系建設。積極推進和加強政府、市場與社會等主體在多層次醫療保障中的合作，明確各主體的主要職責及相互關系。一是要充分發揮政府的主導作用，承擔適度居民醫療保障的財政支出責任，兜牢低收入者和貧困人口醫療保障的底線，發揮基本醫療保障的“保基本”功能。二是大力發揮市場的作用，充分調動市場和個人的積極性，加強政府引導和激勵，促進商業健康保險的發展壯大，提高醫療保障水平，滿足中高收入者的醫療保障需求。三是充分運用社會資源積極推動慈善醫療的發展，遵循公平、公益原則，強調醫療保障的收入再分配作用。明確不同層次的定位，做好不同層次醫療保障制度的銜接，包括制度功能、籌資水平、補償水平的定位與銜接。

總之，改革開放以來我國醫療保障體制經過改革探索、初步形成、不斷完善及深化改革四個階段的發展，逐步形成了與我國市場經濟體制相適應的、具有中國特色的現代醫療保障制度體系。在未來發展中，需要結合實際持續探索、深化改革，實現醫療保障的高公平、高效率、多層次和可持續發展。