CBP聯合治療重癥急性胰腺炎合并多器官功能障礙綜合征臨床效果及對免疫功能、預后影響

李 冉，張進進，吳章碧

重癥急性胰腺炎常出現胰腺實質出血、壞死,導致胰腺及周圍組織發生炎癥、壞死現象，壞死物質和胰蛋白酶進入血液循環引發全身炎癥反應綜合征，從而影響重要器官功能[1]。重癥急性胰腺炎患者常因胰蛋白酶的活化和消化而并發多器官功能障礙綜合征(MODS)，重癥急性胰腺炎合并MODS患者具有發病急和病情進展快的臨床特點，且病死率較高[2]。炎性因子介導的炎癥反應在重癥急性胰腺炎的發生和發展過程中具有重要作用，故如何快速地清除機體炎性因子，抑制炎癥反應是改善此類患者預后的關鍵[3]。連續性血液凈化(CBP)是一組體外生命支持技術，為所有持續、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱[4]。病情危重患者采用CBP治療可清除體內有害物質，利于病情恢復。本研究探討CBP聯合治療重癥急性胰腺炎合并MODS患者臨床效果及對免疫功能、預后影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月—2021年11月我院收治的符合納入及排除標準的重癥急性胰腺炎合并MODS 105例，按照治療方案不同將其分為觀察組54例和對照組51例。觀察組男34例，女20例；年齡38～69(55.08±6.64)歲；病程2～5(3.91±0.58)d；病因：高脂血癥24例，膽結石19例，過度飲酒11例。對照組男32例，女19例；年齡37～68(54.73±6.59)歲；病程2～4(3.27±0.43)d；病因：高脂血癥23例，膽結石17例，過度飲酒11例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①均符合重癥急性胰腺炎診斷標準[5]；②均符合MODS相關診斷和分期標準[6]；③臨床資料完整；④患者和(或)其家屬簽署相關知情同意書。排除標準：①免疫功能異常者；②凝血功能異常者；③認知功能欠缺，無法正常交流者。

1.2治療方法 對照組采用常規綜合治療，并根據患者不同臨床癥狀予相應治療，其中有膽管梗阻癥狀者行膽管引流治療，膽源性胰腺炎者行內鏡下鼻膽引流術，呼吸窘迫者行機械通氣，腹膜炎者行腹腔引流治療[7]。觀察組采用常規綜合聯合CBP治療，即在常規綜合治療基礎上予CBP[連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH) ]治療，置換液采用前稀釋法輸入，流量為2000～3000 ml /h，血流量150～200 ml/min，超濾量根據每位患者病情、容量負荷調整而定，采用枸櫞酸抗凝，若患者伴有嚴重肝功能損傷則使用低分子肝素抗凝或無肝素化抗凝。若患者體溫<38 ℃，心率<90/min，呼吸頻率<20/min，尿量>30 ml/h，說明臨床癥狀減輕，可停止CVVH[8]。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效：治療后7 d對患者臨床效果評價[9]。顯效：臨床癥狀消失，實驗室和影像學檢查各指標正常；有效：臨床癥狀基本消失，肝腎功能基本恢復正常；無效：臨床癥狀未發生明顯變化，甚至惡化?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。

1.3.2炎性因子：治療前和治療后1 d抽取患者清晨空腹靜脈血5 ml，應用離心機以3000 r/min離心15 min，取上清液。采用酶聯免疫吸附試驗法檢測血清C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.3.3免疫功能：治療前和治療后1 d抽取患者清晨空腹外周血5 ml，應用BriCyte E6流式細胞檢測儀檢測CD4+和CD8+，并計算CD4+/CD8+。CD4+越高，CD8+越低，患者免疫功能越好[10]。

1.3.4預后情況：治療后28 d對所有患者近期預后觀察，內容包括感染率[11]和病死率，并采用急性生理與慢性健康評分量表Ⅱ(APACHEⅡ)評分[12]對患者情況進行評價，APACHEⅡ評分總分71分，分值越高表明患者身體狀況越差、預后越差。

2 結果

2.1臨床療效比較 治療后7 d，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組重癥急性胰腺炎合并MODS治療后7 d臨床效果比較[例(%)]

2.2炎性因子比較 治療前，2組CRP、IL-6和TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后1 d，CRP、IL-6和TNF-α水平2組均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組重癥急性胰腺炎合并MODS治療前后炎性因子比較

2.3免疫功能比較 治療前，2組CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后1 d，2組CD4+和CD4+/CD8+較治療前升高，CD8+較治療前降低；觀察組CD4+和CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組重癥急性胰腺炎合并MODS治療前后免疫功能比較

2.4預后情況比較 治療后28 d，2組感染率和病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組APACHEⅡ評分低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組重癥急性胰腺炎合并MODS治療后28 d預后情況比較

3 討論

重癥急性胰腺炎疾病發展過程中常易引發MODS，其發病機制復雜，主要包括炎性代謝產物損傷、微生物毒素作用、胰蛋白酶學說和細胞損傷機制等。目前，對重癥急性胰腺炎合并MODS發病機制多數學者傾向于胰蛋白酶學說為基礎，炎癥反應過度和后期免疫抑制引發MODS[13]。

胰腺內胰酶被激活，意味著自身胰腺組織被消化，從而會導致出血和壞死等現象。免疫細胞在調控機體免疫功能中發揮重要作用，其中中性粒細胞與巨噬細胞、淋巴細胞等一起介導并放大重癥急性胰腺炎的炎癥級聯反應，與白細胞介素和TNF-α等諸多促炎、抑炎因子共同作用，最終引發MODS[14]。有研究報道炎性因子往往通過自分泌和旁分泌等方式在肝內發揮協同作用，造成肝損傷；炎性因子只要到達肝臟后，就會對肝臟進行強力攻擊，造成肝功能下降并釋放CRP[15]。CRP、IL-6和TNF-α作為常見炎性因子，水平升高會刺激釋放其他炎性因子和氧自由基，對機體臨界屏障和組織等造成損傷。除此之外，在重癥急性胰腺炎合并MODS患者中外周血淋巴細胞亦會發生重大變化。有學者觀察發現重癥急性胰腺炎合并MODS患者CD4+與CD8+T淋巴細胞比例顯著改變，CD4+和CD4+/CD8+均明顯降低，CD4+凋亡增加，即CD4+和CD8+發生的差異性凋亡導致了T淋巴細胞亞群的比例失調[16]。近年來，有文獻報道T淋巴細胞數量變化和分布差異與重癥急性胰腺炎合并MODS患者全身炎癥反應和組織損傷具有密切關系[17]。CBP通過合成膜纖維彌散、對流、超濾、吸附，并減少炎性介質產生，可有效清除血液中小分子毒素和代謝產物，糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，還可給予患者一定營養支持[18]。李峰[19]報道CBP應用于重癥急性胰腺炎合并MODS患者可有效改善血液流變學和炎癥反應。本研究結果顯示，治療后7 d，觀察組總有效率高于對照組；治療后1 d，CRP、IL-6和TNF-α水平觀察組低于對照組，觀察組CD4+和CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組。說明CBP聯合治療重癥急性胰腺炎合并MODS患者臨床效果顯著，且可降低炎性因子水平，改善免疫功能。推測其原因在于兩方面，其一CBP利用高分子材料過濾器的吸附作用可清除機體炎性因子；其二CBP通過清除體內毒素和炎性介質，可減少毒素的免疫麻痹作用，降低對器官損傷。

此外，重癥急性胰腺炎合并MODS病死率較高，故關注該病預后情況極為重要。APACHEⅡ評分包括急性生理學、年齡和慢性健康狀況等12項指標，敏感度和特異度較高，被廣泛應用于危重疾病預后情況評價，其分值越高代表預后越差[20]。本研究結果顯示，治療后28 d，觀察組APACHEⅡ評分低于對照組。說明CBP聯合治療重癥急性胰腺炎合并MODS患者預后情況良好。

綜上所述，CBP聯合治療重癥急性胰腺炎合并MODS效果顯著，可降低炎性因子水平，改善免疫功能，且預后情況良好。