自發性低顱壓頭痛臨床特征及誤診分析

張東平，丁雅倩

頭痛是神經科患者就診的常見癥狀之一，表現形式不一，病因多種多樣。近年，自發性低顱壓頭痛(spontaneous intracranial hypotension headache， SIH)受到眾多臨床醫生的關注。SIH是臨床上較為少見的頭痛類型之一，年發病率約為5/10萬，以體位性頭痛為主要特點，還可表現為頭暈、嘔吐、復視、耳鳴、頸項強直、共濟失調和意識障礙等[1]。頭顱MRI檢查可見硬腦膜強化、硬膜下積液(出血)、靜脈竇擴張及腦組織下垂等[2]。由于SIH臨床癥狀復雜，影像學表現多樣，極易誤漏診。2019年1月—2022年1月我院神經內科共收治SIH 8例，初診誤診5例。本文對誤診病例臨床資料進行回顧性分析，探討SIH的臨床特征及誤診原因，并總結防范措施，以期提高臨床醫師對SIH的診治水平。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組5例均為女性，年齡21～52歲，平均36歲。5例均急性起病，起病到確診時間1～2周。發病前1周出現上呼吸道感染及有偏頭痛病史各2例，有甲狀腺功能亢進病史1例。5例均無顱腦外傷、腰椎穿刺及脊柱手術史。

1.2臨床表現 本組5例均急性起病，皆表現為典型體位性頭痛，即直立或坐立時頭痛出現或加重，平臥后頭痛緩解或消失。全頭痛3例，額顳部疼痛及枕頸部疼痛各1例；脹痛4例，搏動樣疼痛1例。5例均出現惡心和(或)嘔吐；2例病程中有發熱(體溫37.3和38.0 ℃)；2例伴有眩暈和耳鳴；1例查體發現腦膜刺激征陽性，余均無其他神經系統異常體征。

1.3相關檢查 ①實驗室檢查：5例均行血尿常規、血生化、風濕免疫全套(包括紅細胞沉降率、C反應蛋白和抗核抗體等)、D-二聚體、甲狀腺功能及梅毒、艾滋病等相關檢查，發現血白細胞總數稍增高2例(9.86×109/L和10.25×109/L)，低鈉血癥1例(132.4 mmol/L)，低氯血癥1例(95.3 mmol/L)，甲狀腺相關抗體陽性1例(抗甲狀腺球蛋白抗體75.2 U/ml)；余未見明顯異常。②腦脊液檢查：5例均于入院后48 h內行側臥位腰椎穿刺檢查，腦脊液壓力均<60 mmH2O；白細胞計數(0～5)×106/L 4例，(6～100)×106/L 1例；蛋白含量0.2～0.4 g/L 4例,0.4～1.0 g/L 1例；糖和氯化物含量均正常；腦脊液病毒DNA檢測均為陰性。③影像學檢查：3例入院前曾行頭顱CT檢查，均未見明顯異常。5例入院后皆及時完善頭顱MRI檢查，2例正常，3例異常。異常者表現：1例雙側額頂部硬膜下積液，見圖1a；1例腦組織下垂，表現為腦室變小、腦池變窄及小腦扁桃體下移，見圖1b，增強后硬腦膜異常強化，見圖1c；1例發現右側橫竇充盈缺損，考慮靜脈竇血栓形成，見圖1d。

1.4誤診情況 本組發病初期2例誤診為病毒性腦膜炎，予抗病毒及脫水、降顱壓等治療，頭痛一度加重；2例誤診為偏頭痛發作，予布洛芬和氟桂利嗪等藥物治療，頭痛無明顯改善；1例誤診為蛛網膜下腔出血(SAH)，予降低顱內壓和防治腦血管痙攣等治療，病程中頭痛曾短暫加重。誤診時間為3～7 d。

1.5確診及治療 本組按誤診疾病給予相應治療病情無緩解，后結合患者臨床特征、腦脊液檢查結果和影像學表現，根據國際頭痛分類第3版(ICHD-3)中關于自發性低顱壓頭痛的診斷標準[3],均明確診斷為SIH。5例確診后囑平臥休息、多飲水，同時給予靜脈補液(0.9%氯化鈉注射液每日1500～2000 ml)治療。2例病程中出現上呼吸道感染，給予小劑量糖皮質激素和抗病毒等治療；1例并發腦靜脈竇血栓形成，予以低分子肝素抗凝。5例住院1～2周，頭痛均明顯緩解出院。

2 討論

2.1臨床特點 SIH是指無頭顱外傷、腰椎穿刺及脊柱手術等誘因出現的低顱壓性頭痛[4]，可能的發病機制包括自發性腦脊液漏、脈絡膜血管舒縮功能紊亂引起腦脊液生成減少及蛛網膜顆粒功能亢進致腦脊液吸收過快，其中自發性腦脊液漏這一機制得到多數學者的贊同，研究依據也比較充分。目前臨床認為，腦脊液漏發生的原因可能包括：①脊膜結構上存在薄弱處[5]；②與椎間盤突出相關的腹側硬腦(脊)膜撕裂[6]；③腦脊液靜脈漏。腦脊液漏使腦脊液容量減少，浮力減弱，繼發腦組織移位下垂。腦組織下垂牽拉腦膜、血管和顱神經等痛覺敏感結構引起體位性頭痛。體位性頭痛是SIH的特征性臨床表現，直立或坐立時頭痛出現或加重，平臥后頭痛緩解或消失。SIH的頭痛部位可為彌漫性全腦痛，也可局限于額顳部或頂枕部；頭痛性質多為脹痛，亦可表現為鈍痛或搏動樣疼痛。值得注意的是，少數SIH患者可無體位性頭痛，或體位性頭痛形式多樣。有資料顯示，SIH平均發病年齡為35～40歲，女性居多[1,7]。本組5例皆為女性，平均年齡36歲，皆表現為典型體位性頭痛，比較符合SIH臨床特征。

除體位性頭痛外，SIH還可有其他復雜多樣的臨床表現[7]，如腦下垂壓迫間腦，可引起意識改變；壓迫小腦及腦干，可引起共濟失調、肢體麻木甚至癱瘓等；壓迫或牽拉顱神經，可導致復視、視力異常、眼瞼下垂和眼球運動障礙等多種顱神經麻痹癥狀。本組1例出現頸項強直，可能與腦組織下垂牽拉硬腦膜出現腦膜刺激征有關；2例出現眩暈和耳鳴，原因可能是腦脊液壓力降低引起內耳迷路壓力下降及耳蝸壓力梯度改變。

2.2腦脊液檢查 臨床遇及患者表現為典型體位性頭痛時，應及時行腰椎穿刺檢查以明確診斷。本組5例腦脊液壓力均<60 mmH2O，符合SIH診斷標準。雖然腦脊液壓力<60 mmH2O是SIH的診斷標準之一，但是有越來越多的研究發現不少SIH患者的腦脊液壓力可以正常，甚至升高[8-9]。腦脊液壓力變化可能與以下兩方面因素有關：①體型：肥胖或腹圍較大的患者，腹腔靜脈壓力相對較高，出現腦脊液漏時腦脊液壓力仍可高于正常水平。②病程：隨著病情進展，腦脊液生成、再吸收及靜脈壓力的代償作用開始凸顯，在病理情況下仍可維持正常的腦脊液壓力。此外，本組1例出現腦脊液白細胞增多，蛋白升高，酷似病毒性腦膜炎表現；進一步分析發現其腦脊液白細胞計數與蛋白水平不平行，提示該患者腦脊液白細胞增多可能為應激所致，而非特異性炎癥反應；1周后腰椎穿刺該患者腦脊液白細胞計數及蛋白水平均快速下降，亦不符合病毒性腦膜炎好轉演變過程。

2.3影像學特征 頭顱CT或MRI是SIH患者常見的影像學檢查手段。CT適用于急診檢查，便捷、無創，多數SIH患者頭顱CT表現正常，少數可見腦室變小、蛛網膜下腔變窄及硬膜下積液(血腫)等。本組3例入院前行頭顱CT檢查皆未見明顯異常。頭顱MRI較CT能提供更多的信息，頭顱MRI平掃和增強可以觀察到SIH特征性的影像學改變。SIH典型MRI表現為硬腦膜強化，即大腦凸面和小腦幕表面的硬腦膜呈彌漫性、連續性均勻增厚并明顯強化，一般不累及軟腦膜，不侵入腦溝及外側裂[10]。其形成機制可能是腦脊液減少引起血管代償性擴張，血管通透性增加，造成硬腦膜血管或間質周圍對比劑的沉積。不過，硬腦膜強化并非僅見于SIH，不能作為該病的唯一診斷或排除依據，且此征象具有可逆性，隨著疾病的好轉可逐漸消失。SIH其他MRI表現有硬膜下積液(血腫)、靜脈竇擴張、腦組織下垂及垂體充血腫大等。分析其可能與以下因素有關：①硬腦膜邊緣細胞缺乏膠原纖維，結構較松弛，當血管代償性擴張時，液體易外滲形成積液；部分繼發血管破裂，形成硬膜下血腫[11]。②腦脊液外漏，浮力下降，致使腦組織下沉。③腦脊液減少，順應性大的靜脈系統更易出現代償性擴張。④顱內壓下降誘發垂體充血腫大，需與垂體增生及腫瘤相鑒別。不過，需要警惕的是，20%～30%的SIH患者頭顱MRI表現正常[12]，提示SIH患者MRI表現的多樣性與復雜性。本組5例2例MRI正常，1例發現雙側硬膜下積液；1例顯示腦組織下垂，增強后硬腦膜異常強化；另1例右側橫竇充盈缺損，提示靜脈竇血栓形成。多項研究發現，SIH與腦靜脈血栓形成有關，SIH被認為是腦靜脈血栓形成的危險因素[13-14]。其可能機制：一方面，低顱壓引起腦靜脈代償擴張，繼發靜脈竇血流減慢及血液黏度增加；另一方面，腦下垂牽拉靜脈竇，造成血管壁扭曲，進而激活內源性的血凝途徑，最終導致腦靜脈系統血栓形成[15]。

近年來，一種無創性的檢查方法——磁共振脊髓造影(MRM)廣泛應用于SIH的臨床診斷中[16]。MRM可以直觀地觀察椎管內蛛網膜有無腦脊液漏，如在蛛網膜下腔腦脊液正常走行之外見到團狀、線狀高信號影，且此異常信號影與蛛網膜下腔相連，即提示存在腦脊液漏。馮結映等[17]研究發現SIH組大腦腳腳間角(經乳頭體層面的橫軸面T2WI上雙側大腦腳的前內側緣組成的角度)顯著低于對照組，認為基于MRI圖像定量測量大腦腳腳間角對SIH具有較高的診斷價值。此外，有研究發現，部分SIH患者磁共振靜脈血管成像檢查示顱內靜脈與Galen靜脈之間的夾角<70°，認為此靜脈鉸鏈角的測量對于SIH的診斷具有提示作用。WU等[18]研究證實，Galen靜脈與直竇的夾角與腦脊液的壓力密切相關，壓力上升，夾角增大，反之則夾角縮小，認為此夾角變化可作為評估治療效果的指標之一。

2.4鑒別診斷 由于SIH臨床表現及影像學檢查的多樣性與復雜性，給確診增加了一定的難度。臨床上SIH需要與偏頭痛、病毒性腦膜炎、蛛網膜下腔出血、肥厚性硬腦膜炎等疾病相鑒別。

2.4.1偏頭痛：偏頭痛是臨床較為常見的一種慢性神經血管性疾患，女性患病率較高。部分患者頭痛發作前有視覺、感覺先兆，頭痛發作以單側為主，少數表現為雙側，頭痛多位于顳部，也可位于額、枕部。性質以搏動性多見，常影響患者的工作和生活，頭痛發作時多伴有畏光、畏聲、惡心和(或)嘔吐。基底型偏頭痛還可出現眩暈、耳鳴、復視、共濟失調、意識改變等腦干受累癥狀。腰椎穿刺、頭顱CT和頭顱MRI檢查大多正常，非甾體抗炎藥治療效果明確。本組2例表現為頭痛伴有眩暈、耳鳴，初診曾考慮基底型偏頭痛發作，后經腰椎穿刺確診。故臨床上遇到有偏頭痛病史的疑似SIH患者，應及時進行腰椎穿刺及影像學檢查，有助于二者的鑒別。

2.4.2病毒性腦膜炎：病毒性腦膜炎是指由各種嗜神經的病毒感染引起的軟腦膜及軟脊膜急性炎癥性疾病。臨床以發熱、頭痛和腦膜刺激征為主要表現。腦脊液壓力正常或輕至中度增高，部分患者頭顱MRI增強可見軟腦膜細線樣強化，而SIH很少累及軟腦膜。本組2例表現為發熱、頭痛，其中1例腰椎穿刺腦脊液檢查蛋白升高，白細胞增多，與病毒性腦膜炎表現極為相似。后完善腦脊液病原學檢測陰性，病初給予脫水和降顱壓治療，頭痛曾一度加重；再結合其典型體位性頭痛、腦脊液壓力減低及影像學特征確診SIH。提示臨床上當不典型SIH與病毒性腦膜炎鑒別困難時，治療時的效果反饋可能會提供一些線索。

2.4.3SAH：SAH是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔引起相應臨床癥狀的一種腦梗死。病因以顱內動脈瘤最為常見，主要臨床表現為頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙等，查體可見腦膜刺激征。頭顱CT是首選影像學檢查方法，常表現為基底池彌散性高密度影。腦血管造影是確診SAH病因特別是顱內動脈瘤最有價值的方法。腰椎穿刺腦脊液壓力增高，呈均勻一致的血性。本組1例表現為頭痛、嘔吐伴頸項強直，初診誤診為SAH，后詳細詢問病史，發現該患者頭痛與體位改變有關，與SAH持續性或進行性加重的頭痛不同，并結合腦脊液及影像學檢查，排除SAH，確診SIH后及時調整治療方案，患者病情日趨好轉。

2.4.4肥厚性硬腦膜炎：肥厚性硬腦膜炎是一種少見的中樞神經系統慢性無菌性炎性疾病，以顱內硬腦膜增厚和纖維化為特征[19]。多見于中老年人，起病緩慢，病程遷延，主要表現為慢性頭痛、顱神經麻痹等。紅細胞沉降率及血IgG4升高，腦脊液壓力正常或增高，MRI表現為硬腦膜局部或彌漫性增厚，增強掃描可見強化，大腦鐮和小腦幕強化后呈現出“奔馳征”或“埃菲爾鐵塔征”等典型征象，均有助于和SIH相鑒別。

2.5治療方法 SIH確診后，經過積極合理的治療，多數預后良好。

2.5.1一般治療：平臥休息，鼓勵多飲水，補液治療，每日靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液1000～2000 ml，該方法簡單、有效，常作為SIH首選的治療方案。本組5例采取平臥休息和靜脈補液后，病情均得到了明顯改善。

2.5.2糖皮質激素：查閱以往文獻，發現應用糖皮質激素治療SIH且取得較好效果的報道并不少見，分析其可能作用機制是：①抑制炎性因子釋放，使毛細血管通透性降低，有助于減少腦脊液漏出；②應用糖皮質激素水鈉潴留作用，有助于維持血容量，促進腦脊液分泌。本組2例在常規治療基礎上，加用小劑量地塞米松靜脈滴注，亦取得不錯效果。

2.5.3硬膜外注射0.9%氯化鈉注射液：將10～20 ml 0.9%氯化鈉注射液直接注射至硬膜外腔，迅速補充腦脊液以緩解癥狀。該方法為有創性治療，操作不當可能導致神經或脊髓損傷，應用時需權衡利弊。

2.5.4自身硬膜外血補片療法：該方法被認為是目前治療SIH的最有效方法，具體方法是抽吸10～20 ml自體靜脈血注射至硬脊膜下隙。自體靜脈血可能通過以下2種途徑發揮作用[20]：①直接壓迫硬脊膜，提高腦脊液壓力；②機化形成血凝塊填補硬腦膜缺損，終止腦脊液漏。根據是否明確腦脊液漏點后再行血補片治療，又分為靶向和非靶向自身硬膜外血補片治療。雖然靶向法療效更優，但操作方法相對復雜，風險更高，易出現脊髓損傷、無菌性腦膜炎、硬膜下血腫等并發癥。

2.5.5手術治療：對存在腦脊液漏而常規治療和自身硬膜外血補片療法無效的SIH患者，可行外科手術治療，包括硬脊膜外右旋糖酐注射術和經皮纖維蛋白膠注射術等，通過手術方法修補腦脊液漏口，達到治愈SIH的目的。

2.5.6并發癥治療：SIH可能出現硬膜下血腫和靜脈竇血栓形成等并發癥。輕微硬膜下血腫無明顯癥狀，無須特殊處理，但若血腫明顯，壓迫腦組織，出現占位效應及中線移位時，需外科手術干預；對并發靜脈竇血栓形成者，需給予抗凝治療。

2.6誤診原因分析 ①SIH臨床表現可謂“千變萬化”，但核心癥狀仍是頭痛，以體位性頭痛為典型臨床特征。部分臨床醫生對此認識不足，或過度關注于患者偏頭痛病史，偏頭痛的診斷似乎順理成章；或困惑于患者發熱和腦膜刺激征等相關體征，病毒性腦膜炎診斷貌似成立；或糾結于硬膜下血腫和靜脈竇血栓形成等并發癥，難以做出正確的判斷；再加上部分患者缺乏典型體位性頭痛特點，極易導致誤診。②SIH影像學表現復雜多樣，不少患者或早期并無明顯影像學異常，或整個病程中都缺乏腦組織下垂和硬腦膜強化等典型影像學特征，給臨床確診帶來了一定的困難。此外，諸如MRM和腦池顯像等利于明確腦脊液漏的檢查手段在臨床上應用不夠，且此類檢查也存在假陰性和假陽性可能，亦需要臨床醫生認真判斷、仔細鑒別。③腰椎穿刺腦脊液檢查是診斷SIH的一種重要手段，但SIH患者此項檢查應用有限，一是因為該檢查為有創檢查，患者或其家屬存在顧慮，不愿配合；二是由于部分臨床醫生腰椎穿刺積極性不高，盲目依賴經驗治療。即使患者進行腰椎穿刺檢查，由于部分SIH患者腦脊液壓力不低，甚至升高；或腦脊液類似病毒感染的表現；或存在穿刺傷，導致血性腦脊液，都容易造成臨床醫生誤診。

2.7防范誤診措施 ①加強SIH相關知識的學習，既要掌握典型SIH臨床特點，又要總結不典型SIH相關臨床表現及鑒別診斷方法，不斷提高對SIH的理解和認識。②重視病史詢問和體格檢查，善于從紛繁蕪雜的臨床資料中“抽絲剝繭”，抓住核心癥狀，開闊診斷思維。③積極完善影像學及腦脊液檢查，借助必要的醫技檢查手段，獲取更多的疾病信息，才能做出正確的診斷。④重視誤診誤治的價值，誤診往往伴隨著誤治，正如本組3例SIH，初診誤診后給予不恰當脫水和降顱壓治療，頭痛反而加重。之后，我們及時反思：降顱壓治療后癥狀加重，是不是提示患者有低顱壓的可能呢？隨后不斷修正診療思路，最終取得了滿意治療效果。所以，誤診誤治并非毫無價值，我們要總結分析其原因，汲取其教訓，以盡快地回到正確的診斷道路上來。