基于扎根理論的《排卵障礙性不孕癥中西醫結合診療指南》專家深度訪談分析

馬堃，王潔楠，劉昱，楊碩，李敏，劉曉倩

1.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091；2.中國中醫藥循證醫學中心，北京 100700；3.中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700；4.中國中醫科學院，北京 100700；5.天津中醫藥大學，天津 301617

不孕癥是育齡期婦女難治性疾病，屬于公共衛生領域的世界性熱點問題。研究表明，近年育齡女性不孕癥發病率明顯上升[1]，其中排卵障礙是首要原因[2]，嚴重影響女性正常生殖功能與生活質量。本課題組自20世紀90年代起致力于經驗方補腎促卵沖劑治療排卵障礙性不孕癥的系統研究，實驗研究表明該方對母鼠無急性、慢性毒性反應，對胎仔發育無明顯不良影響，對大鼠卵泡發育與成熟、黃體形成有明顯促進作用[3]；單中心、多中心、單盲、雙盲的多項臨床研究證實其治療排卵障礙性不孕癥的有效性和安全性[4-7]。盡管中西醫對該病均有深入研究，但對中西醫結合的干預時間點與療效評價尚未達成一致，缺乏相關的中西醫結合診療規范。深度訪談可獲取臨床專家在實踐過程中積累的多方面、多角度經驗資料，扎根理論是在經驗資料基礎上建構理論的質性研究方法[8]。本課題組基于扎根理論進行《排卵障礙性不孕癥中西醫結合診療指南》（以下簡稱《指南》）制定前期的專家深度訪談，為《指南》臨床問題編纂提供前期研究基礎。本文對專家訪談結果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

采用深度訪談的方法，根據國際定性研究報告標準 （consolidated criteria for reporting qualitative research，COREQ）[9]進行報告。

1.1 訪談對象

根據《中醫臨床診療指南編制通則》[10]相關要求，采用理論抽樣方法[11-12]，遵循“信息飽和”的原則[13]，訪談專家為中醫、中西醫結合行業的主委、副主委、常委，三級甲等醫院從事臨床、教學和科研工作且具有高級職稱、臨床工作15年以上者。基本信息與訪談資料均作保密處理，進行編號，不以真實姓名出現。

1.2 訪談小組

訪談小組由《指南》課題組的7名成員組成，均經統一培訓。1名主持人負責解釋訪談的目的與意義、組織訪談，1名課題組成員負責訪談要點內容的記錄與整理，1名課題組成員負責音頻設施管理，另包括中醫婦科學、循證方法學、流行病學、統計學等學科的4名專家，負責根據小組訪談得到的信息進行補充整理。

1.3 訪談提綱

根據《指南》的研究目的，初步擬定預訪談提綱，從研究背景與目的、研究內容與方法等方面列出提綱式問題，經過對2名專家的預訪談，將預訪談提綱的訪談規程、訪談問題、訪談側重點等進行梳理調整，最終形成正式訪談提綱[7]：①請您從中西醫結合角度談談對排卵障礙性不孕癥的認識；②中醫辨證與西醫辨病相結合診治排卵障礙性不孕癥的優勢與特色；③排卵障礙性不孕癥常見的中醫辨證分型有哪些？④排卵障礙性不孕癥的常見中西醫結合治療方法有哪些？⑤排卵障礙性不孕癥的中西醫療效評價指標有哪些？⑥診治排卵障礙性不孕癥需解決的關鍵問題；⑦《指南》涵蓋的內容；⑧臨床問題的構建與調研注意事項。

1.4 訪談方法

預先向專家發放邀請函，附述訪談目的、訪談提綱以及訪談后音頻的處理（將原始材料及時發送專家，在對材料整理編輯后交由受訪者審閱）、課題組成員、訪談地點及訪談時間。主持人根據提綱組織訪談，時間控制在60 min左右，訪談結束后由專家確認簽字，并合影留念。訪談注意使用開放式問答展開，依據現場情況靈活安排問題順序和訪談深入的內容[7]。

1.5 數據分析

采用筆錄、錄音和攝像方式將訪談全過程進行記錄并存儲，由2名研究者背對背對獲得的數據逐句轉錄，編碼完成后深度探討節點下的內容，并對編碼節點進行進一步歸納重構，最后由第3名研究者對節點邏輯性進行審查完善，以確保轉錄的信息完整無誤。

采用扎根理論的三級編碼進行建構[14-16]。扎根理論主要通過對收集到的原始經驗材料進行分析，歸納反映本質的核心屬性而形成相關理論。開放式編碼對專家訪談資料進行逐句編碼標記，形成初始概念，按照邏輯關系重新提煉、歸納、整理，將所有初始概念歸納為范疇。主軸編碼依據開放式編碼得到的范疇之間的邏輯關系和內在聯系歸納為主范疇。核心編碼是根據開放式編碼提煉出的范疇及主軸編碼得到的主范疇，最終提煉概括出核心類屬。采用澳大利亞QSR公司NVIVO12.0軟件對文字資料進行分析編碼。

參照Francis等[17]的研究，采用理論飽和度指標檢驗訪談資料的信度和效度。課題組依據上述抽樣原則及相關流程，繼續訪談3名專家，進行數據編碼，驗證是否達到飽和。

2 結果

2.1 一般資料

2021年10－12月進行《指南》前期專家訪談，參與專家共7名，均來自北京三級甲等醫院，其中中醫婦科5名，西醫婦科2名，工作年限均超過15年；職稱：主任醫師6名，副主任醫師1名；學歷：博士3名，碩士4名。

2.2 詞頻分析

采用NVIVO12.0軟件進行詞頻查詢分析，剔除無實際含義的詞語，結果見圖1。詞頻排名靠前的有“排卵”“障礙”“指南”“問題”“中醫”等。

圖1 《指南》專家訪談詞匯云

2.3 開放式編碼

通過對7名專家的訪談資料進行分類、概念化和編碼，挖掘出20條初始范疇，對初始范疇涉及的相關內容進行重整和歸類，最終提煉出11個范疇。初始范疇示例及開放式編碼見表1、表2（編碼不代表任何意義，僅便于課題組成員使用）。

表1 《指南》專家訪談初始范疇示例

表2 《指南》專家訪談開放式編碼

2.4 主軸編碼

對開放式編碼所得11個初始范疇進一步整合和提煉，梳理初始范疇之間的邏輯關系，最終得到基本認識（C-001、C-002）、診斷與辨證（C-003～C-005）、治療（C-006～C-010）、預后調攝（C-011）4 個主范疇。

2.5 核心編碼

將主軸編碼所得4個主范疇進行反復比較、整合，最終提煉概括出“排卵障礙性不孕癥中西醫結合診療指南”這一核心類屬。

2.6 理論飽和度檢驗

課題組成員繼續訪談3名專家，編碼結果提示未出現新范疇，表明專家訪談通過理論飽和度檢驗，具有較好的信度與效度。

3 討論

為規范各等級醫院婦科、生殖科、中醫、中西醫結合、西醫執業臨床醫生診療排卵障礙性不孕癥，提供中西醫標準化處理的思路策略與診療方法，加強對患者的干預和管理，由中國中醫科學院西苑醫院牽頭，組織全國12家單位共38名中西醫婦科、循證方法學、藥學專家進行《指南》制定。2021年10月15日在“國際實踐指南注冊網”進行雙語注冊（IPGRPI-2021CN340）；2021年12月21日在中華中醫藥學會完成立項（20211221-BZ-CACM）。解決臨床問題是指南制訂的目的與核心，明確擬解決的臨床問題決定后期需要檢索和評價證據的范圍，也決定了最終推薦意見的內容。有效的臨床問題應來源于臨床醫生的需求，臨床問題常通過專家訪談、臨床調研、會議共識等方法收集，其中專家訪談是指南臨床問題構建的第一步。

3.1 理論研究

深度訪談法是研究者有目的地采用口頭談話的方式從受訪者處收集或建構第一手資料的研究方法，具有探索性和深入性特點，有利于了解專家對排卵障礙性不孕癥中西醫結合診治的認識過程，探索、挖掘專家的診療思路和實際應用情況。本研究按照COREQ報告的32項清單[9]，從研究團隊、研究設計、數據分析報告3個維度規范設計，保證科學化與規范化。扎根理論是在經驗資料基礎上建立理論的質性研究方法，1967年由社會學家Glaser和Strauss[18]提出。采用扎根理論對定性資料進行初步分析，在原始資料上層層剖析以發展理論。對非定量化的排卵障礙性不孕癥的臨床資料進行挖掘利用，注重對現象的深層次觀察和歸納，挖掘出中西醫婦科專家在診療過程中的深層規律。對專家經驗進行逐行逐句的開放式編碼，可初步形成排卵障礙性不孕癥相關問題的概念及其特征和維度[19-20]。在開放式編碼結果基礎上，對概念間的內在邏輯關系做更深入的挖掘與概括，旨在發現、探究和建立不同概念和范疇之間的相關關系與內在聯系，并提煉相應主范疇[21]。經過反復推導驗證，尋找各個主范疇間的核心類別，將訪談研究結果高度統一概括，具有一定的系統性與科學性[22]。三級編碼使專家訪談資料逐步概念化，為《指南》核心框架提供研究基礎。

3.2 《指南》核心內容

3.2.1 腎虛血瘀是基本病機

排卵障礙因素導致的不孕癥約占30%[23]，并呈逐年增長趨勢。卵泡發育及成熟是復雜精細的過程，其中下丘腦-垂體-卵巢軸任何環節的變化均可導致卵泡發育異常及無排卵。臨床以多囊卵巢綜合征、高催乳素血癥、黃體功能不足、早發性卵巢功能不全/卵巢早衰/卵巢儲備功能下降/卵巢低反應、無排卵性異常子宮出血、未破裂卵泡黃素化綜合征為常見疾病。

中醫學認為，腎虛是排卵障礙性不孕癥的基本病機，血瘀貫穿始終。女子以腎為本，以血為用；腎主生殖，為先天之本；腎藏精，精化氣生血。卵子屬腎中生殖之精，卵泡的正常發育有賴精血濡養，成熟卵子的順利排出有賴腎氣推動。腎虛日久必致血瘀，血瘀又可加重腎虛，兩者互為因果。腎虛血瘀使腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能失調，導致排卵障礙性不孕癥[6]。

西醫促排卵治療存在高排卵率、低受孕率、多胎妊娠、流產、卵巢過度刺激綜合征、未破裂卵泡黃素化綜合征、子宮內膜容受性差等問題[6]。中醫藥治療排卵障礙性不孕癥采用辨證施治、周期療法、專病專方及針灸治療等多種方法，通過調理臟腑氣血、沖任督帶和胞宮胞脈的功能，達到“調經種子”目的。同時，還可避免和減輕激素替代療法和輔助生殖技術中的并發癥、合并癥、不良反應和毒副作用[6]。

3.2.2 病證結合

訪談專家認為，“病證結合”診斷模式是《指南》的關鍵。收集整合診斷資料是認識疾病的關鍵手段，是合理治療的前提[24]。西醫基于微觀形態的變化認識疾病，如宮腔鏡診察子宮局部的微小病變等；中醫基于癥狀認識進行哲學思辨。基于病理生理認識疾病的方式與望聞問切的辨證模式結合，既體現西醫重視形體改變診察，又兼顧中醫重視功能診查[24]。突出了整體觀念、辨證論治與異病同治理念，有利于發揮個體化精準診療的特點[6]。

3.2.3 預后調攝

訪談專家均認為，排卵障礙性不孕癥的預后調攝需重點關注生活方式的改變與心理因素。Golezar等[25]研究表明，早發性卵巢功能不全對女性的生理健康、心理健康及自我概念均有影響。Legro等[26]一項隨機對照試驗研究比較了在接受促排卵治療前對多囊卵巢綜合征患者的3種前置干預措施，第一組改變生活方式，第二組單獨服用口服避孕藥，第三組為聯合組，結果發現納入生活方式改變的2組患者體質量變化較大，排卵率改善明顯，且避免代謝綜合征發生。生活方式改變在一定程度上可減輕體質量、改善相關癥狀、緩解情緒及提高生活質量等[27]。《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[28]提出，生活方式干預是多囊卵巢綜合征患者首選的基礎治療，飲食控制包括堅持低熱量飲食、調整主要的營養成分、替代飲食等，監測熱量的攝入和健康食物的選擇是飲食控制的主要組成部分。

4 局限與展望

本研究嚴格按照COREQ[9]模式實施與報告，但仍存在以下局限：①目前為初步和基礎研究工作，尚未獲得充足的研究內容與較好的研究結果；②當前扎根理論方法尚未形成統一的方法學步驟；③從研究者視角關注原始資料，可能存在信息遺漏；④樣本量偏小，對于產生較豐滿的理論存在一定影響。

排卵障礙性不孕癥專家訪談是形成《指南》臨床問題的重要環節。本研究對專家進行深度訪談，采用扎根理論分析，整合歸納臨證經驗信息，有助于初步把握排卵障礙性不孕癥的實際診療情況，可為下一步《指南》臨床問題的制定提供思路。