品管圈活動在神經外科患者導尿管相關性尿路感染中的應用

羅宇華 陳偉花 諶昆 周梓琴 郭雙雙 李林枝

廣東省惠州市第三人民醫院神經外科，廣東惠州 516002

神經外科患者大多患有突發性的急、危病癥，部分患者因手術（如顱內腫瘤、腦出血開顱手術等）需留置導尿管，且病情嚴重，患者的抵抗力低，很容易出現導尿管相關性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）。相關報道指出，CAUTI在全球范圍內十分常見，需要更多的醫療護理照顧，從而增加了醫療成本及經濟負擔[1]。國內研究指出CAUTI是第二大常見的醫院獲得性感染，且75%～80%的尿路感染因留置導尿管引起，直接影響了患者安全和醫療質量[2]。近年來，循證護理干預模式開始被積極地應用于患者的臨床護理之中，為了降低CAUTI的發病率，需要做好相應的護理。在護理工作中，需要護理人員按照具體的要求和標準進行操作，保證護理質量的有效提升[3]。品管圈（quality control circle，QCC）主要是在某個特定的場合內，人們自發組建一圈活動團隊，所有人相互合作，按照具體的工作程序來實施行動。在此期間，使用的統計方法為品管手法等，能有效解決現場工作存在的問題[4]。近年來，品管圈活動在護理工作中廣泛應用，并取得良好效果[5]。

基于此，本研究于2020年1月開展以“降低導尿管相關性尿路感染發生率”為活動主題的品管圈活動，并于2020年對“預防神經外科患者導尿管相關性尿路感染循證護理的初步應用”進行了課題立項，以探討在神經外科留置導尿管患者中開展品管圈活動對患者CAUTI發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月15日至2月14日惠州市第三人民醫院神經外科收治的84例留置尿管患者作為對照組，選取2020年7月8日至8月7日惠州市第三人民醫院神經外科收治的78例留置尿管患者作為觀察組。對照組中，男57例，女27例；年齡20～90歲，平均（58.34±17.71）歲；顱內感染性疾病14例，功能性神經疾病7例，頭外傷顱內血腫與腦挫裂傷22例，脊髓腫瘤16例，顱內腫瘤9例，腦血管病9例，高血壓腦出血7例。觀察組中，男53例，女25例；年齡25～88歲，平均（57.87±17.96）歲；顱內感染性疾病13例，功能性神經疾病6例，頭外傷顱內血腫與腦挫裂傷20例，脊髓腫瘤15例，顱內腫瘤8例，腦血管病9例，高血壓腦出血7例。兩組患者實施干預人員為同一組工作人員，共10人，其中男4人，女6人。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①有留置導尿管需求者；②臨床診斷為CAUTI者；③患者在導尿管置入和拔出的48 h內有泌尿系統感染。排除標準：入住神經外科時已存在尿路感染。本研究經相關醫學倫理委員會批準，參與研究者對研究知情且同意配合。

1.2 方法

對照組患者實施導尿管傳統常規護理：對患者進行健康宣教，定時完成導尿管護理，指導患者家屬進行定時夾閉訓練，記錄尿量。品管圈干預組患者留置導尿管期間實施基于循證的文獻查證[6]，所有人員均需要參與到品管圈活動中，并結合實際為其制定出完善的管理標準和實施流程，制定尿管監督管理機制應用于臨床中。

兩組患者均干預至出院。

1.2.1 創建品管圈小組成立品管圈小組，在該組中一共有10名圈員，其中主要有主任醫師、副主任醫師、主治醫師以及名副主任護師和主管護師、護理師、工程師。所有人員的年齡30～48歲；博士1人，碩士研究生1人，本科8人，涵蓋院感科、設備科、信息科、神經外科4個科室。在小組內，所有人員利用頭腦風暴法分析臨床上存在的問題，并將其劃分為4個方面，分別為可行性、迫切性、圈能力、上級政策等，結合5、3、1評分方法，探討降低CAUTI發生率的方法。定期召開小組會議，小組成員采用循證的方法，查閱國內外預防CAUTI相關文獻，討論活動中遇到的難題，安排階段性活動任務。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者護理前后留置導尿管天數、感染例數及感染率。尿路感染的定義：臨床癥狀表現為尿頻、尿急、尿痛，且存在腹部疼痛、腎區叩痛。經尿液檢測發現，男性白細胞（white blood cell，WBC）≥5個/高倍視野，女性WBC≥10個/高倍視野，總結果呈現陽性。觀察兩組患者品管圈活動前后CAUTI的感染率和導尿管置管日。CAUTI發生率=CAUTI感染例數/總例數×100%[9]。②比較兩組成員狀態評分，包括團隊精神、腦力開發、溝通協調、活動信心、責任榮譽以及QCC手法6個方面，每項0～10分，得分越高表示狀態越好[10]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 完善現狀和原因分析

2020年1月15日至2月14日惠州市第三人民醫院神經外科收治約178例患者，其中留置尿管有84例，發生CAUTI 10例，CAUTI的發生率為11.90%。基于魚骨圖可以發現，在每個環節都有可能引起CAUTI（圖1～2）。然后品管圈小組再次使用查檢表，結合“現場、現物、現實”原則，最后得出4個真因，分別為：①未每日評估；②排尿功能異常；③操作不熟練；④尿管固定不規范。

圖1 留置時間過長魚骨圖分析

圖2 維護操作不當魚骨圖分析

2.2 兩組患者護理前后留置導尿管天數及感染率的比較

觀察組患者在實施品管圈活動后留置導尿管天數短于對照組，感染率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者護理前后留置導尿管天數及感染率的比較（±s）

表1 兩組患者護理前后留置導尿管天數及感染率的比較（±s）

注a：0單元格（0.00%）的期望計數小于5，最小期望計數為5.5；對照組留置導尿管的總日數為1076.04 d，觀察組為815.88 d

組別留置天數（d）感染[n（%）]對照組（n=84）觀察組（n=78）t/χ2值P值12.81±2.04 10.46±1.95 24.303＜0.001 10（11.90）2（2.56）6.852a 0.009

2.2 兩組成員狀態評分的比較

觀察組成員狀態評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2，圖3）。

圖3 品管圈活動無形成果雷達圖

表2 兩組成員狀態評分的比較（分，±s）

表2 兩組成員狀態評分的比較（分，±s）

注QCC：品管圈

組別團隊精神腦力開發溝通協調活動信心責任榮譽QCC手法對照組（n=10）觀察組（n=10）t值P值5.86±0.87 8.05±0.84 5.727＜0.001 6.12±0.25 8.15±0.54 10.788＜0.001 5.46±0.38 7.63±0.48 11.209＜0.001 6.22±0.34 8.14±0.62 8.587＜0.001 5.87±0.42 8.25±0.74 8.845＜0.001 5.96±0.55 8.52±0.61 9.856＜0.001

3 討論

3.1 對策擬定及對策整合

針對真因小組共同討論制定12條對策，運用評價法從可行性、經濟性、圈能力3個方面進行評分，總分為150分，依據80/20原則，評分>120分為可實施對策，共11條。會議召開的次數可以1個月1次，以確保CAUTI發生率的降低，經過專家小組討論初擬預防CAUTI的干預策略，結合醫院和科室實際情況，經全體圈員討論，制訂降低CAUTI的發病率的標準流程，主要包含評估與培訓、干預策略、導管維護、拔管時機、管理和監管5大維度干預內容。

3.1.1 對策實施采用PDCA循環模式進行問題的改進和效果確認

3.1.1.1 對策一針對導管維護操作不熟練制訂對策并實施建章立制，加強培訓考核。利用現場考核方式，分析護理人員對導管的維修情況。研究結果發現，活動前護理人員對導管維護操作不熟練，導尿管固定不規范，總體尿管維護操作不合格率為58.33%。基于此，制定導管專項管理標準，修訂了導管維護固定規范，尋找留置尿管患者最佳固定方法，妥善固定導尿管，防止導管移位或尿道受牽拉，有相關文獻指出，要保證尿管始終在恥骨聯合下，這樣能避免出現尿液反流的現象。無論是男性還是女性，都需要將其固定在大腿的內部，有效確保外陰生理形態區域[7]。制定尿管監督管理機制，制訂神經外科導尿管理制度，擬定培訓計劃，并查閱文獻資料，對所有護理人員進行培訓，引導護理人員積極進行業務知識學習，學會現場操作，能夠掌握具體情況并對其合理評估。采用干預措施后，發現人員總體掌握不合格率下降至40%。

3.1.2.2 對策二針對患者排尿功能異常，應根據患者實際情況，制訂合適的康復護理方案并盡早實施康復轉介及功能鍛煉。在活動前患者膀胱訓練康復轉介率為15.2%，患者飲水計劃落實率為16.9%。基于此，制定患者飲水計劃及行為訓練[8]，修訂間歇清潔導尿流程，并查閱文獻資料，對全科護理人員培訓，對其掌握情況實時提問動態評估。對排尿功能異常患者盡早進行康復轉介并實施膀胱功能康復，干預后膀胱訓練康復轉介率上升至65.5%，患者飲水計劃落實率上升至70.5%。以上對策確定為有效對策，并納入日常工作按要求實施。

3.1.3.3 對策三為每日評估拔管指征完善評估標準，每日監控落實。活動前導尿管拔管評估率為44.44%，導尿管置管日12.81 d。基于此，明確界定留置導尿管適應證，完善導管評估表內容，增加評估人簽名，明確由當天值班醫生負責每日評估，由護士進行監督，將醫生評估落實情況列入績效考核并在質控會上分析匯報，經過干預后，尿管拔管評估率上升至79.97%，導尿管置管日從12.81 d下降至10.46 d。

3.2 品管圈活動的增加能夠降低留置導尿管相關泌尿系感染發生率

神經外科的患者一般疾病急促，且病癥危險，發病嚴重且病程長，容易感染。留置導尿管相關泌尿系感染的發生無法確保疾病治療的有效性，會給患者帶來較大痛苦，給社會以及家庭都將帶來較大負擔，也容易引起菌血癥、敗血癥或尿道熱等疾病，提升疾病發病率和病死率[9-10]。本研究通過回顧性分析發現，患者留置導尿管時間長，平均留置時間為（12.81±2.04）d，且患者的留置導尿管相關泌尿系感染發生率為11.9%，遠遠高于醫院控制指標。但是，在傳統方式下，因為護理人員對留置導尿管相關泌尿系感染的相關知識和具體危害不了解，對于長期需要留置導尿管的患者無法進行維護。本研究在開展品管圈活動的過程中積極收集完整數據，積極進行基于循證的文獻查證，通過品管圈活動結合最佳循證護理實踐結論，制定了神經外科尿管管理制度和預防CAUTI預防措施，制定了導尿管拔管評估表，修訂了留置尿管患者會陰護理流程、在干預策略、導管維護、拔管時機、管理和監管具體干預內容。系統學習和培訓有助于更好地掌握CAUTI相關的專業知識。CAUTI發生率由活動前10例/84例降至活動后2例/78例。

3.3 品管圈活動的開展能保證護理人員的規范操作

品管圈活動在醫學中的應用能提高整體的醫療質量和醫療安全性，促使人員工作效率的提升，能有效控制醫院的感染情況[11-12]。基于循證護理的使用，也能使所有人員積極參與，促使導尿管規范化管理工作更標準、更規范。比如：增加《神經外科導尿管獎懲制度》《預防導尿管相關性尿路感染預防措施》《導尿管拔管評估表》《神經外科導尿管專項督導標準評價表》等。在實施品管圈的過程中把握留置尿管時間過長、導尿管維護操作不當兩個干預關鍵點。將平時考核成績、導管維護、拔管時機等工作納入績效考核，并落實監督實施，以規范醫護人員預防CAUTI操作規程，提高醫護人員責任心[13-14]。

基于此，通過導尿管正確維護操作的培訓考核和導尿管規范的實施，CAUTI的發生率由11.9%降至2.56%。通過每日評估導尿管，早日拔除不必要的導尿管[15]；排尿異常患者盡早進行康復轉介及康復護理（如患者飲水計劃及行為訓練的實施），選擇合適的替代方案（如腦血管造影術后患者由于患者體位改變而引起的尿潴留，首選間歇導尿）[16-17]。

3.4 開展品管圈活動有助于提高圈員各種能力

品管圈活動作為一種新型的管理工具，應用效果顯著。內部圈員利用頭腦風暴法能對留置導尿管相關泌尿系感染情況詳細分析，研究具體原因且給出合理的實施對策[18]。并且，基于循證護理措施的使用，也能在執行期間對護理中的問題詳細分析，給出科學的執行方法[19-20]。通過多科室、多部門共同合作，細化責任分工，不僅能從根本上解決實際問題，而且提高了圈員的QCC手法、團隊精神、腦力開發、溝通協調、活動信心和責任榮譽，使護理質量持續改進，值得臨床推廣應用[21-22]。

本研究結果顯示，觀察組患者在實施品管圈活動后留置導尿管天數短于對照組，感染率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組成員狀態評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。考慮實施品管圈后，根據對照組患者發生感染的因素進行分析，并以頭腦風暴法明確因素，在觀察組患者中，實施相應的護理干預手段，有效提升醫護人員的工作能力與積極性，達到降低感染率的效果。

綜上所述，在神經外科留置導尿管期間采用品管圈活動效果確切，能夠增加患者留置導尿管時間，降低感染發生率，加強護理人員的責任心，增強團隊合作精神，提高整體護理質量，建議推廣。