血栓抽吸控制系統機械吸栓治療急性下肢動靜脈血栓及肺動脈栓塞的效果

陽普根 劉俊 歐陽遠亮 黃麗 吳靜

江西省宜春市人民醫院血管外科，江西宜春 336000

急性下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是由下肢深靜脈內血液回流受阻而引起下肢疼痛腫脹的嚴重血管性疾病[1]，亦是血管外科常見疾病，由于起病較急，若不能及時予以有效治療，不僅可能造成機體缺血，提高患者截肢率，甚至可能引起肺動脈栓塞[2]，威脅患者的生命安全。因此，如何治療DVT已成為臨床熱點話題。由于急性下肢動脈血栓多因心房栓子脫落或動脈狹窄基礎上繼發血栓形成引起[3]，而華法林臨床用藥雖具有較好的療效，但受部分患者體質影響可能造成出血等不良事件，難以滿足日漸增長的醫療需求。而近年來血栓抽吸控制系統的出現則為臨床治療提供新的治療選擇，即以血栓抽吸控制系統進行機械吸栓治療，由于其具有微創、并發癥發生率較低等特點，已獲得廣泛關注。但是由于相關報道有限，對于臨床是否具有實用性尚有爭議。基于此，本研究血栓抽吸控制系統機械吸栓治療急性下肢動靜脈血栓及肺動脈栓塞的效果，希望為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2021年6月宜春市人民醫院收治的40例DVT、急性肺動脈栓塞、急性下肢動脈栓塞患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組20例。試驗組：年齡35～72歲，平均（51.26±16.52）歲；男13例，女7例；DVT病程2～7 d，平均（4.12±1.14）d；急性肺動脈栓塞病程1～3 d，平均（1.26±0.38）d；急性下肢動脈栓塞病程1～5 d，平均（2.27±0.73）d；DVT 10例，急性下肢動脈血栓6例，急性肺動脈栓塞4例。對照組：年齡35～72歲，平均（51.62±15.86）歲；男12例，女8例；DVT病程2～8 d，平均（4.74±1.25）d；急性肺動脈栓塞病程1～3 d，平均（1.32±0.45）d；急性下肢動脈栓塞病程1～6 d，平均（2.39±0.86）d；DVT 9例，急性下肢動脈栓塞6例，急性肺動脈栓塞5例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①血管超聲確診為DVT、急性下肢動脈血栓者[4]或經螺旋CT血管造影診斷為急性肺動脈栓塞者；②符合機械吸栓相關要求者[5]；③發病時間不超過14 d；④配合度高、依從性好。排除標準：①心、腎功能嚴重不全者；②無法接受抗凝治療者；③合并有惡性腫瘤者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意（批號：22621054-1）。

1.2 方法

對照組給予導管接觸溶栓治療。經健側股靜脈穿刺，導絲引導下將5F導管分別送至下腔靜脈、髂總動脈和肺主動脈，明確栓塞部位和程度，隨后經導管向血栓處推注2×105U尿激酶注射液（武漢人福藥業有限責任公司，生產批號：22621054-1），靜置15 min后，旋轉導管碎栓，隨后行造影復查血栓清除情況，隨后留置導管，體外固定并持續泵入尿激酶[（3～5）×105U/12 h]，待造影復查血栓清除結束后，拔除導管。

試驗組所有患者術前給予補液治療，術后給予抗凝、改善循環等對癥治療。①DVT的治療：術前行患肢靜脈造影，明確下肢靜脈血栓存在及程度情況，并確定血栓位置。經健側股靜脈穿刺，在深靜脈開口下1～2 cm放置下腔靜脈濾器，隨后穿刺患側景脛前靜脈，在血栓部位穿過導絲，經導絲置入6F血栓抽吸導管，在血栓閉塞處均勻噴灑尿激酶溶液（5×105U+250 ml生理鹽水）（1～2）×105U，隨后靜置20 min，啟動血栓抽吸控制系統（波士頓科學公司Boston Scientific Corporation，AngioJet5000A）機械清除裝置抽吸血栓，導管速度2 mm/s，抽吸結束后取出6F導管。

②急性肺動脈栓塞的治療：患者取仰臥位，經健側股靜脈穿刺，置入stiff導絲與5F導管，隨后經下腔靜脈進入肺動脈主干行造影并確定血栓部位、范圍和閉塞程度，血栓抽吸控制系統吸栓6F導管換出stiff導管進入肺動脈栓塞遠端部位，由遠心端開啟抽吸模式，以0.5～1 cm/s的速度回退，在患者耐受下可重復操作，根據抽吸液體的顏色評估吸栓效果。抽吸結束后，行肺動脈造影復查血栓清除情況。若血栓清除率＜75%，可留置溶栓導管，經導管泵入尿激酶（2×105U/8 h）持續溶栓治療，待造影復查血栓溶解后拔除導管。

③急性下肢動脈栓塞的治療：經健側股動脈穿刺，置入5F導管，經腹主動脈至患側髂總動脈，行血管造影明確血栓部位和閉塞程度。沿導絲置入6F導管翻山鞘管至患側股動脈，造影確認導絲處于血栓閉塞遠端，隨后啟用血栓抽吸控制系統吸栓專用導管開始抽吸，以1～2 mm/s速度回退，抽吸完成后復查造影，若未完全清除可再次進行抽吸，直至造影復查血管通暢。抽吸結束后，經導管推注2×105U尿激酶。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）急性下肢動脈栓塞療效判定參考Cooley標準[6]。①痊愈：治療后肢體缺血癥狀消失，患肢動脈搏動正常；②良好：患肢動脈搏動恢復，但較健側弱，肢體缺血癥狀稍改善；③一般：肢體部分功能恢復，仍有缺血癥狀；④較差：患者血運未恢復，缺血癥狀未改善；⑤截肢或死亡。（2）DVT溶栓效果評價[7]。溶栓效果分為3級，分別為Ⅰ級（完全溶解）、Ⅱ級（50%～99%溶解）和Ⅲ級（溶解＜50%）；急性肺動脈栓塞血栓清除情況[8]。血栓清除率＜50%為Ⅰ級，血栓清除率在50%～90%為Ⅱ級，血栓清除率＞90%為Ⅲ級。（3）所有急性肺動脈栓塞患者在溶栓前后均采集外周靜脈血1次，使用山東博科生物產業有限公司生產的TD-40血液離心機以3 500 r/min離心速度離心處理10 min，離心半徑10 cm，分離后取上層清液，以化學免疫法測定血紅蛋白和血清肌酐水平，以免疫比濁法測定D-二聚體水平，采用北京樂普醫療器械有限公司生產的樂普PC-60F指夾式血氧儀測量動脈血氧飽和度（oxygen saturation，SPO2）水平。（4）比較術后兩組DVT患者尿激酶用量、溶栓效果、住院時間、溶栓前后患健側大小腿周徑差差異。（5）比較兩組急性肺動脈栓塞患者溶栓術后血栓清除情況、尿激酶用量、導管留置時間以及溶栓前后D-二聚體、血紅蛋白、腎功能（血清肌酐）、SPO2的差異。（6）比較兩組DVT和急性肺動脈栓塞患者并發癥（消化道出血、腹腔內出血、顱內出血）發生情況的差異。（7）比較兩組急性下肢肺動脈栓塞患者溶栓術后療效差異。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.00統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組DVT患者術后尿激酶用量、住院時間以及溶栓前后患健側大小腿周徑差的比較

試驗組DVT患者溶栓術后尿激酶用量低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組DVT患者住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組DVT患者術前大小腿周徑差比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組DVT患者術后大小腿周徑差均小于本組術前，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組DVT患者術后大小腿周徑差比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組DVT患者術后尿激酶用量、住院時間以及溶栓前后患健側大小腿周徑差的比較（±s）

表1 兩組DVT患者術后尿激酶用量、住院時間以及溶栓前后患健側大小腿周徑差的比較（±s）

注與本組術前比較，aP<0.05；DVT：急性下肢深靜脈血栓

組別例數尿激酶用量（×104 U）住院時間（d）患健側大腿周徑差（cm）術前術后患健側小腿周徑差（cm）術前術后試驗組對照組t值P值10 9 76.52±24.68 96.85±30.27 2.448 0.026 13.16±4.12 17.86±5.47 2.130 0.048 5.27±1.98 5.68±1.45 0.510 0.617 2.07±0.38a 2.82±0.41a 0.331 0.745 4.41±1.69 4.28±1.62 0.171 0.866 1.42±0.43a 1.87±0.26a 1.068 0.301

2.2 兩組DVT患者溶栓療效的比較

試驗組DVT患者溶栓療效高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組DVT患者溶栓療效的比較[n（%）]

2.3 兩組急性肺動脈栓塞患者溶栓術后血栓清除情況的比較

試驗組急性肺動脈栓塞患者血栓清除率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組急性肺栓塞患者溶栓術后血栓清除情況的比較[n（%）]

2.4 兩組急性肺動脈栓塞患者溶栓術后尿激酶用量和導管留置時間的比較

試驗組急性肺動脈栓塞患者尿激酶用量低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組急性肺動脈栓塞患者導管留置時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組急性肺栓塞患者溶栓術后尿激酶用量和導管留置時間的比較（±s）

表4 兩組急性肺栓塞患者溶栓術后尿激酶用量和導管留置時間的比較（±s）

組別例數尿激酶用量（×104 U）導管留置時間（d）試驗組對照組t值P值4 5 38.25±6.12 48.32±6.24 2.426 0.046 1.12±0.25 2.67±0.68 4.283 0.004

2.5 兩組急性肺動脈栓塞患者溶栓前后D-二聚體、血紅蛋白、血清肌酐和SPO2水平的比較

兩組急性肺動脈栓塞患者溶栓前和溶栓后D-二聚體、血紅蛋白、血清肌酐和SPO2水平組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組急性肺動脈栓塞患者溶栓前后血紅蛋白、血清肌酐和SPO2水平組內比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組急性肺動脈栓塞患者溶栓后D-二聚體水平低于溶栓前，差異有統計學意義（P<0.05）（表5）。

表5 兩組急性肺動脈栓塞患者溶栓前后D-二聚體、血紅蛋白、血清肌酐和SPO2水平的比較（±s）

表5 兩組急性肺動脈栓塞患者溶栓前后D-二聚體、血紅蛋白、血清肌酐和SPO2水平的比較（±s）

注與本組溶栓前比較，bP<0.05；SPO2：血氧飽和度

組別例數D-二聚體（μg/ml）溶栓前溶栓后血紅蛋白（g/L）溶栓前溶栓后血清肌酐（μmol/L）溶栓前溶栓后SPO2（%）溶栓前溶栓后試驗組對照組t值P值4 5 4.87±1.42 3.93±0.72 1.301 0.235 0.43±0.12b 0.32±0.08b 1.654 0.142 124.72±12.58 121.62±12.26 0.373 0.720 123.18±13.72 122.54±13.45 0.070 0.946 72.36±21.25 63.42±20.41 0.642 0.542 67.72±18.67 65.74±11.74 0.150 0.885 92.28±6.84 91.33±5.54 0.231 0.824 98.36±0.83 97.25±0.96 1.825 0.111

2.6 兩組DVT和急性肺動脈栓塞患者并發癥發生情況的比較

兩組DVT和急性肺動脈栓塞患者均無顱內出血發生，兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表6）。

表6 兩組DVT和急性肺動脈栓塞患者并發癥發生情況比較[n（%）]

2.7 兩組急性下肢動脈栓塞患者溶栓術后療效的比較

兩組急性下肢動脈栓塞患者均無療效較差和截肢或死亡情況發生。試驗組急性下肢動脈栓塞患者溶栓療效高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表7）。

表7 兩組急性下肢動脈栓塞患者溶栓術后療效比較[n（%）]

3 討論

DVT的首選治療方式為導管接觸溶栓，具有溶栓速度快的優點，但該治療方法置管時間較長，增加術后出血的風險[9-10]，急性肺動脈栓塞的治療方式主要有全導管溶栓等方式，但是部分患者可能出現出血、住院時間延長等不良事件，因此臨床專家學者仍在尋求新的更具安全性的治療方案[11]，近年來隨著腔內技術的不斷成熟，引導介入治療逐漸被臨床廣泛應用。急性下肢動脈栓塞起病急且進展快，早期診斷和有效治療對降低致殘致死率和改善患者預后具有重要意義，傳統手術方式創傷大，術后并發癥較多，臨床無法廣泛應用。

血栓抽吸控制系統機械吸栓治療的原理是通過導管噴射溶栓藥物，將血栓破碎，隨后由抽吸裝置將血栓碎片吸出[12]。本研究結果顯示，試驗組DVT患者溶栓療效高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示血栓抽吸控制系統機械吸栓治療具有更好的血栓清除作用。血栓抽吸控制系統在抽吸之前先噴灑溶栓藥物，加速血栓的溶解，此外血栓抽吸控制系統導管頭端在抽吸模式下可形成負壓狀態[13-14]，可有效將血栓碎片抽吸進入導管內。本研究結果顯示，試驗組DVT患者溶栓術后尿激酶用量低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組DVT患者住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組急性肺動脈栓塞患者尿激酶用量低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組急性肺動脈栓塞患者導管留置時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示血栓抽吸控制系統機械吸栓治療可有效降低溶栓藥物用量，減少導管留置時間和住院時間。血栓抽吸控制系統機械吸栓裝置可驅動泵產生高速水流沖擊，進而血栓溶解速度更快，抽吸也隨之會更徹底[15]，由于血栓抽吸控制系統機械吸栓裝置并不需要將血栓徹底溶解，故溶栓藥物用量較導管接觸溶栓治療顯著更少[16-17]，且吸栓療效更佳，術后恢復更快，故住院時間縮短，此外，由于導管接觸溶栓需借助溶栓藥物將血栓完全清除，而血栓抽吸控制系統機械吸栓治療只針對血栓清除率低于75%的患者留置導管，較導管溶栓治療范圍小，故留置導管時間顯著更短。

D-二聚體來源于纖維酶溶解纖維蛋白凝塊，其水平升高提示機體內有血栓形成[18]。此前有學者提出，機械吸栓會影響機體血紅蛋白、腎功能和SPO2水平[19-20]。本研究結果顯示，血栓抽吸控制系統機械吸栓治療后，兩組急性肺動脈栓塞患者溶栓前和溶栓后D-二聚體、血紅蛋白、血清肌酐和SPO2水平組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。此外，本研究還顯示，兩組DVT和急性肺動脈栓塞患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。考慮是因為本研究樣本量較小的緣故，需要擴大樣本量進一步證實。

綜上所述，血栓抽吸控制系統機械吸栓治療急性下肢動靜脈血栓和急性肺動脈栓塞療效更佳，血栓清除更徹底，且能有效減少溶栓藥物用量、導管留置時間和住院時間。