內鏡黏膜下剝離術治療胃黏膜高級別上皮內瘤變的臨床效果及術后復發高危因素

賴麗霞 朱勇美 李興

江西省萍鄉市人民醫院消化內科，江西萍鄉 337000

胃黏膜高級別上皮內瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）是胃癌癌前病變之一，其癌變率可達63%以上，且早期患者無典型癥狀，待發現時已發生癌變甚至處于中晚期，錯失最好治療時機，對患者預后產生不良影響[1-2]。因此，早診斷、早治療對預防HGIN向胃癌轉變，改善患者預后具有重要臨床意義。隨著近些年內鏡技術的大力發展，HGIN檢出率不斷升高，內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）在早期胃癌中逐漸開展[3-4]。ESD能將腫瘤有效切除，且創傷小，手術時間短，術后并發癥較少，有利于術后機體快速恢復[5]。但目前國內關于ESD在HGIN治療中的報道尚不多見，其臨床療效有待進一步擴大研究數據加以驗證。此外，ESD術中胃黏膜組織保留較多，可能會增加術后復發風險。鑒于此，本研究觀察ESD治療HGIN的臨床療效，并探討其術后復發的高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2021年3月萍鄉市人民醫院消化內科收治的25例HGIN患者作為研究對象，其中男15例，女10例；年齡38～76歲，平均（57.16±10.47）歲。納入標準：①術前胃鏡提示黏膜病變（可合并黏膜糜爛、黏膜粗糙、微隆起和淺凹陷、潰瘍等），術前或術后病理提示高級別上皮內瘤變，CT排除淋巴結及遠處轉移；②符合早期胃癌的適應證；③所有患者術前均予實驗室檢查，如血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，結果均無明顯異常；術前1周內，所有患者均未服用任何抗血小板聚集類藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等；④患者均知情同意；⑤經醫院醫學倫理委員會批準（倫審201548號）。排除標準：①合并嚴重的心、腦、肺、腎等器官疾病不耐受手術者；②合并艾滋病、結核等傳染性疾病的患者。

1.2 方法

全部患者均行ESD術，術前禁食12 h，禁飲4 h。進入手術室后，按常規步驟，先予靜脈藥物行全身麻醉術，再予氣管插管，且由同一麻醉師專門負責，術前準備完成后，按步驟開始手術，具體如下：①明確需切除的病變部位范圍。首先，進入胃腔后，保持可視范圍內干凈、清晰，利用祛泡劑，可有效祛除食管、胃腔內黏液，再使用生理鹽水（上海艾研生物科技有限公司，批號：151107、190805）沖洗食管、胃腔，保持潔凈，然后確定黏膜表面病變部位范圍，使用靛胭脂（南京微創醫學科技有限公司，批號：150622、191004）將其染色，另外，在病變部位周圍5 mm外黏膜表面，使用電刀進行灼燒作為標記，且每隔2 mm需電凝1次，最終可在病變部位黏膜外圍形成記號。②黏膜下注射。將3～5 ml靛胭脂與100 ml生理鹽水混合配制成染色液，取混合液在病變部位標記點外緣黏膜下進行注射，每次取2 ml，直到病變部位明顯凸起，高出周圍黏膜，應從標記部位外緣的黏膜下層開始逐步注射。③環形切開。在病變部位外緣，使用鉤形電刀沿標記點邊緣切開黏膜，形成的切口圍繞于病變部位外側，切割病變部位黏膜時，按由遠及近的順序，直到肉眼可見被染色的黏膜下層時停止。④黏膜剝離。利用透明帽的輔助作用，在黏膜下進行多次注射及分離，根據具體情況的不同，按需使用鉤形電刀或IT刀在黏膜下層剝離病變組織，通常按照由遠及近的順序進行剝離，開始于病變部位遠處的黏膜下層，然后依次剝離病變部位近處的黏膜下層，在此過程中，利用重力特點，將已剝離的病變組織黏膜保持下垂狀態，同時，在電刀的主導作用下，使黏膜層與黏膜下層剝離，而手術成功與否的關鍵因素在于，手術過程中能否隨時止血。⑤創面處理。包括處理創傷面的所有血管處理，并檢查創面邊緣。一般情況下，為了防止出現遲發性出血和急性穿孔等意外情況，在處理創面范圍較大的潰瘍時，應使用氬氣刀、金屬鈦夾、熱活檢鉗等器械；若發現穿孔，則立即使用金屬鈦夾進行封閉。⑥術后處理。切除病變組織標本時，使用大頭針進行固定，測量病變組織直徑，分別記錄最大值與最小值，使用4%甲醛溶液（西安眾森醫藥有限公司，批號：151008、191206）將其固定后立即送檢，明確切除組織的病理性質，判斷病變部位鄰近及基底組織是否出現癌變。手術后第1、2天，患者必須禁食，保持胃腸減壓狀態，可按常規療法輸注黏膜保護劑及質子泵抑制劑補充能量，維持機體生理功能。術后第3天，若患者未出現出血、腹痛等癥狀，且影像學檢查顯示正常，可適量攝入流質食品；術后第4天，可攝入軟食；若發生遲發性出血事件，可在內鏡的輔助作用下，采取緊急措施盡快止血。

1.3 觀察指標

①術后觀察并記錄患者并發癥發生情況、整塊切除率（在內鏡幫助下，將病變組織整塊切除，獲取的標本）、完整切除率（確定整塊切除標本的病理性質，及病灶邊緣和基底組織是否出現癌變）及治愈性切除率（病理觀察病變切緣、基底部和淋巴血管無腫瘤侵犯）等指標。②術后3、6、12個月患者來院復查胃鏡，共隨訪1年，記錄患者術后1年內復發情況。③按照患者術后復發情況分為復發組與未復發組，對其性別、年齡、病變大小、病變位置、病變層次、整塊切除、潰瘍形成等資料進行單因素分析，并將其中有差異的變量進行logistic回歸分析以篩選高危因素。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用Fisher精確檢驗；采用logistic回歸分析分析影響ESD術后復發的高危因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后臨床療效及復發情況

25例HGIN患者術后并發癥發生率為12.00%（3/25），整塊切除率為92.00%（23/25），完整切除率為92.00%（23/25），治愈性切除率為92.00%（23/25）。術后隨訪1年，2例失訪，23例患者術后復發率為8.69%（2/23）。

2.2 ESD術后復發的單因素分析

按照術后復發情況將患者分為復發組（2例）與未復發組（21例）。單因素分析結果顯示，ESD術后復發與病變層次、伴潰瘍形成有關，差異有統計學意義（P＜0.05）；與性別、年齡、病變大小、病變位置無關，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術中均予整塊切除，無比較意義（表1）。

表1 ESD術后復發的單因素分析

2.3 多因素分析結果

以ESD術后復發作為因變量，以單因素分析中有差異的指標病變位于黏膜下層、潰瘍形成為自變量，進行量化賦值（表2）。采用logistic回歸分析顯示，病變位于黏膜下層、伴潰瘍形成均為影響ESD術后腫瘤復發的高危因素（P＜0.05）（表3）。

表2 量化賦值

表3 ESD術后復發的logistic回歸分析

3 討論

2000年WHO首次提出HGIN這一概念，2010年又進一步規范其定義，包括胃原位癌、可疑浸潤癌與黏膜內浸潤癌，病理上表現為異性細胞占據上皮全層，但沒有突破基底膜[6]。臨床研究發現多數HGIN發現時已發生癌變，若無及時有效的治療措施，病情將迅速進展，對患者身體健康造成嚴重威脅[7]。ESD為胃癌癌前病變及早期胃癌的主要治療術式[8]，是在內鏡下黏膜切除術基礎上演變而來，具有恢復快、創傷小的優點[9]，可切除較大面積的病變，但一些患者治療后療效仍不理想，甚至出現腫瘤復發[10]。因此，明確ESD治療HGIN的臨床療效及術后復發高危因素，從而及時實施有效預防措施已成為臨床重點研究問題。

本研究中，HGIN患者ESD術后并發癥發生率為12.00%（3/25），整塊切除率為92.00%（23/25），完整切除率為92.00%（23/25），治愈性切除率為92.00%（23/25），提示ESD治療HGIN安全有效。馬吉德等[11]報道，對胃早癌患者進行ESD治療療效顯著，可提高腫瘤完全切除率，減少術后發熱感染。相關研究顯示，ESD治療胃黏膜病變術后復發率為0.1%～15.4%[12-13]。本研究術后復發率為8.69%，與既往報道類似。當前，對HGIN患者ESD術后復發高危因素進行分析，有助于提高患者遠期療效[14]。為了解影響HGIN患者ESD術后復發的高危因素，本研究先從性別、年齡、病變大小、病變位置、病變層次、整塊切除、潰瘍形成等可能因素進行查詢分析，并對以上有差異的指標進一步行logistic回歸分析，結果顯示HGIN患者ESD術后復發高危因素包括病變位于黏膜下層、伴潰瘍形成，差異有統計學意義（P＜0.05）。李韶華等[15]指出，早期胃癌ESD術后復發的影響因素之一為腫瘤浸潤達黏膜下層。吉棟德等[16]研究發現，病變大小與浸潤深度為早期胃癌ESD術后復發的相關因素。本研究中未發現病變大小與術后復發有關，可能與樣本量少有關，理論上胃黏膜病變過大或浸潤深度過深均會導致ESD術中內膜剝離困難，同時操作者受剝離面積過大或過深均會引起胃出血、穿孔等因素影響而未徹底剝離病變，增加術后復發風險[17-18]。此外，與上述研究不同的是本研究還發現潰瘍形成亦是術后復發高危因素，分析原因可能與潰瘍會對術中內膜剝離造成影響，導致術后病變殘留，延緩病灶愈合有關。因此，HGIN患者不僅需做好術前檢查，利用超聲內鏡等影像學方法對病變大小、浸潤深度及有無潰瘍等因素進行詳細評估，還需提高操作者手術水平，以提高療效，預防術后復發[19-21]。

綜上所述，ESD治療胃黏膜HGIN臨床效果良好，病變位于黏膜下層、伴潰瘍形成均為患者術后復發的高危因素，臨床需對其進行有效防治，以提高治愈率。