冠心病抗炎治療通路現狀與展望

王大震 俞夢越

(中國醫學科學院阜外醫院，北京 100037)

降脂治療、血壓控制、降糖治療和抗栓治療是心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的主要治療策略。盡管這些療法已有效降低了CVD的發病率，中國CVD的發病率和死亡率仍處于上升階段[1]。在過去的20年中，炎癥已被證明在動脈粥樣硬化進展、斑塊不穩定和破裂中具有病理作用，因此CVD被認為是一種炎癥性疾病[2]。國外一項基于光學相干斷層掃描的研究[3]表明，超過50%的心血管事件可能部分歸因于炎癥。因此，確定一種有效的抗炎通路來抑制或減少CVD的剩余風險已成為最近幾項大型心血管結局試驗 (cardiovascular outcome trial，CVOT)的焦點。現就相關抗炎通路的可行性及目前存在的問題展開討論。

1 NLRP3炎性小體/IL-1β通路

NLRP3炎性小體是由多種蛋白質組成的復合體，在內皮細胞和成纖維細胞中高水平表達，可被多種不同的外源性和內源性信號激活，誘導促炎因子白介素(interleukin，IL)-1β的成熟和釋放。激活的IL-1β可刺激血管內皮細胞的表達，增加炎癥細胞黏附、血管平滑肌細胞增殖和巨噬細胞活化，從而導致冠狀動脈粥樣斑塊的不穩定和冠狀動脈中層增厚[4]。一項研究[5]顯示，在高脂飲食的小鼠模型中，沉默NLRP3基因的小鼠相對于正常小鼠顯著降低了血漿促炎細胞因子的水平，降低了巨噬細胞浸潤和冠狀動脈粥樣硬化的程度。越來越多的證據表明抑制NLRP3炎性小體/IL-1β信號通路對于減少CVD二級預防剩余風險發揮著重要作用。canakinumab是一種單克隆抗體，可抑制IL-1β并隨后降低IL-6 和高敏C反應蛋白(high-sensitive C reactive protein，hsCRP)水平[6]。CANTOS研究是第一個大型CVOT，用于檢驗抗炎治療是否可減少心血管事件的發生[6]。在這項隨機、雙盲安慰劑對照試驗中，10 061例既往患有心肌梗死且hsCRP≥2 mg/L的患者被隨機分配至canakinumab組(每3個月50 mg、150 mg或300 mg的注射劑量)或安慰劑組[6]。在3.7年的中位隨訪期間，與安慰劑組患者相比，隨機接受canakinumab 150 mg和300 mg組的患者主要復合終點事件(心肌梗死、卒中和心源性死亡)的發生率具有統計學意義(150 mg組：HR=0.85，95%CI0.74～0.98；300 mg組：HR=0.86，95%CI0.75～0.99)。隨機接受canakinumab 50 mg的患者表現出降低主要終點事件的趨勢(50 mg組：HR=0.93，95%CI0.90～1.07)。此外，與安慰劑組患者相比，canakinumab組患者的 hsCRP水平相對降低了26%～41%[6]。盡管canakinumab最終未被批準用于CVD的二級預防，但CANTOS研究證明干擾涉及NLRP3炎性小體/IL-1β的炎癥通路可減少心血管事件。然而，Gomez等[7]的一項研究對NLRP3炎性小體和IL-1β在動脈粥樣硬化中的有害作用提出質疑，該研究對象為喂養高脂肪西餐的小鼠，18周后小鼠頭臂動脈持續發展為晚期動脈粥樣硬化病變，具有人類終末期病變的共同特征，包括大壞死核、富含膠原的纖維帽和斑塊內出血。實驗組給予注射8周的IL-1β抗體，對照組給予IgG對照注射，結果發現實驗組纖維帽區域膠原含量顯著降低，該研究顯示IL-1β具有一定的動脈粥樣硬化保護作用。與CANTOS研究結論相悖的原因可能是CANTOS研究對象為既往患有心肌梗死的患者，而Gomez等[7]的研究對象是冠狀動脈粥樣硬化穩定進展的小鼠，這很難反映人類藥物治療的情況。

隨后還進行了一系列CVOT，以研究秋水仙堿預防冠狀動脈疾病患者心血管事件的功效。秋水仙堿是一種成熟且廉價的抗炎藥，常用于治療痛風、心包炎和家族性地中海熱。與canakinumab類似，秋水仙堿也干擾NLRP3炎性小體-IL-1β信號通路，具體機制未知，可能是由于NLRP3炎性小體以及激活NLRP3炎性小體的凋亡相關斑點樣蛋白在內質網合成組裝，秋水仙堿抑制內質網的微管依賴性運輸，從而抑制NLRP3炎性小體的合成及激活[8]。LoDoCo研究[9]也驗證了秋水仙堿與CVD減少之間存在潛在關聯，然而，該試驗是開放標簽試驗，非安慰劑對照且樣本量小(n=532)。COLCOT是第一個大型(n=4 745)、多中心、安慰劑對照、雙盲、隨機試驗，研究對象為心肌梗死后30 d內的患者，中位隨訪時間為22.6個月[9]。與安慰劑相比，秋水仙堿在統計學上顯著降低了心血管死亡率和心臟驟停復蘇、心肌梗死、卒中和心絞痛緊急住院導致血運重建的復合主要終點事件的發生率23%(HR=0.77，95%CI0.61～0.96 )[9]。隨后對COLCOT的分析表明，出院前，尤其是在心肌梗死后的前3 d內開始使用秋水仙堿時，心血管事件的減少幅度更大(HR=0.52，95%CI0.32～0.84)[10]。秋水仙堿不僅對COLCOT評估的心肌梗死后人群有效，LoDoCo2試驗的結果表明秋水仙堿對慢性冠心病患者也有效[11]。LoDoCo2試驗是一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，對5 522例接受標準治療的穩定性冠心病患者進行了隨機試驗，這些患者被隨機分配至低劑量秋水仙堿組(0.5 mg/d)或安慰劑組[11]。如果患者存在冠心病的證據，而且在入組前至少6個月臨床穩定，則被歸類為穩定性冠心病。在28.6個月的中位隨訪期間，與安慰劑組相比，被隨機分配至秋水仙堿組的患者心血管死亡、心肌梗死、缺血性卒中和心絞痛加重導致的冠狀動脈血運重建的主要復合終點事件的發生率降低了31%(HR=0.69，95%CI0.57～0.83)[11]。在主要終點事件的組成部分中，隨機分配至秋水仙堿組的患者心肌梗死(HR=0.70，95%CI0.53～0.93)和血運重建(HR=0.75，95%CI0.60～0.94)的發生率明顯低于安慰劑組[11]。最近，Chen等[12]為評估秋水仙堿治療冠心病的相對療效和安全性進行了一項薈萃分析研究，11項研究中共12 890例患者被納入薈萃分析，其中秋水仙堿組6 501例，對照組6 389例。秋水仙堿組的主要復合終點事件風險顯著降低(RR=0.73，95%CI0.64～0.84，P<0.000 1)，單一終點事件方面比較：心肌梗死(RR=0.77，95%CI0.64～0.92，P=0.004)、缺血性卒中(RR=0.47，95%CI0.30～0.76，P=0.002)和冠狀動脈血運重建(RR=0.77，95%CI0.66～0.89，P=0.000 7)風險均顯著降低，而不良胃腸道事件的發生率(RR=2.15，95%CI1.40～3.31，P=0.000 5)顯著增高。該研究表明秋水仙堿治療顯著減少了冠心病患者的主要心血管不良事件，但增加了不良胃腸道事件風險[12]。Andreis等[13]進行的一項meta分析卻發現秋水仙堿的不良胃腸道事件風險增加和停藥相關。不良胃腸道事件風險與劑量和治療時間成正比，如采用低劑量秋水仙堿(0.5 mg/d)甚至長時間使用(>6個月)，不良胃腸道事件和藥物停用風險不顯著。

綜上，來自包括CANTOS、COLCOT和 LoDoCo2在內的大型CVOT的證據表明，針對NLRP3炎性小體/IL-1β通路的抗炎藥物(包括canakinumab和秋水仙堿)可有效降低心血管事件的發生率。由于秋水仙堿在CVD二級預防中的良好安全性、有效性和成本效益[14]，秋水仙堿是目前針對NLRP3炎性小體/IL-1β通路非常好的選擇。

2 其他主要抗炎通路目前存在的問題

2.1 IL-6靶向抑制劑

目前已有研究發現IL-6靶向抑制劑托珠單抗對冠心病的防治具有潛在療效，然而其弊端正不斷地被人們發現[15]。首先，MEASURE試驗是一項隨機、安慰劑對照研究，研究對象為6個月以上的中至重度活動性類風濕關節炎患者，69例患者被隨機分配接受托珠單抗+甲氨蝶呤(托珠單抗組)，63 例患者被隨機分配接受安慰劑+甲氨蝶呤(安慰劑組)，發現隨訪到第12周，托珠單抗組比安慰劑組患者的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯水平都明顯升高(12.6% vs 1.7%、28.1% vs 2.2%、10.6% vs 1.9%，所有P<0.01)[16]。此外，Choi等[17]的研究發現對比甲氨蝶呤，托珠單抗治療類風濕關節炎會導致體重增加。ziltivekimab是一種針對IL-6配體的全人源單克隆抗體，為了評估是否能安全有效地降低心血管高危患者的炎癥和血栓形成生物標志物，在美國進行了RESCUE試驗，它是一項在40個臨床中心進行的隨機、雙盲、Ⅱ期試驗[18]。納入標準為年齡≥18歲合并中至重度慢性腎臟病和hsCRP升高至少2 mg/L的患者。參與者被隨機分配(1:1:1:1)皮下給予安慰劑或ziltivekimab 7.5 mg、15 mg、30 mg。隨訪12周后，7.5 mg組的hsCRP水平降低了77%，15 mg組降低了88%，30 mg組降低了92%，而安慰劑組降低了4%[18]。ziltivekimab顯著降低了與動脈粥樣硬化相關的炎癥和血栓形成的生物標志物水平。但是否對明確患有冠心病合并hsCRP升高和慢性腎臟病的患者有效，還需進行一項CVOT。

2.2 非特異性抗炎藥

非特異性抗炎藥無特異性的抗炎通路，目前研究最多的主要藥物有甲氨蝶呤、羥氯喹和非甾體抗炎藥。甲氨蝶呤是一種免疫抑制藥物和葉酸類似物，通過抑制單核細胞產生腫瘤壞死因子-α、IL-1和IL-8，促進IL-1受體拮抗劑蛋白的合成和可溶性腫瘤壞死因子受體的表達，發揮抗炎作用[19]。有臨床證據表明，在類風濕關節炎患者中使用甲氨蝶蛉治療可降低CVD風險[20]。為驗證甲氨蝶呤在CVD患者中的抗炎作用，CIRT研究調查了4 786例既往患有心肌梗死或冠狀動脈多支病變且伴有2型糖尿病或代謝綜合征的患者，研究中低劑量甲氨蝶呤對心血管結局的抗炎作用[21]。隨訪2.3年(中位時間)后，隨機分配到甲氨蝶呤組或安慰劑組的患者心血管終點事件發生率和IL-1、IL-6和hsCRP水平無差異[21]。因此，CIRT研究的無效結果提供了CVD需特定抗炎通路的進一步證據。

羥氯喹是一種抗瘧疾和抗風濕病的藥物，通過抑制先天免疫系統的激活而發揮顯著的抗炎作用。為了探討羥氯喹在急性心肌梗死后的抗炎作用和安全性，最近，Ulander等[22]進行了一項多中心、雙盲、安慰劑對照試驗，125例心肌梗死患者被隨機分配接受羥氯喹300 mg(n=64)或安慰劑(n=61)(1次/d)，平均隨訪32個月。結果在隨訪6個月時，羥氯喹組IL-6水平顯著降低(P<0.05)。在任何時間點，羥氯喹組與安慰劑組間hsCRP水平無顯著差異。羥氯喹組中有11例患者、安慰劑組中有4例患者發生了不良事件，導致研究藥物治療中斷或停藥(均不嚴重)。該試驗表明在心肌梗死患者中，使用羥氯喹是安全的，且顯著降低了IL-6水平，但羥氯喹能否減少心肌梗死后心血管終點事件還不明確，需一項更大規模的隨機臨床試驗來驗證。

Bally等[23]調查了現實世界中233 816例服用非甾體抗炎藥的老年人，其中包括21 256例急性心肌梗死患者，發現所有常見的非甾體抗炎藥都與心肌梗死風險增加有關。塞來昔布的心肌梗死風險增加表現在持續使用該藥物30 d以上，而對于布洛芬、羅非昔布、雙氯芬酸和萘普生，使用后7 d內心肌梗死風險增加[23]。最近，Kang等[24]為研究非甾體抗炎藥亞型對急性心肌梗死患者的心血管事件及出血風險的影響，共納入108 232例首次診斷為心肌梗死的患者，同時應用抗血小板藥及非甾體抗炎藥治療，進行平均時間(2.3±1.8)年的隨訪。結果發現所有非甾體抗炎藥亞組顯著增加心血管事件的風險(HR=6.96，95%CI6.24～6.77，P<0.001)和出血事件(HR=4.08，95%CI3.51～4.73，P<0.001)。在非甾體抗炎藥亞型中，使用塞來昔布發生心血管事件(HR=4.65，95%CI3.17～6.82，P<0.001)和出血事件(HR=3.44，95%CI2.20～5.39，P<0.001)的風險最低[24]。因此，在現實世界中，非甾體抗炎藥不僅發揮不了心血管抗炎作用，還會增加心血管事件及出血風險。

2.3 脂蛋白相關性磷脂酶A2抑制劑

脂蛋白相關性磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)能增強磷脂水解，產生高含量的氧化非酯化脂肪酸和溶血磷脂，促進黏附分子的表達，刺激細胞因子(腫瘤壞死因子-α和IL-6)的產生，它們是花生四烯酸和血小板活化因子生物合成的關鍵成分，能有效地促進炎癥和動脈粥樣硬化的形成，并將巨噬細胞吸引到動脈內[25]。darapladib是一種Lp-PLA2的選擇性抑制劑，在動物模型研究中表明，除了降低血漿中的Lp-PLA2水平外，darapladib還抑制動脈粥樣硬化病變的發展，并減少斑塊中的巨噬細胞含量和壞死核心區域[26]。然而在CVOT中，無論是STABILITY研究的患有慢性穩定性冠心病的患者，還是SOLID-TIMI研究的患有30 d內非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死的患者，使用darapladib未證明能顯著地降低死亡率以及心肌梗死、腦卒中或緊急血運重建的發生率[26]。隨后，Siddiqui等[27]的研究發現darapladib的心血管獲益與Lp-PLA2的活性有關，在高Lp-PLA2活性的個體中，與安慰劑相比，使用Lp-PLA2抑制劑降低了主要心血管不良事件的發生率33%(HR=0.67，95%CI0.50～0.90，P=0.008)，相比之下，Lp-PLA2抑制劑在低活性的個體中無效果。因此，仍需開發新的藥物或設計更好的臨床試驗驗證Lp-PLA2抑制劑的抗炎有效性。

2.4 5-脂氧合酶抑制劑

5-脂氧合酶(5-lipoxygenase，5-LOX)是參與花生四烯酸級聯反應并催化白三烯(leukotriene，LT)合成的關鍵酶，包括兩種主要活性類型，即不含半胱氨酸的二羥基LTB4和半胱氨酰白三烯LTC4、LTD4和LTE4[28]。LTB4刺激單核細胞、T淋巴細胞和中性粒細胞的募集，并促進白細胞黏附到血管內皮，增加血管通透性并增強血管平滑肌細胞的增殖和遷移。半胱氨酰白三烯LTC4、LTD4 和LTE4是主要的血管收縮劑，有助于血栓的形成，增強血管通透性和刺激動脈平滑肌細胞的增殖[28]。有研究[29]表明，不穩定動脈粥樣硬化和慢性缺血患者中5-LOX的表達增加，這引起了人們對創建一種直接或間接阻斷5-LOX/LT通路作為CVD潛在治療靶點的藥理學方法的興趣。但一項Ⅱ期、隨機、雙盲、平行組研究對52例近期急性冠狀動脈綜合征患者進行1:1分配100 mg VIA-2291或安慰劑治療 24周，檢測LT及hsCRP濃度，以及經正電子發射斷層顯像檢測技術評估血管炎癥反應[30]。結果顯示，VIA-2291僅能有效降低LT水平，卻不能有效降低 hsCRP等炎性產物水平，且正電子發射斷層顯像顯示血管炎癥也無明顯改善。然而，一項名為VIAEAT的研究評估了一組急性冠狀動脈綜合征患者在接受VIA-2291治療后心外膜脂肪組織體積的變化，發現與安慰劑組相比，治療組患者的心外膜脂肪組織和心包脂肪組織顯著減少。在亞組分析中，治療組總動脈粥樣硬化斑塊體積的減少與心外膜脂肪組織體積的減少呈正相關[31]。提示5-LOX抑制劑VIA-2291可能通過減少心外膜脂肪組織和心包脂肪組織發揮其抗炎作用，對于能否減少遠期主要心血管不良事件的發生仍需CVOT來驗證其安全性及有效性。

3 總結

綜上所述，炎癥是冠狀動脈粥樣硬化的基礎，抗炎治療能降低冠心病的剩余風險，應成為冠心病二級預防的一部分。NLRP3炎性小體/IL-1β通路最有可能為抗炎治療納入冠心病標準治療提供希望，未來將會有更多研究證實NLRP3炎性小體/IL-1β通路抑制劑的安全性和有效性，如果成功，這些試驗將開創一個新時代——抗炎治療納入慢性冠狀動脈綜合征的標準治療。而其他抗炎治療通路或大型研究證實無效，或缺乏大型研究證實，或有難以接受的不良反應，未來冠心病抗炎治療的道路依舊漫長。