新型冠狀病毒肺炎出院患者的呼吸與心理障礙康復建議*

王曉曉 孫偉銘 董香麗 袁 沁 袁也豐

1 南昌大學第二附屬醫院心身醫學科，江西省南昌市 330006； 2 南昌大學醫學院； 3 南昌大學第一附屬醫院康復醫學科；4 江西中醫藥大學心理系； 5 南昌大學第一附屬醫院心身醫學科

2019年底，一場不明原因的急性感染性肺炎疫情在武漢爆發，各級政府、衛生部門展開調查，迅速查明此次肺炎由一種新型冠狀病毒引起。經世界衛生組織(WHO)確認并最后將其命名為SARS-CoV-2，SARS-CoV-2的傳播途徑主要為飛沫和接觸傳播以及呼吸道氣溶膠近距離傳播，具有強傳染性。感染患者的臨床表現非常類似于SARS-CoV，感染初始即病毒處于潛階段，患者一般沒有明顯癥狀，等到發病初期，就會出現不同程度的體溫升高、干咳和疲倦乏力情況，還有少部分患者上述癥狀不明顯或者不出現，但伴隨有鼻塞流涕，以及腹瀉等消化系統癥狀，病情嚴重的患者出現呼吸困難癥狀及呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒癥休克等相關并發癥，危及生命[1-2]。

1 肺康復與心理康復介入的重要性

1.1 出院患者的肺功能情況 目前，我國疫情情勢控制較好，新增病例總體呈減少趨勢，最新增加病例多為外來人口輸入，大多數省新型冠狀病毒肺炎患者(以下簡稱“新冠肺炎患者”)持續出院。在經過一系列的治療之后，多數患者預后較好，但仍存在呼吸、軀體以及心理上各種水平的功能問題，值得重視。引起此次疫情的SARS-CoV-2病毒為一種β屬冠狀病毒，主要引起感染者肺臟發生不同水平實變。SARS-CoV-2主要攻擊的靶器官是肺，通過破壞宿主肺泡和支氣管影響呼吸系統功能。COVID-19患者的肺部CT掃描顯示肺部有毛玻璃樣陰影和胸腔積液，隨著疾病發展，肺的毛玻璃密度增加，不透明范圍增大，擴散累及整個肺[3]。從患者胸部CT多可觀察到肺部的斑片狀或者磨玻璃狀的陰影，雙側肺呈浸潤性病灶。患者肺泡隔被侵損，肺泡上皮細胞脫落，肺泡腔內充滿大量漿液、纖維素、單核巨噬細胞等物質為主的炎性滲出物[4]。其肺組織還可見沿肺泡腔內側形成的透明膜,肺內支氣管可見支氣管栓，造成通氣和換氣障礙[5]。由于病毒侵害，患者肺功能受損，不少患者出院后仍存在呼吸短促、喘憋、痰液滯留等呼吸道癥狀，甚至會出現肺纖維化導致的肺組織氣體交換功能降低[6]，尤其是重型和危重型的患者，因而提高愈后患者的遠期生命質量值得重視。

若患者病程持續時間長、臥床過久，不僅影響血液循環，還會使膈肌上移，呼吸肌肌力減退，胸廓擴張受限，肺通氣效率降低，加重肺炎感染。肺康復訓練能夠有效改善呼吸功能、減少并發癥和提高恢復率，在此次疫情發揮了重要作用，療效獲得認可[7]。患者出院后進行持續的呼吸訓練能改善他們肺部遺留的呼吸障礙問題，提高呼吸質量。

1.2 疫情對患者的心理健康影響 新型冠狀病毒肺炎疫情(COVID-19)給社會帶來嚴重災難，它不只是突發的公共衛生事件，也是社會應激事件[8]。針對疫情，各地政府根據實際情況先后啟動突發公共衛生事件一級響應機制。此次疫情給患者帶來的不只是短期的不良情緒，還有持續的心理影響，對于心理調控不適者可能造成創傷后應激障礙、焦慮情緒、抑郁心態等不良情緒反應[9]。感染患者因疾病影響本就會造成一定程度上的心理不適，同時感染患者的親朋好友的感染風險也會更大，而感染者即便達到國家規定的出院標準，出院之后也可能受到周圍社會的排斥以及自身內心的恐懼不安，況且全球疫情情況并不樂觀，全球民眾的恐慌情緒充斥在互聯網平臺與我們的現實生活中，這些均會給出院患者帶來一定程度的心理傷害，這種心理創傷將持續較長時間給患者帶來不適情緒，不利于其健康發展[10]。有學者對SARS感染出院患者進行跟蹤隨訪，隨訪結果顯示部分患者回歸正常生活后仍伴有心、肺、肝功能受損后遺癥,免疫系統受損，精神上持續受到影響，提示出院后進一步的康復治療十分重要[11-12]。該研究成果對此次疫情一定程度上同樣適用，部分SARS-CoV-2感染者出院后也伴有身體器官功能受損尚未完全恢復和心理障礙，因此患者出院后有必要采取進一步的康復干預手段以促進健康恢復。

《新冠肺炎出院患者康復方案(試行)》指出患者出院后面臨著呼吸、軀體、心理、日常生活活動及社會參與能力五大方面的障礙問題[13]。以下將就患者出院后的呼吸功能與心理功能障礙提出介入康復醫學治療手段的建議以幫助患者緩解焦慮不安情緒，盡可能幫助他們恢復原有的肺功能，讓其生活質量得以提升。

2 肺康復訓練對出院患者預后功能恢復的作用

2.1 現代肺康復手段促進患者的肺功能恢復 患者出院后應采取個性化呼吸訓練方案以恢復留有的呼吸系統后遺癥，院方可通過線上操作視頻、微信平臺、科普手冊等途徑讓患者自行學習，這樣也有助于節省醫療資源。眾多的臨床實踐已證明有效的呼吸訓練能促進患者預后功能完全恢復，以下對出院后患者常見的呼吸系統功能障礙給出康復治療思路。

2.1.1 氣促、喘憋：出院后呼吸功能尚存在殘留障礙，存在氣促、喘憋的患者，可采取正確合適的體位和正確的呼吸方式將提高呼吸功能，能有效增加肺通氣。患者可通過深而慢的呼吸調整呼吸節奏以改善氣促狀態。體位宜保持軀干前傾約30°，該體位有利于減少呼吸做功，增大肺容量，站立受限患者應該多采取靠坐位休息，用枕頭被子墊在背部將軀干上半部分墊起[14]。

正確的呼吸方式能讓肺泡得到更徹底地伸縮，進入肺部的空氣增多，心肺功能得到更好的鍛煉[15]。患者出現氣促、呼吸加快時，開展縮唇呼吸和腹式呼吸訓練能改善呼吸不暢。縮唇呼吸會使氣道阻力增大，使得外周小氣道延遲閉合，有利于肺泡氣體排出，改善肺部氣體流動與血液循環，提高肺活量。縮唇呼吸時患者取端坐位，將唇縮成類似于“吹口哨”嘴型，用鼻子吸氣,讓空氣由鼻孔進入，吸氣后不忙于呼出，縮攏口唇，在雙唇半閉時,輕緩地呼出氣體，盡力呼出更多氣體，呼氣∶吸氣=2∶1。依照該呼吸方式每天練習3～4次，每次持續15～30min。腹式呼吸可以調整呼吸節奏，擴大肺活量，減少肺部感染。腹式呼吸吸氣時腹腔擴張，盡力使膈肌下移，呼氣時相反，呼吸要深而緩，注意用力前吸氣，用力時呼氣，保持一致的呼吸節奏循環練習，每次訓練持續3～5min，每天數次。

2.1.2 排痰困難：對于出院后肺部痰液滯留并存在排痰困難情況的患者可在家自行通過排痰訓練以改善情況。體位引流、有效咳嗽、胸部叩擊、機械吸痰等都能促進患者有效排痰。出院后有痰液滯留伴隨難以排痰的患者適合進行體位引流，通過重力作用，排出積聚在肺的內分泌物。根據實際病變位置維持相應的引流體位，維持病變部位在高處，健側肺在低處的側臥位，從而利于痰液引流至主支氣管[16]。患者還能通過咳嗽訓練以排出痰液，訓練時取舒適體位，深吸氣至吸氣容量符合必要的標準，短暫屏氣使氣體在肺內廣泛散布，關閉聲門，氣道中壓力增大，盡力收腹，腹內壓增高使胸內壓進一步增大，聲門忽然開放，氣體排出，張口咳嗽，形成高速氣流從肺內沖出，帶動分泌物移動，隨咳嗽排出體外。排痰過程中輔助者需戴口罩保護好自己，一旦患者產生不適，應立即中止休息，若癥狀無緩解需及時就醫。

2.1.3 有氧運動增強心肺功能：出院患者不僅要重視呼吸訓練，適當的運動也必不可少。運動能提高肺泡通氣量和潮氣量，促使分泌物移除，增加心排出量，利于氧合，調節心率和血壓，還能提升肌肉功能和強化骨骼，減少制動帶來的運動系統功能減退的影響。

普通或者輕癥出院患者可以從低強度到高強度循序漸進進行有氧運動，每周3～5次，可以慢走、踏步等，每次持續20～30min[17]。患者還可練習臥位康復操以運動全身，按照感覺舒適度自行調整運動強度，盡可能達到最大運動量[18]。重癥或合并心血管疾病的出院患者需要由專業的康復醫生為其制定個性化的運動處方，并在專業的指導下進行訓練。

2.2 傳統康復方法 患者出院后不僅要恢復體能，心理調整能力的提高也不可忽視，傳統的健身方法也能訓練呼吸肌，有利于血液循環、協調五臟六腑。勤加練習能緩解勞累感，對心血管、消化、呼吸及運動能力的提高均有改善效果，更可緩解肩腰腿痛，起到“未病先防，既病防變”的作用。上海中醫藥大學劉曉丹研究團隊根據中醫理論，科學地組合了五禽戲、六字訣、八段錦、易筋經等傳統功法中調理肺臟和呼吸的動作，經科學測試證明堅持練習能改善患者呼吸系統不適癥狀，提生活質量，緩解焦慮情緒和抑郁心理[19]。出院患者可在專業醫療人員指導下通過網絡視頻在家學習以減少出院后遺癥的發生和減輕肺功能障礙[8]。除此之外，從中醫理論看新冠肺炎為正氣虧虛，宜服用化痰活血為主的中草藥。脾為生痰之源，可選用黨參、茯苓、陳皮健脾化痰；肺為儲痰之器，當有邪氣侵襲時肺內津液凝聚成痰，可選用滋陰潤肺的藥物化痰。

3 疫情對出院患者的心理影響

中醫理論認為，七情與臟腑的狀態緊密相關，當有難以適應的突然或延續較長時間的情志刺激時，會影響健康，導致臟腑協同失調，氣血運行混亂，就會發生疾病。患者被隔離治療的一段時間缺少家屬陪護，加之對疾病的恐懼，出院后患者仍會存多種心理問題，對出院患者進行心理上的關心對他們更完全的恢復是有積極作用的[20]。出院后患者主要有七情中的“恐”“悲”“怒”“憂”心理不適。

3.1 恐——孤獨恐懼感 患者會對身體不適和確診疾病產生擔憂心理，面對容易傳播的新型冠狀病毒，由于醫學常識不足，不少患者出院后依然會對病毒存在恐懼感，擔心自己還有傳染給與其接觸者的風險。而且疫情防控期間全國各地實行的封鎖措施未完全解除，一定程度上正常生活會受到影響，與外界交流減少，增加孤獨感。

3.2 悲——情緒低落 出院患者因為病情影響短時內造成身體功能障礙尚未完全恢復，出院后不排除會出現一些如乏力、食欲不佳、胸悶等身體不適癥狀，心情也會隨之比較低落，易黯然神傷。世界其他地區疫情愈發嚴重，社會媒體與網絡謠言不乏負面新聞，易讓患者愈發悲傷[21]。

3.3 怒——易憤怒煩躁 由于情緒的影響加上身體的一些不適，患者更容易心情低落，憤怒心煩，且缺少了平日里與親友面談的訴說途徑，情緒難以發泄。身為當事人，面對網絡上熱議的世界疫情現狀與措施易情緒激動，造成憤怒。

3.4 憂——焦慮抑郁感 新冠肺炎具有家庭聚集性，患者親朋好友感染風險遠大于其他群眾，親朋好友被隔離或者被傳染增加患者負罪感和焦慮心理[22]。患者出院后仍被要求自行居家隔離14d，出院自主隔離期間，患者易成為周圍人群的談資，受到他們的遠離和排擠，產生自卑感，使患者易焦慮甚至產生抑郁心理。

4 出院COVID-19患者的心理康復干預

4.1 健康教育 因為存在患者痊愈后核酸復檢呈陽性，為降低其他社會人員感染風險，達到出院標準的患者仍有必要進行一段時間的隔離[23]。醫療人員應該提前對患者及其家屬進行健康知識教育普及，告訴患者做好自我防護工作，即使機體產生抗體，但依然存在再次感染風險，出院后仍需要戴口罩、勤通風、勤洗手、少聚集、及時報備健康情況。院方對患者進行傳染病的科普，幫助患者了解相關醫學常識與盲區，讓其利用互聯網平臺學習防護手段，轉移注意力。目前，針對新冠疫情的發展，心理防疫同樣受到各部門重視，全國各地醫院、精神中心、學校等很多部門成立專項疫情心理援助熱線[24]。有需求的患者可尋求線上心理疏導，對于情緒難以排解的患者可在專業醫生指導下進行藥物治療。

4.2 緩解不適心理 鑒于患者出院后產生的一系列心理不適，患者應積極主動采取一些科學的方法減輕心理不適，家屬與社會也應該為患者心理適應提供幫助，促進其健康恢復。

4.2.1 患者出院后保持規律充足的休息，適應出院生活環境的轉換，飲食上科學合理，保證足夠且均衡的能量攝入，不輕易相信某些食物能預防疫病的謠言，對于在網絡上瀏覽的信息保持甄別能力，不過分關注疫情發展惡化趨勢，對國家政府保持信心，主動與外界溝通，不因患病特殊看待自己，充分利用手機多媒體功能或者閱讀等方法轉移注意力，進行放松減壓。

4.2.2 親友應該考慮到患者感染出院之后的身心功能不適，密切關注患者生活情感需求，給予其安慰關懷。生活中與其多交談，談論令其開心的事，聆聽患者內心深處的想法，也可通過電話、視頻聊天等現代多媒體交流方式與其多聯系，讓其感受到關懷。

4.2.3 患者在出院之后接受醫院隨訪，定期復診，有不適癥狀可先進行線上問診，調整心態，社會敞開懷抱對出院人群表示祝賀與歡迎回歸，增加與患者之間的互動，保障受疫情影響患者家庭的基本生活，幫助患者盡快回歸正常生活。

5 總結

即使疫情逐漸受到良好控制，但隨著復工返校等人群交集以及國外輸入和國際疫情形勢的發展，我們的防護工作依舊不能松懈。隨著出院患者的增多，康復理念在疫情發展中的應用越來越受到重視，很多的康復途徑具有低成本、易執行、安全有效的特點，對回歸社會的患者的良好預后有著重要作用。心肺功能訓練不僅能有效解決出院患者的呼吸系統后遺癥，有的還能促進患者心理舒適，提高免疫力。新冠肺炎呼吸和心理后遺癥的康復并不是短期的任務，而是值得我們所有人重視的能夠增進患者健康的科學的醫療手段。病毒無國界，對抗疫情是全人類責無旁貸的任務，相信國家社會個人攜手努力，徹底贏得這場戰役的勝利指日可待。