從異病同治探討腸道菌群對膽石癥濕熱病理的影響

王素英，閔莉*

(1.福建中醫藥大學中醫證研究基地，福建 福州 350122；2.福建省中醫健康狀態辨識重點實驗室，福建 福州 350122)

膽囊結石，中醫稱為膽石癥，常被劃分為中醫學“膽脹”“脅痛”“黃疸”等病范疇，是消化系統臨床常見疾病，其中大部分為膽固醇結石，現代醫學研究證實，膽固醇代謝異常，致使肝臟分泌的膽汁內膽固醇過飽和是膽石癥重要的發病機理[1]。隨著經濟社會的發展，我國居民膳食結構、生活習慣等發生巨大變化，其發病率呈現逐年增多趨勢[2]。近年來眾多研究發現，腸道菌群通過發揮一系列作用在膽石癥的形成發展中扮演著重要的角色[3]，據臨床治療情況及相關調查結果得知，濕熱蘊結是膽石癥常見的臨床證型和病理基礎[4-6]，濕熱質、痰濕質也是膽石癥人群最常見的體質[7-9]。濕熱內蘊是多種疾病常見的發病機理，膽固醇結石濕熱證的病理生物學機制尚不夠明確，中醫學“異病同治”理論講究對證的核心把握，故根據其他疾病濕熱證的發病機理共性可推測出膽石癥濕熱證的某些病理機制。課題組前期研究證實，膽固醇代謝相關因子的表達異常是其發病的分子生物學機制之一[10]，因此，立足于“異病同治”理論，探討腸道菌群對膽石癥濕熱病理的影響，大膽提出“腸道菌群可能通過影響膽固醇-膽汁酸代謝相關因子的表達導致膽石癥濕熱證發生”的想法，進一步豐富完善膽石癥濕熱證的病理機制，為其后續實驗研究及臨床診療提供新思路。

1 異病同治，“證”為之要

中醫學認為，證是疾病發展某一階段的病位、病因、病性、癥狀、體征、邪正盛衰狀態等的綜合病理概括，是病機與證候的統一體[11]，也是疾病階段性本質的體現。中醫診療強調“辨證論治”，曹穎甫有言：“唯能識證者方能治病”，證辨識準確是后續臨床療效的重要保障。在此理論基礎的指導下，即便是不同的疾病發展到同一階段或有相同的病機表現出相似的證型，也可以采用相同的治法“異病同治”。病，指機體受到致病邪氣影響，正氣在與其抗爭過程中臟腑、陰陽、氣血等出現異常變化的動態生命過程，不同疾病間或某一疾病在發生發展過程中其病理狀態更存在多種差異，若僅靠辨病達到治療目的或明晰不同疾病間的聯系存在太多易變和不確定因素。異病同治是中醫辨證論治思想的延伸，其關鍵是立足于證的辨識，而不是局限于病的異同，核心在于抓住不同疾病的矛盾共性——同證。

異病同治從古至今都對臨床治療有重要指導意義。《金匱要略》在消渴小便不利淋病脈證篇中提到曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”消渴病的基本病機為陰津虧耗、燥熱偏盛，下消病機以腎陽虧虛為主導，膀胱失約，故飲一溲一、小便量多。虛勞病病脈證篇也有記載曰：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”腎陽不足，腰府易為寒邪所擾，常有腰痛、少腹拘急疼痛之癥，腎陽虧虛，行氣化水無力，則小便不利。二者雖不是同一種疾病，且小便量多少有明顯差異，但其病機均為腎陽虛弱，而致膀胱氣化失常，以腎陽虛為主證，因而兩病治療同用腎氣丸以補腎助陽，均可取得良好療效。張曼等[12]提出異病同治關鍵在于抓住疾病的主要病機，并認為可立足于氣機郁滯這一病機，運用柴胡疏肝散達到對抑郁癥、慢性非萎縮性胃炎、乳腺增生等病異病同治的效果。臨床證實，四妙勇安湯可通過解毒、活血、滋陰等作用，達到對動脈粥樣硬化與血栓閉塞性脈管炎異病同治的良好效果[13]；李藝博等[14]通過相關生信分析手段進一步預測了其異病同治的潛在分子生物學機制，為后續研究四妙勇安湯異病同治動脈粥樣硬化與血栓閉塞性脈管炎開拓新思路。由此可見異病同治除了對臨床治療具有重要的指導意義，在科研發展中也起到不可忽視的作用。在“同證”的幾種疾病間，依據已知的某病在這一“證”下的治療方法與病理機制，可為該證的另外幾種疾病治療提供借鑒與經驗，并推測其未知的病理機制。

2 腸道菌群與濕熱蘊結型膽石癥

2.1 從中醫病因、病機角度對腸道菌群的認識

腸道菌群存在于胃腸道中，飲食結構的改變，如長久飲食不節、恣食肥甘厚膩等，會直接影響腸道微生態的平衡，進而導致部分代謝相關性疾病的發生發展[15-16]。相關動物實驗研究發現，長期食用高脂飲食會導致大鼠腸道菌群結構紊亂增加結直腸癌的發病率[17]。“勞役過度，而損耗元氣”(《內外傷辨惑論》),元氣自腎中先天之精而生，賴脾胃運化之水谷精微而養，在中醫學的論述中腸道菌群常被歸為“脾胃學說”[18-19]，故因勞倦過度而致病與腸道菌群失調引起臟腑功能紊亂之間有重要的聯系。譚雅彬[20]經臨床試驗發現，與健康人相比，大腸癌術后脾腎陽虛證患者腸道菌群失衡，中藥治療脾腎陽虛證的機制與腸道微生態的改善相關。從中醫瘟疫論角度來看新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，乃因感受外在疫戾之氣而致，患者除了表現出嚴重的呼吸道癥狀，也伴有明顯的胃腸道不適現象，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中也建議使用腸道微生態調節劑,以維持腸道微生態平衡，預防繼發感染[21]。肺與大腸相表里，調節腸道菌群可治療外邪所致的肺結核、病毒性肺炎、哮喘等多種肺部疾病。張琳萄等[22]經動物實驗證實，HIV感染后，獼猴腸道菌群改變，腸道微環境動態平衡也被破壞，且其AIDS發生發展狀況與腸道菌群的改變緊密相關,由此可知，腸道微生態平衡失調是機體感受外邪的突出表現。

經研究證實，腸道菌群可通過影響神經系統造成精神障礙[23]；從相關臨床試驗結果分析來看，重度抑郁癥、精神分裂癥、阿爾茲海默病等精神情志異常患者的腸道菌群和正常人相比均有明顯差異[24-26]，即中醫學常講的七情所傷、情志失調與腸道菌群的關系十分密切。

膽石癥可歸屬于中醫學“膽脹”“脅痛”“黃疸”等范疇，中醫認為本病多是由于飲食不節、情志失調、勞倦過度、感受外邪等導致濕熱蘊結、肝膽失疏、痰瘀交阻、肝失所養等多種因素相互影響，日久成石。綜合以上腸道菌群與中醫病因、病機關系的分析，映射了腸道菌群在膽石癥疾病進程中所扮演著重要的角色[27-28]，各證型的膽石癥均可能會出現不盡相同的腸道菌群結構的變化。

2.2 腸道菌群與多類疾病濕熱證相關

腸道菌群顧名思義存在于腸道中，隨著胃腸道一起參與機體各類物質的消化吸收，與脾胃運化水谷精微的功能同出一轍，此外，若腸道菌群動態平衡遭到破壞，就會出現脘腹脹痛、便溏等脾胃運化失司的癥狀，故中醫常將腸道菌群歸論為“脾胃學說”[18-19]。加之章虛谷有言“濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃”，且脾臟喜燥惡濕，便可知若脾胃為濕熱所困，腸道微生態也會出現紊亂的現象。江月斐等[29]經臨床試驗發現，腹瀉型腸易激綜合征患者的腸道菌群和正常人相比有明顯區別，且腹瀉型腸易激綜合征脾胃濕熱證患者與腹瀉型腸易激綜合征脾虛證患者的腸道微生態結構也存在不同。初旭等[30]經臨床試驗發現，與健康人相比，結腸癌濕熱證患者腸道菌群豐度出現異常，提出大腸桿菌可能是促使結腸癌濕熱證發病、發展的機制之一。

《素問·至真要大論》中載：“濕淫所勝”，若濕熱之邪壅塞脾土太過會反侮肝木，導致肝膽疏泄失常，腸道菌群失調也會導致肝膽疾病濕熱證候的發生。徐由立等[31]經臨床試驗發現，與健康人相比，慢性乙肝患者的腸道菌群明顯失調，且慢性乙肝脾胃濕熱證和肝郁脾虛證患者的腸道菌群結構也存在差異。除消化系統外，內分泌系統、呼吸系統甚至骨科、皮膚科等疾病的濕熱證型均存在腸道微生態異常的表現。趙啟菡[32]經臨床研究發現，濕熱證與非濕熱證糖尿病腎臟病患者的部分腸道菌群組成上存在差異，某些菌屬與濕熱證的發生存在相關。鄧力[33]通過觀察比較正常環境下和濕熱環境下的流感小鼠腸道微生態及黏膜免疫狀況，證實濕熱致病的本質是腸道菌群的紊亂引發腸道黏膜免疫功能下調。陳弋等[34]經動物實驗發現，與正常小鼠相比，濕熱型溫病小鼠腸微生態結構紊亂。曹曄文[35]通過臨床試驗發現，類風濕關節炎各證型患者之間腸道菌群的結構存在差異，濕熱型類風濕關節炎患者的腸道菌群存在特異性改變。習婧[36]通過臨床調查與實驗研究發現，濕熱型中重度痤瘡患者腸道菌群中melaninogenica菌種豐度較高，非濕熱型患者腸道內普雷沃菌屬豐度偏低，腸道菌群的變化可能是濕熱證誘發的關鍵。惠華英[37]通過動物實驗發現，腸道濕熱證泄瀉小鼠腸道微生態失衡，通過中藥治療后小鼠腸道菌群失調狀況得到改善。腸道菌群可作為中藥治療濕熱證的作用靶點，為臨床防治濕熱證提供新思路。

以上大量臨床與動物實驗證明濕熱證與腸道菌群之間存在相關性，腸道菌群的變化可能是濕熱證的病理表現或誘發機制，某些特定腸道菌群可作為濕熱證早期診斷的客觀評價指標，總結眾多相關文獻得知，濕熱蘊結在膽石癥的發生、發展中占據重要地位[5-9]，據此推測膽石癥濕熱證的發病機制與腸道菌群相關，腸道菌群失衡可能是導致膽石癥濕熱蘊結的關鍵。

3 腸道菌群影響膽固醇-膽汁酸代謝誘發膽石癥

腸道菌群在人體內可通過各種反應途徑，參與物質及能量代謝，并在炎癥、免疫防御等方面發揮重要的作用[38-40]。現代醫學研究證明，膽石癥的發生受到腸道菌群的影響[27-28]，吳韜等[41]經實驗研究證明，膽結石患者存在腸道菌群結構失衡的狀況且膽道菌群部分源于腸道菌群。膽固醇代謝異常是公認的膽石癥發病機理之一[1]，腸道菌群能通過相關酶促反應來調節膽汁酸的合成[42]，進而影響膽固醇-膽汁酸代謝，造成膽結石的發生。

腸道菌群對膽汁酸代謝的影響主要是通過介導法尼酯衍生物X受體(farnesoid X receptor，FXR)和G蛋白偶聯膽汁酸受體1(G protein coupled bile acid receptor 1，GPBAR1，又稱TGR5)的表達實現的。膽固醇在肝細胞內經過膽固醇7ɑ-羥化酶(cholesterol 7ɑ-hydroxylase，CYP7A1)或中甾醇 27ɑ-羥化酶(sterol 27ɑ-hydroxylase，CYP27A1)代謝形成結合型初級膽汁酸[43]，經腸肝循環進入腸道后，腸道菌群中產膽汁酸鹽水解酶(bile acid salt hydrolase，BSH)的細菌又將其修飾、催化為游離型膽汁酸[44]，當回腸上皮細胞內游離膽汁酸濃度升高時，可激活腸道內FXR，進而促使腸上皮細胞分泌促進成纖維細胞生長因子19(fibroblast growth factor 19，FGF19,在嚙齒動物中以FGF15的形式存在)，FGF19/15隨著血液循環在肝細胞表面結合并激活FGF受體4(fibroblast growth factor receptor 4，FGFR4)及其輔助受體Klothoβ蛋白形成的FGFR4-Klothoβ復合物，從而促使細胞外調節蛋白激酶1/2(extracellular regulated protein kinase 1/2，ERK1/2)和 c-Jun 氨基末端蛋白激酶(C-Jun N-terminal protein kainse，JNK)磷酸化，抑制膽固醇7-羥化酶(cholesterol 7-alpha hydroxylase，CYP7A1)的表達，導致肝臟內膽固醇代謝為膽汁酸減少，即肝臟會分泌更多的膽固醇過飽和膽汁，促進膽結石的發生[40,45-46]。此外腸道中具有7ɑ-脫羥基酶活性的菌群可以將初級膽汁酸轉化為次級膽汁酸，引發膽固醇結石[47]。次級膽汁酸石膽酸(DCA)和脫氧膽酸(LCA)增多，會進一步激活G蛋白偶聯膽汁酸受體1(G protein coupled bile acid receptor 1，GPBAR1，又稱TGR5)，GPBAR1可通過進一步激活cAMP-PKA信號通路，介導Na+依賴性膽酸鹽轉運體(apical sodium dependent bile salt ranspor-ter，ASBT)調節控膽汁酸的重吸收，造成膽汁中膽固醇與膽汁酸的比例失衡，讓膽汁維持過飽和狀態，促發膽結石[48-52]。苗彬等[53]通過臨床試驗發現，膽石癥患者膽汁內次級膽汁酸DCA比例較非膽石癥患者升高，加之臨床試驗中也發現，膽石癥患者腸道菌群的確發生明顯的失調[27-28]，更加證實了腸道菌群通過調控膽汁酸-膽固醇代謝參與膽石癥的發生發展，并起到不可忽視的作用。

4 小結

綜上研究表明，腸道菌群失調與濕熱證候的發生密切相關，膽石癥與腸道菌群之間也存在明顯的相關性，基于課題組前期的研究成果，膽固醇代謝相關因子的表達異常是膽石癥濕熱證的分子生物學機制之一[10]，本文在異病同治理論的指導下，提出假說“腸道菌群紊亂導致膽汁酸-膽固醇代謝異常是膽石癥濕熱證的病理本質”，由此推測具有清熱利濕作用的中藥具有調節腸道菌群失衡的作用，進而影響膽石癥的疾病進程，提示腸道菌群或可成為中醫論治濕熱蘊結型膽石癥的新切入點，并為后續深入的實驗研究提供新思路。本文雖提出腸道菌群對膽石癥濕熱病理影響的假說，但是缺乏實驗驗證，存在不足，為進一步驗證該假說，課題組需要通過進行相關的動物實驗或臨床研究，明確腸道微菌群失調導致膽石癥濕熱證發生的相關微觀機制，從宏觀、中觀、微觀全面地探討腸道菌群對膽石癥濕熱病理影響的中醫本質，為中醫藥從調節腸道微生態防治濕熱蘊結型膽石癥提供理論依據。