巴豆調中作用初探

李俊圻，朱姝*，文愈龍，黃弈涵，張靜

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250355；2.成都中醫藥大學，四川 成都 610075)

巴豆始載于《神農本草經》，言：“辛、溫，主傷寒、溫瘧、寒熱、破癥瘕、結聚、堅積、留飲、痰癖。大腹水脹，蕩練五臟六腑，開通閉塞，利水谷道，去惡肉，除鬼毒蠱疰邪物，殺蟲魚?！庇捎跉v史局限性，經文中雖未直接說明其毒性，但將其歸類到多毒的下品藥。《神農本草經》謂：“下藥一百二十五種，為佐使，主治病以應地。多毒不可久服?！蔽簳x時期明確指出巴豆的毒性，“巴豆，一名巴菽，神農、岐伯、桐君：辛，有毒；黃帝：甘，有毒”(《吳普本草》)。

五代時期《日華子本草》中載巴豆有“除風補勞，健脾開胃”之功，首次提出巴豆有健脾開胃的功效，明代《本草綱目》進一步指出：“峻用則有戡亂劫病之功，微用亦有撫緩調中之妙” 。闡明少量應用巴豆能夠達到調理中焦的作用，為后世臨床應用巴豆治療脾胃疾病提供了理論支撐。

在2005年版《中華人民共和國藥典》中含有巴豆霜制劑的內服中成藥有29首，其中適用于治療脾胃病證的中成藥有17首[1]，當前以王氏保赤丸、胃腸安丸、小兒七珍丸、健兒藥片、胃痛定片為代表的巴豆霜制劑中成藥，仍然廣泛應用于臨床。說明巴豆炮制后在治療脾胃系疾病方面有一定的作用，結合文獻分析巴豆炮制后能散寒除濕、消積助運，能達到升降脾胃氣機的效果，證實小劑量巴豆炮制品具有調中的作用，值得深入研究探討。

1 泄瀉

對于泄瀉的病因病機，《素問·陰陽應象大論》有“濕勝則濡泄”，《素問·金匱真言論》有“長夏善病洞泄寒中”，《靈樞·師傳》有“腸中寒則腸鳴飧泄”，指出寒與濕是造成泄瀉的重要因素。元代《丹溪心法》在前人論述的基礎上認為食積和痰積亦能引發泄瀉。治療寒濕、積滯引發的泄瀉應求其根本，以“通因通用”之法，祛除邪實，恢復脾胃氣機升降和腸道泌別清濁的功能。

通過梳理文獻，發現巴豆治療泄瀉，多是飲食生冷損傷脾胃、寒濕滯留腸道所致。《醫學啟源》言巴豆有“去臟腑停寒”“消化寒涼及生冷硬物所傷”之效。巴豆味辛、性熱，能散寒除濕、消積助運，與寒濕泄瀉的病機相符。在《本草綱目》中有驗案為佐證，如運用“蠟匱巴豆丸(巴豆、蜂蠟)”治療一老婦因寒濕冷滯損傷脾胃致泄瀉遷延不愈一案。與上案寒濕凝滯中焦致瀉類似的案例，如“針頭丸(巴豆、蠟)治療夏月水瀉不止”(《世醫得效方》)，“黑神丸方(巴豆、杏仁、鐺墨)治療水瀉不止”(《圣濟總錄》)。

巴豆除治療單純因寒濕冷積損傷脾胃所致的泄瀉外，還能治療寒濕阻滯腸絡、氣血壅滯引起的痢疾，如《全幼心鑒》曰：“治療小兒下痢赤白以巴豆和百草霜為用” 。巴豆治療寒濕泄瀉或痢疾，是以其大熱之性溫里散寒，以其蕩滌之功祛除濕濁。

實驗研究表明小劑量的巴豆霜能夠提高結腸上皮細胞Na+-K+-ATP酶的活力，有學者認為提高Na+-K+-ATP酶的活力，能為現代研究所認為的脾主運化、轉輸、布散提供能量支持[2-3]，進一步調節細胞膜離子通道對電解質的轉運，糾正鈉、鉀離子比例的失衡，促進水液運化，改善腸道吸收，降低病理性腸蠕動過快，從而達到溫陽、化濕、止瀉的作用[4-5]。對急性腹瀉、頑固性腹瀉以及老年體虛的慢性泄瀉具有良好的治療效果，為其調中止瀉作用提供了實驗依據[6]。

2 積滯

《靈樞·百病始生》言：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也?！贝颂幩岬降摹胺e”也包括兒科中的積滯?！侗氪橐氛J為：“小兒食積者，因脾胃虛寒，乳食不化，久而成積。”《活幼心書》中指出：“凡嬰孩所患積證，皆因哺乳不節，過餐生冷堅硬之物，脾胃不能克化，積停中脘。”積滯的發生多由脾胃陽氣不足或傷食壅滯引起，在臨床治療上多以消食、導滯、助運為基本治則。

幼兒喂養以乳、食為主，乳食無度，壅積脾胃，易生濕化痰影響脾胃運轉。錢乙在治療幼兒積滯引發的脾胃系病證中善用巴豆進行組方配伍，能起到溫中行氣、消積助運之效。有文獻統計《小兒藥證直訣》中有毒中藥應用頻次，其中巴豆應用頻率居第3位[7]。主要應用于小兒脾胃系疾病常見的厭食、嘔吐、腹脹、腹瀉等病癥。例如錢乙在治療小兒素稟虛弱，飲食無度，損傷脾胃，導致食積中焦之證，常應用“消積丸(丁香、縮砂仁、烏梅肉、巴豆)”溫中行氣、調中化滯，其中巴豆散寒、除濕、助運，以小劑量使用體現其“緩緩消堅磨積之效”[8]。與此相似的還有《千金要方》中的巴豆丸(巴豆、清酒)，《太平惠民和劑局方》中的紫霜圓(代赭石、赤石脂、杏仁、巴豆)，《幼幼新書》中的進食丸(丁香、肉豆蔻、木香、巴豆、五靈脂)等。

幼兒臟腑柔弱，易傷難養。一方面幼兒脾胃平素虛寒，消磨乳食之力弱，以致乳食停滯不化，多是“寒氣在于脾胃之間，故使谷不化也”[9]，故飲食喂養需更加謹慎。另一方面傷食宿滯不化，需及時治療，若久病遷延，脾胃損傷，以致形體日漸羸瘦，變為疳證。對此陳文中、楊士瀛等兒科醫家認為小兒脾胃宜溫宜運，才能運轉樞機，以培生生之氣。巴豆辛熱能“去胃中食積”“和脾胃”[10]，能恢復脾胃正常的運化功能。在萬應丹方論(《醫學探驪集》)中康應辰[11]認為：“巴豆與群藥配伍最能暖胃清寒，能夠溫脾助胃多進飲食”，并能體現“陽之動，始于溫, 溫氣得而谷精運”(《名醫方論》)之理。

國醫大師張磊教授在《漫談藥量大小變化對治療的意義》[12]中認為:“醒臟腑之困或喚起臟腑之性者宜用小量。” 巴豆雖有大毒，從本草文獻、歷代醫案中來看小劑量的巴豆能夠表現出醒脾胃之困的作用。現代學者也指出巴豆經炮制后毒性減小有調中健脾、消磨堅積、振奮脾陽的作用[13-14]。

現代研究證實小劑量的巴豆霜對人腸上皮細胞無明顯的毒害作用[15]，能夠調節胃腸激素水平，降低血管活性肽和P物質水平，能使胃酸分泌恢復正常，促進胃腸道消化功能，同時還能調節下結腸的往復運動，延緩其向下運動，表現出助“脾氣”提升的作用[2-3]。表明在一定范圍內小劑量巴豆霜能夠調節胃腸的運化功能，為巴豆健脾開胃、消食化積提供了實驗基礎。

3 痞滿

《素問·異法方宜論》言：“臟寒生滿病?！薄秲冉洝氛J為痞滿的發生多由正氣不足，脾胃虛寒引起?！毒霸廊珪穼⑵M分虛實兩端，張景岳認為：“凡有邪有滯而痞者，實痞也……有脹有痛而滿者，實滿也”，又指出“實痞、實滿者，可散可消”。董建華[16]院士認為實證痞滿多因邪犯胃腸，引起氣機壅滯，水谷不行，導致氣、血、濕、食、痰等郁積中焦，應消積導滯，祛邪通利。

在《脾胃論》《內外傷辨惑論》《蘭室秘藏》中治療飲食內傷與飲酒損傷時，巴豆屬于高頻用藥[17]，可知李東垣善用巴豆配伍組方治療飲食損傷、郁積脾胃所致的痞滿。例如“雄黃圣餅子，治一切酒食所傷，心腹滿不快……巴豆(一百個，去油心膜)”(《脾胃論》)，又如“感應丸，治虛中積冷，氣弱有傷，停積胃脘，不能傳化；或因氣傷冷，因饑飽食，飲酒過多，心下堅滿，兩脅脹痛，心腹大疼，霍亂吐瀉……巴豆(去皮，心膜油，研，七十個)”(《脾胃論》)，李東垣對寒冷積滯損傷脾胃所致的痞滿擅長運用巴豆配伍治療。

《內外傷辨惑論》指出：“胃主血，為物所傷，物者，有形之物也，皆是血病”，李東垣認為脾胃為“氣血水谷之?！??！胺蚱⑽覆蛔?，皆為血病”，中焦陽氣與水谷的運化和氣血的運轉密不可分。過食生冷硬物，脾胃陽氣受戧，則運化無權，寒邪收束血脈進而氣滯血澀，積滯中脘，以致食積、瘀血、氣滯三者共見引發痞滿。巴豆“治酒病膈氣，能開腸胃郁結”[18],“導氣消積，去臟腑停寒，心腹冷痛，氣血凝……生冷硬物所傷”[19]。但運用時應合理準確地把握劑量和用法，以免亡血液，損真陰。李東垣善用巴豆配伍組方來治療寒冷積滯損傷脾胃所致的痞滿，以達到散寒助運，化瘀通絡的目的[20-21]。

對于寒濕傷中引發的痞滿多伴有胃脘冷痛、隱痛等癥狀。受到《傷寒雜病論》中九痛丸、走馬湯等治療心腹疼痛方劑的啟發，后世醫家在治療此類痞滿時也多效法于此。如《素問病機氣宜保命集》載有煮黃丸(雄黃、巴豆)，《萬病回春》載有三仙丹(白信、巴豆、黃蠟)，方劑中巴豆雖配伍不同，但在其中發揮的作用符合黃元御《長沙藥解》中所說的“破沉寒冷積，止心疼腹痛”“破寒實而決郁塞”等論述[22]。巴豆散寒除濕以解中焦血脈之凝澀，消積助運以行中焦氣機之郁結，使經絡氣血流通順暢從而治療痞滿。

小劑量的巴豆霜能夠降低消化道組織中P物質水平，使痛覺傳遞感、內臟敏感性降低；又能作用膽堿能受體，抑制乙酰膽堿與受體結合同時還能抑制毒蕈堿型受體與乙酰膽堿結合，使質膜上L型鈣離子通道關閉，阻滯鈣離子內流，抑制胃腸道平滑肌過度收縮，起到調節胃腸道功能紊亂、緩解消化道痙攣和脘腹脹痛的作用[23-24]。除此之外，小劑量巴豆還能治療膽絞痛、膽石癥、急性膽管炎發作引起的疼痛[25]。

4 巴豆調中的理論探討

4.1 調中機理探討

《說文解字》言：“調，和也”,調即通過藥物調節氣機，燮理五臟。中即中焦脾胃，氣機升降之樞，能協助五臟六腑的氣機升降，脾胃氣機順暢則周身氣機皆調。通過燮理中焦脾胃樞機達到恢復和調整脾胃正常的運化功能，同時直接或間接治療某些病證的方法謂之調中[26]。在調中的過程中還需要注意寒熱、虛實、升降、氣機、燥濕的把握[27]。脾胃是氣血生化之源，后天之本，故《景岳全書》提出：“故善治脾胃者，能調五臟，即所以治脾胃也；能治脾胃，而使食進胃強，即所以安五臟也”[28]。

脾主升清，胃主降濁，脾胃應“法天之健”運轉不息，納運協調，才能確保運化水谷和輸布精微的功能正常運行[29]。由于脾胃樞機的特點，在臨床上容易寒邪凝滯影響樞機運轉，濕邪阻滯影響脾氣升清，飲食積滯影響胃氣通降?！鞍投刮缎?，性熱……浮也，陽中之陽也”[30]，入“脾、胃、大腸經”[31]，能夠散脾胃寒濕，消脾胃積滯，符合脾胃多寒、多濕、多積的病理特點。

巴豆的這一特點符合張元素的論述，他認為巴豆“其用有三：導氣消積一也。去臟腑停寒二也。消化寒涼及生冷硬物所傷三也……去胃中寒積”(《醫學啟源》)。因此諸多名醫善用巴豆治療嬰兒幼童、年邁體衰、虛羸勞弱之人的脾胃系疾病屢見不鮮。醫家在辨證論治的前提下運用巴豆散寒除濕、消積助運，以恢復脾胃樞機的升降，正是利用藥物的偏性起到糾正人體氣、血、陰、陽的失衡。并不因其有毒，將良藥埋沒，反而知藥善用，屢起沉疴。

4.2 炮制

縱覽歷代醫家應用巴豆治療脾胃系疾病尤其重視炮制，如通過去皮、心、膜、油、殼等炮制生用，抑或通過熬、煮、炒、煨、燒等加熱炮制熟用。用量更是以小劑量開始，如針頭大、黍米大、麻子大、綠豆大等，并根據患者的病情和體質服用。古人對于峻猛之藥應用擅長峻藥輕投，使用過程中也非常重視對藥物劑量的把握、劑型的選擇、炮制的方法?，F代研究也證實了一部分中藥在臨床應用過程中因劑量不同、劑型不同、炮制不同能夠對人體起到雙向調節的作用。例如巴豆炮制后小劑量應用可以治療脾胃功能失常引起的心腹脹滿、腸鳴泄瀉、脅肋疼痛、嘔吐等病癥[32-33]，相對大劑量應用則有滌蕩實邪、瀉下通腑的作用。在安全劑量下巴豆炮制品能夠根據機體的失衡狀態，進行針對性調節，表現出瀉下和止瀉的雙重藥理作用[24]。

4.3 用藥

醫家應用巴豆治療幼兒、老人、虛羸勞弱之人的脾胃系疾病，皆因“脾胃郁滯”引起。此三類人一則臟腑功能發育未全、一則臟腑功能衰退、一則久病孱弱中焦運化無權，飲食不慎容易引起脾胃郁滯，造成氣機失常, 氣機不暢首先影響中焦樞機的升降, 故諸郁發生脾胃當先。張景岳在《類經》中言：“凡土郁之病，濕滯之屬也?！睂O一奎在《醫旨緒余》也指出：“土性貴燥，惟燥乃能運化精微，而致各臟也。壅滯漬濡，則郁。”對土郁的治法《素問》提出“土郁奪之”的論述。脾胃郁滯，中焦壅塞不行，不奪則愈加阻滯，易生變證。王冰注解“奪之”之法為下也。張景岳言: “奪，直取之也”，直接消除郁閉積滯，使敦阜之氣調暢而無壅，并根據脾胃郁滯邪氣的性質，予以消散、宣通等法[34]，使停滯在脾胃的濁穢消散于無形，“使濁穢得凈,則土郁可平”[28]。前文所言“濁穢”與濕濁關系最大[35]，其次包括食積、痰飲、瘀血等，巴豆能散寒除濕、消積助運、“開竅宣滯”[36]“逐瘀血血積”[35]與寒濕穢濁郁滯中焦所引發的諸癥病機相符。故薛己在《本草約言》中言巴豆：“蓋能蕩穢消積，則推陳致新，而脾胃從此和，血脈亦自此益?！苯Y合上文中巴豆性味、功效和病機的闡述，小劑量運用巴豆可散寒除濕、消積助運，實現“奪之”之法，恢復脾胃樞機的斡旋之功，以解“土郁”之困，亦是順木疏泄之性的治本之法[37]。

5 結語

通過古代文獻的梳理以及現代實驗研究可以得出在一定范圍內小劑量的巴豆炮制品具有調中的功效?！度杖A子本草》所言巴豆“健脾開胃”具有一定的理論依據。健脾并非真正的補脾，實為在寒濕生冷損傷脾陽的病理狀態下，祛除寒濕幫助脾臟恢復正常的運化功能。開胃，即通降胃氣，消除濁穢積滯，糾正并恢復消化道正常的蠕動功能。對于中陽不振，寒濕穢濁阻滯中焦，巴豆能“蕩穢消積，推陳致新”，恢復脾胃之升降。

《云起堂診籍》認為“巴豆大傷脾胃”，此言值得商榷。對于不詳查病機，不熟藥性，動輒便用者，即使半分也會害人之命。但善用者，辨證準確能恰到好處，效如桴鼓。在脾胃陽氣受損時，脾氣欲升無力，胃氣欲降無權，應用小劑量的巴豆炮制品，可一藥多效，起到調暢中焦之功，還能助推群藥共行藥力。巴豆雖有大毒，但把握好“量-效-毒”關系，合理準確地使用仍然是治病良藥。當今一提“毒”便立刻想到服之即斃的毒藥，在先秦時期的醫藥文獻中常以“毒藥”統稱中藥，認為藥物毒性具有普遍性?！额惤洝费裕骸八幰灾尾。蚨緸槟?，所謂毒者，以氣味之有偏也?！迸R床用藥治病皆是利用中藥的偏性，達到糾正人體氣血陰陽的失衡。從另一方面講，藥物的功效也是其“毒性”的一種特殊體現，在中醫藥理論指導下利用藥物的這種“特殊性”，進行合理配伍，才能更準確切合復雜的病機。吳鞠通在《醫醫病書》言：“醫者原以藥之偏矯病之偏。如對癥，毒藥亦仙丹，不對癥，谷食皆毒藥?！痹谂R床上應正確看待藥物的毒性，才能不斷提高對藥物的認識、理解，最終達到“化毒為用”治療疾病的目的[38]。如劉惠民先生輕投馬錢子借其“牽機”之效治療胃緩[39]，張亭棟先生應用小劑量砒霜借其“以毒攻毒”治療白血病[40]，皆是有毒峻猛之藥，在慎察病機，合理應用下均獲良效。