中醫治療Graves眼病的臨床研究進展

劉影哲，宋路遙，邢思寧，曹鈺昉，潘祥賓

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院,黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院,黑龍江 哈爾濱 150001)

Graves眼病是Graves病最常見的甲狀腺外的表達，其發病與眶后組織被大量淋巴細胞浸潤、黏多糖堆積和糖胺聚糖沉積有關?，F代流行病學調查顯示，我國Graves眼病患病率約為1%，有25%～50%的Graves病患者有明確的眼部受累表現，如眼球突出、脹痛、活動受限，眼瞼水腫，眼內異物感，視功能減退等，嚴重者可導致失明[1-2]。西醫針對本病采取補硒治療、激素沖擊治療、免疫抑制治療、球后放射和眼眶減壓手術治療，這些療法在減輕患者突眼度上有一定療效，但也存在副作用大、治療周期長、病情纏綿難愈等問題[3-4]。對患者的工作、生活，尤其在外貌形象上造成了巨大影響。近年臨床研究發現，中醫在治療Graves眼病上，具有控制炎癥、減輕水腫、改善激素代謝和調節自身免疫的重要作用[5-6]，并且副作用小。故本文將中醫治療Graves眼病的相關研究文獻進行綜述，以期提供較為有效的治療方案。

1 中醫藥治療

現代醫家對于Graves眼病有著豐富的臨床診療經驗，認為Graves眼病病位在目，肝為主責之臟腑，常累及脾腎，痰凝、血瘀為其主要病理因素，虛實多根據病程長短而不同。

1.1 活動期Graves眼病的中醫藥辨證治療

Graves眼病活動期以實證為主，肝火上炎為其基本病機，日久痰瘀互結于眼部，進而使突眼度增大。因此在活動期的治療重點逐步從清肝瀉火向活血化瘀過渡[7]。

1.1.1 從肝火論治

馬麗教授[8]認為治療Graves眼病活動期多應以清肝明目、化痰散結為主，選用柴胡疏肝散合二陳湯加減治療后發現，該方不僅能夠減輕患者的突眼度、眼瞼水腫、眼球運動澀痛等癥狀，還可改善FT3、FT4、TSH及甲狀腺自身抗體水平。余丹丹等[9]研究發現具有清肝瀉火、活血散結的瀉火平突散(龍膽草、夏枯草、白蒺藜、梔子、青黛、青葙子、牡丹皮、赤芍、黃芩、菊花、黃藥子)聯合西醫基礎治療活動期的Graves眼病有效率(81.28%)優于單純的西醫基礎治療(63.64%),并且在降低NOSPECS分級和CAS評分更具優勢。范艷飛等[10]選用丹梔逍遙散聯合糖皮質激素進行臨床研究，該療法不僅可明顯減小活動期Graves眼病患者的突眼度，降低CAS評分，并且能夠減少激素的用量和不良事件的發生，除此之外，還發現其治療的作用機制可能是通過調整局部Th1/Th2細胞因子平衡實現的。

1.1.2 從活血論治

石冬霞等[11]采用化痰活血消突湯(黃芪、茯苓、柴胡、郁金、密蒙花、浙貝母、水蛭、全蝎)加減治療Graves眼病，并與口服強的松治療進行隨機對照，發現本方對改善Graves眼病患者眼脹痛、球結膜水腫上較激素治療具有更顯著的效果。師金娟等[12]通過對84例活動期Ⅲ級的Graves眼病患者應用祛痰活血的癭突1號方(黃芪、白術、穿山龍、漢防己、陳皮、夏枯草、半夏、茯苓、車前子、水蛭)與口服強的松進行對照治療，研究發現，中藥組有效率(85.71%)明顯優于對照組有效率(30.95%)，并且在降低TRAb水平、減輕患在眼球突出、上瞼攣縮等癥狀上均優于對照組。

1.2 非活動期Graves眼病的中醫藥辨證治療

非活動期的Graves眼病病程日久、反復遷延難愈, 其病理特點為本虛標實、虛實夾雜，故在祛邪通絡的同時，還應注意對氣血陰陽的補充，以達到扶正補虛、標本兼治的目的。

1.2.1 從脾論治

巫子涵等[13]通過對60例Graves眼病患者應用以健脾化痰、益氣明目為主要治則的縮眼湯(白術、茯苓、薏苡仁、黃芪、萆薢、青葙子、白蒺藜、茺蔚子、漢防己)聯合他巴唑，與強的松聯合他巴唑進行對照治療，研究發現，中藥組在減輕突眼度、眼瞼浮腫、恢復視力水平以及改善手細震顫、乏力、便溏等癥狀上明顯優于對照組，并且副作用較對照組少；在甲功指標的改善上兩組未見明顯差異。王春紅[14]對68例患者采用具有健脾化痰和養血活血的二陳合桃紅四物湯治療Graves眼病，結果顯示治療總有效率為89.8%，對患者眼內脹痛、畏光流淚、眼球突出的癥狀具有明顯的改善作用。

1.2.2 從腎論治

易京紅[15]以滋補腎陰為主要治則，選用一貫煎加夏枯草、連翹、杭菊花等，并聯合甲巰咪唑治療辨證屬肝腎陰虛型Graves眼病，發現該方案不僅在減輕眼球突出、緩解雙眼干澀上有較好的臨床療效, 還可以改善情志不暢、腰酸乏力等癥狀。李紅等[16]在治療76例非活動期Graves眼病時，通過采用溫腎助陽、祛痰活血的平目湯(黃芪、淫羊藿、白花蛇舌草、車前子、白芥子、丹參)與強的松進行臨床對照試驗，發現在中醫證候改善上，中藥組有效率(85.71%)顯著優于對照組(29.03%)；在突眼度減輕上，中藥組有效率(77.14%)亦明顯優于對照組(29.03%)，而且不良反應發生率較激素治療少，并發現該方的作用機制是通過加速脂肪細胞凋亡, 減少眼眶脂肪細胞積聚實現的。

2 針刺療法

針刺處方選穴是以經絡學說為指導，并根據病證特點分為近部取穴、遠部取穴和辨證取穴。在治療Graves眼病時，近部多選用風池、絲竹空、上天柱、攢竹、上明、陽白、太陽、睛明、球后等穴位疏通眶周經絡、促進眼部氣血運行；遠部多選用合谷、內關、足三里、豐隆、三陰交、太沖、行間等穴位調節臟腑功能、恢復整體的陰陽平衡。

2.1 單純針刺療法

單純針刺療法適用于病情較輕或非活動期的Graves眼病患者，通過辨證取穴法和遠近配穴法可有效改善患者病情。陳俊軍[17]教授在治療1例辨證屬風陽上擾證的Graves眼病時，針刺選用光明、太沖、風池、合谷、三陰交等穴位以平肝息風、活血通絡，太陽、新明Ⅱ、球后、上明等眶周穴位以通絡明目，治療1個月后患者眼內異物感基本消失，眼瞼能夠閉合，視力較前提高。何金森等[18]研究后發現針刺治療Graves眼病時，遠近配穴法的有效率(88.24%)明顯優于眶周取穴(78.79%)和甲巰咪唑(58.52%)治療，在突眼度的改善平均減少(1.19±0.77)mm。黃佳月[19]則發現針刺(球后、睛明、風池、中渚、足三里、光明、行間)和口服丹梔逍遙丸在肝郁化火型中重度非活動期 Graves眼病的治療上，雖然兩者臨床療效相當，但針刺療法在減輕眼球突出、縮小眼裂、改善眼瞼浮腫及視力水平方面比口服丹梔逍遙丸更具優勢。

2.2 針刺結合甲巰咪唑

目前臨床抗甲狀腺藥物雖能夠有效控制甲狀腺毒癥，調節甲狀腺素水平，但可出現粒細胞減少、皮疹、血管炎、肝損害等副作用，并且存在服藥周期長、復發率高等問題[20-21]。臨床較多使用甲巰咪唑進行治療。夏勇等[22]隨機將52例Graves眼病患者分為針藥組與西藥組，西藥組采用甲巰咪唑和優甲樂治療，針藥組在其基礎上，聯合針刺內瞳子髎、球后、上明、絲竹空、上天柱、太沖、氣癭、豐隆等穴位，研究發現，針藥組在上瞼攣縮和眼瞼閉合不全的改善上明顯優于西藥組(P<0.01)，并且未出現西藥組突眼加重、白細胞減少等不良反應。陶毅等[23]通過甲巰咪唑結合針刺上天柱、風池、絲竹空、球后、上明、內瞳子繆、豐隆、合谷、氣瘺穴等穴位，與單純采用口服甲巰咪唑相比, 除治療總有效率高外，還能明顯降低FT3、FT4。由此可以證明，針刺聯合甲巰咪唑與單純口服甲巰咪唑相比，不僅在調節甲狀腺功能、改善甲狀腺毒癥上具有較好的臨床效果，還能夠有效減輕患者眼球突出的癥狀，減少甲巰咪唑治療所產生的副作用。

2.3 針刺結合穴位按摩

穴位按摩可以起到疏通眶周經氣、改善局部微循環、緩解肌肉疲勞、調節神經興奮性以及提高自身免疫的作用[24-25]。現代研究發現，針刺結合穴位按摩能夠起到調節眼部神經、促進眶周血液循環的作用，進而緩解眼球突出，減輕眼瞼水腫，恢復視功能。許偉明等[26]通過對睛明、陽白、上明、曲池、光明、太沖等穴位進行針刺，并聯合按摩風池、上天柱、頸夾脊穴、翳風、翳明和眶周穴位，與靜點地塞米松與甲氨蝶呤、間斷性口服強的松治療進行隨機對照試驗，研究發現，針推組總有效率(83.3%)明顯優于對照組(53.8%)；在突眼度的減少上，針推組(2.16±0.71)mm亦顯著優于對照組(0.93±0.44)mm；并且未出現向心性肥胖、失眠、脫發等對照組治療所產生的不良反應。張利多[27]將50例Graves眼病患者隨機分為兩組，對照組采用羧甲基纖維素鈉滴眼液聯合甲巰咪唑的治療方案，觀察組在此基礎上加用針刺和穴位按摩，針刺選取太沖、風池、上天柱、頸2和頸4椎體夾脊穴等穴位；攢竹、太陽、球后、上明等穴位則采取按摩手法治療。在突眼度可減小大于1 mm為有效的標準下，觀察組治療總有效率(82.6%)明顯優于對照組(56.5%)，并且隨著療程的增加，患者眼內不適等自覺癥狀的改善也優于對照組。由此可見，針刺結合按摩的方法在Graves眼病上具有十分可靠的臨床療效，不僅可有效緩解患者突眼度，減輕眼瞼水腫，還可以避免使用激素治療時所產生的不良反應。

2.4 針刺結合耳部刺血

耳背放血具有活血通絡、消腫散結、疏風清熱、調整陰陽的作用，還可改善身體的免疫功能[28-29]。耳尖放血療法具有清熱明目、化瘀消癥、降壓、消炎、鎮痛及提高免疫力的功能[30]。在Graves眼病的治療過程中，采用局部刺血與針刺療法相配合，既能夠調節整體的氣機，恢復臟腑功能，還有助于加強對病灶本身的治療，使得病變更為快速有效的得到緩解。謝傳鈔等[31]則采取針刺聯合耳背放血治療甲亢經碘131放射治療后出現甲減的Graves眼病患者，針刺選取太陽、四白、攢竹、天柱、風池、太沖等穴，并對耳背血管暗影進行放血，與口服左甲狀腺素鈉片進行隨機對照試驗，研究發現，針刺聯合耳背放血組的總療效率(91.67%)高于對照組(75.00%)，且TSH水平恢復正常的速度明顯快于對照組。此外，也并未發生對照組失眠、血小板降低、低鉀血癥等不良事件。唐娓[32]在其針刺選穴基礎上增加了睛明、陽白、瞳子髎、足三里、三陰交等穴位，放血部位由耳背血管暗影改為了左右兩側耳尖，并與口服甲巰咪唑治療進行隨機對照，結果顯示，針刺聯合刺血療法的總有效率(88.89%)顯著高于口服甲巰咪唑(67.86%)，可使突眼度減輕≥1 mm，且能明顯緩解患者眼部脹痛、異物感等自覺癥狀。

2.5 電針療法

與傳統針刺眼部穴位相比，電針可以通過直接的電刺激來調節神經傳導興奮性，改善眼肌的不良形態，促進局部血液循環及增強神經和肌肉恢復，進而使Graves眼病患者的眼部形態和視力水平得到恢復[33-34]。王影等[35]在治療63例輕、中、重3種不同程度的Graves眼病時，電針選取太陽、攢竹、豐隆、行間等穴位，并且在膀胱經、督脈進行刮痧和放血治療，研究發現，上述療法可有效改善患者突眼度，且療效與治療時間相關；而不同患病程度的有效率不同，輕、重度者有效率高于中度者。詹明明等[36]發現采用電針結合聚乙烯醇滴眼液滴眼治療Graves眼病時，治療總有效率為95.8%，可有效地使患者突眼度減輕≥2 mm，改善復視情況。朱丹等[37]采用上明穴注射曲安奈德聯合電針治療Graves眼病，穴位選取攢竹、上明、四白、承泣、風池、太沖等進行電針治療，并與單純上明穴注射曲安奈德進行對照試驗，研究發現，電針聯合上明穴注射曲安奈德在改善瞼裂高度和上瞼退縮癥狀上更具優勢。上述研究表明，電針療法在Graves眼病的治療上也有著明確的治療效果，在縮小眼裂、緩解眼球突出、提高視力水平及提高生活質量上明顯優于西藥治療。

3 總結與展望

綜上所述，中醫治療不僅可以減輕突眼度，恢復視力水平，改善甲狀腺功能，調節自身免疫，與西藥治療相比還具有不良反應少、安全評價高等優勢，與激素聯合應用時還可以減少激素的用量，為Graves眼病的臨床治療提供了更有益、有效的方案。然而，目前中醫治療Graves眼病的臨床研究還存在以下問題：各類治療方案的臨床研究文獻相對較少，試驗設計不夠嚴謹，觀察結局指標少，且缺乏長期的隨訪觀察；中藥、針刺治療Graves眼病的相關作用機制及二者聯合應用的研究較少。希望在今后的科研工作中加強相關研究，以更好的指導臨床應用。