患者重返ICU的影響因素、預測模型及護理對策研究進展*

劉 娟 綜述，張六一 審校

(1.武漢大學中南醫院護理部，湖北 武漢 430000；2.湖南師范大學醫學院，湖南 長沙 410000)

當患者出現重要器官功能衰竭、嚴重創傷或其他有生命威脅的癥狀時，需收治重癥監護病房(ICU)，待病情穩定后返回普通病房，而在一些情況下，部分患者因為病情反復或加重不得不再次進入ICU治療，稱為重返ICU[1]。重返ICU的患者存在死亡率較高、預后不良、住院時間延長、醫療費用增加等問題[2]。近年來，重返ICU的患者數量呈增長趨勢[3]，但目前對于如何降低患者重返ICU發生率的研究較少。因此，探討患者重返ICU的發生情況、影響因素及護理對策，對降低重返ICU發生率、促進患者康復具有積極意義。本文就這一問題進行綜述，為急危重癥患者的治療和護理提供參考。

1 重返ICU的定義與發生率

目前對于重返ICU的定義尚無統一的標準，大部分研究將重返ICU定義為ICU轉出后72 h內再次進入ICU治療[4-5]，還有一些研究將重返ICU定義為48 h內或14 d內再次轉入[6]。

根據研究人群和地區的不同，重返ICU 的發生率差異較大，研究報告為2.4%～17.8%[3,7-11]，發生率的差異可能與患者病情有關，如外科患者重返ICU的發生率比內科患者低[12]。此外，ICU中的病例組合、不同醫療機構的結構和醫護人員的差異都可能會影響重返ICU的發生率[13]。

2 重返ICU的后果

2.1死亡率增加 重返ICU患者的院內死亡率為7.0%～41.5%，高于4%～8%的ICU整體死亡率[14]。ROSENBERG等[5]研究表明，重返ICU患者的死亡率是未重返患者的2～10倍，且院外死亡率也較高。

2.2并發癥增多 NGUYEN等[15]研究表明，重返ICU患者會出現不同程度的并發癥：長期機械通氣(94%)、肺炎(47%)、膿毒癥(26%)、腎衰竭(11%)，這些并發癥會導致患者預后不良，進一步增加患者的死亡率。既使患者出院，也會比未重返ICU患者出現更多或更重的后遺癥，如較差的功能狀態、肌力降低和Barthel指數降低[16]。

2.3住院時間延長、成本增加 由于患者病情反復或加重，患者的住院時間延長。研究顯示重返ICU的患者總平均住院時間為51.5 d，是未重返ICU患者的2.5倍[17]。重返ICU患者的住院費用也是未重返患者的2倍以上[18]。提示患者的家庭要承受更大的經濟負擔，家庭生活質量也可能因此受到影響。

2.4醫療負擔加重 研究顯示，人力資源成本在ICU成本因素中占比最高(55%)，其次為醫療資源消耗成本(24%)[18]。而重返ICU的患者需要更加密切的護理，勢必會增加醫療和護理負擔[4]。因此，患者重返ICU造成了醫院人力成本提高、醫療資源消耗增加、護理負擔加重。

3 重返ICU的影響因素

3.1直接原因 ROSENBERG等[5]回顧了北美和歐洲33年間關于患者重返ICU的文獻，發現呼吸和心臟系統并發癥是最常見的(30%～90%)導致患者再次入住ICU的原因。LIN等[14]研究結果顯示，呼吸衰竭(48.5%)、急性心肌缺血或心力衰竭惡化(25.3%)、膿毒癥(22.2%)、胃腸道疾病(16.2%)、神經系統疾病(11.1%)是導致患者再入院的直接原因。

3.2重返ICU危險因素 目前對于重返ICU危險因素的探討包括患者病情因素、治療和護理過程中的危險因素和管理因素等。

3.2.1患者病情因素 患者病情因素包括年齡過高或過低[19]、低體重或營養不良[20]、存在較多的基礎疾病(高血壓、糖尿病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等)、是否急診轉入、呼吸衰竭序貫器官衰竭評分(SOFA)評分[21]、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)[22]、較高的器官功能障礙評分和床旁早期預警評分[23]、水電解質紊亂[24]等。

3.2.2治療護理過程中的因素 進行機械通氣、術中心肺轉流持續時間長、較長的手術時間、意外再手術[22]、大量輸血、入ICU前即存在較長的住院時間、較長的ICU住院時間、入ICU時使用激素治療[13]、接受了器官移植[19]，以及使用體外器官支持技術[23]等，是導致患者重返ICU的危險因素。

3.2.3管理因素 除了患者病情因素之外，管理因素也會影響患者重返ICU的發生，如SMITH等[25]研究顯示，夜間轉出ICU與后期計劃外的重返相關性較大。OFOMA等[26]對醫生和護士的經驗和看法進行了質性研究，得出導致ICU患者再入院的因素有疾病的嚴重程度、過早出院、不明確的護理目標、資源限制、過渡護理不當等。此外，ICU床位不足也可能導致重返ICU的概率增大[27]。

4 重返ICU的風險預測模型

目前國外常用的重返ICU的預測模型有評分法、列線圖及計算機計算模型，但國內尚缺患者重返ICU的風險預測模型。

4.1SWIFT評分 SWIFT評分由美國學者GAJIC等[28]于2008年制定，包括5個變量：是否急診轉入、ICU住院時間、轉出時的氧合指數、格拉斯哥昏迷量表評分和二氧化碳分壓。該評分可預測1周內患者重返ICU的風險，使用簡單，能夠協助醫生做出出院決定。

4.2變量風險預測模型 變量風險預測模型由美國學者BADAWI等[29]于2012年制定，包括患者特點、手術診斷、ICU類型、入院診斷類別、ICU接收來源、入住ICU的次數及天數、24 h內血乳酸值數量、轉出前最后1 d的實驗室檢查結果，9項最后1 d的生理指標等。此模型可預測患者48 h內再入ICU的風險，但此模型中納入變量較多，人為評估有一定的難度，需要在計算機的輔助下進行預測。

4.3列線圖模型 MARTIN等[30]開發了用于預測手術后患者重返ICU概率的臨床列線圖，此預測模型包括7種常見的人口學和生理學變量：年齡、血尿素氮含量、血清氯含量、血清葡萄糖含量、是否發生心房顫動、是否存在腎功能不全、呼吸頻率。驗證性研究顯示能較好地預測手術患者重返ICU的風險。

4.4機器學習算法模型 機器學習算法模型最近幾年發展較快，如ROJAS等[31]及XUE等[32]建立的算法，是通過機器學習，利用電子病歷獲取患者過去及現在的信息和生命體征，可以直接通過計算機計算出患者重返ICU的風險。這種模型簡單易行，能夠頻繁地監測患者的各項指征，根據患者的病情變化產生不同的預測，不僅可以獲得比臨床醫生經驗更好的識別效果，且比SWIFT評分更敏感，受試者工作特征曲線下面積(AUC)均能達到70%～80%。

5 護理對策

5.1增強風險分層管理 回顧性研究發現，重返ICU的患者中至少有10%是可以預防的[31]。風險預測模型可以用來預測患者重返ICU的概率，以對患者進行分層管理，采取預防性的治療和護理措施，會對重癥住院患者的結局產生積極影響。如OFOMA等[33]研究使用SWIFT評分作為臨床判斷的輔助手段，降低了患者過早轉出及7 d重返ICU的發生率。

5.2護士主導的重癥監護外展小組和ICU聯絡護士 重癥監護外展小組服務也稱為重癥監護過渡護理。大多數由護士主導，是目前應用最多的降低重返ICU發生率的干預措施，包括由ICU護士成立多學科隨訪小組、對ICU轉出患者的檢查和評估、為普通病房護士提供指導和臨床決策協助、為患者及家屬提供支持等重癥監護過渡護理[34]；研究顯示該方式是降低重返ICU發生率的有益且節省成本的策略[35]。此外，目前我國部分醫院已經設置了ICU聯絡護士，專門負責轉出患者的過渡護理，研究顯示過渡護理可以降低重返ICU的發生率和死亡率[36]。但我國重癥監護外展小組和ICU聯絡護士的研究尚不多見，ICU聯絡護士的準入標準尚不明確，今后需進一步研究和探討。

5.3醫療應急小組(MET)及快速反應小組(RRT) MET小組及RRT小組是由ICU主治醫師、護士和呼吸治療師或其他成員組成的多學科團隊，當患者的病情達到預先定義的激活標準，普通病房床旁護士或其他醫療服務提供者可以向MET小組及RRT小組進行求助，小組需要及時響應，進而判斷并啟動早期患者復蘇。研究顯示MET及RRI小組能夠降低重返ICU的發生率及死亡率[37]。

5.4ICU咨詢服務 MET小組及RRT小組需要消耗大量的醫療資源，因此，可以在ICU工作人員中設置專門的ICU服務專員，為普通病房醫護人員提供臨床決策支持。研究結果顯示，在缺乏專門的應急反應小組的情況下，實施ICU咨詢服務可以降低ICU患者的死亡率和14 d重返ICU的發生率[38]。

5.5持續質量改進措施 持續質量改進措施包括優化交接流程和針對轉出過渡期的護理措施，如制定患者交接單和轉出警報表[39]、嚴格交接班制度和改善交接班質量、強化專科護理知識、加強與患者及家屬的溝通、設立ICU轉出患者回訪制度[40]等措施。

6 小結及展望

患者重返ICU可影響患者結局，引起醫院醫療資源消耗增加，如果能夠在一定程度上避免或減少患者重返ICU情況的發生，對改善醫療保健質量和促進患者康復都有一定的意義。然而我國相關研究較少，缺乏適合本土的風險預測模型和早期預警機制。在護理對策方面的干預研究也較少，特別是過渡期護理的相關組織和措施。因此，今后的工作重點可以向這兩方面努力。