微創脊柱內鏡手術視頻在脊柱外科進修醫生繼續教育中的應用*

王偉恒，唐國柯，謝孝興，顧 昕，葉曉健，許國華，席焱?！?/p>

(1.海軍軍醫大學第二附屬醫院脊柱微創中心，上海 200003；2.上海市第一人民醫院骨科，上海 200080；3.上海交通大學醫學院附屬同仁醫院骨科，上海 200336)

脊柱微創是患者的要求，也是脊柱外科的發展方向，而微創脊柱內鏡技術是微創脊柱外科的一個極致體現[1]。隨著微創脊柱外科的不斷發展，全內鏡技術因對脊柱穩定性影響小，創傷小，住院時間短，術后恢復快，醫療負擔低等優勢，越來越受到患者及專業脊柱外科醫生的關注。近10年來，隨著微創脊柱內鏡手術理念和手術器械的迅速發展，微創脊柱內鏡技術已經逐步走向成熟，內鏡下已經可以完成從單純減壓到鏡下融合的整個過程[2-3]。相較于傳統脊柱外科手術，微創脊柱內鏡手術從傳統的大體宏觀解剖轉變為微觀局部鏡下解剖，由觸覺反饋強的肉眼操作轉變為觸覺反饋弱的鏡下操作，由三維視野變為二維視野，這就造成了傳統脊柱外科醫生在脊柱內鏡手術中學習曲線陡峭和延長[4-5]。微創脊柱內鏡手術視頻錄像可通過直接或視頻編輯后播放應用于進修醫生教學培訓。手術錄像可使學習者以主刀的視角觀看相關脊柱鏡下解剖及手術操作步驟，不僅可以克服傳統手術錄像畫面模糊和晃動等缺點，也更利于學習者快速掌握脊柱內鏡的相關解剖及手術基本操作步驟。腔鏡手術視頻錄像在胃腸外科及泌尿外科等領域的教學中已廣泛應用，并取得良好效果[6-7]。目前，還缺乏微創脊柱內鏡相關視頻應用于教學。基于此，海軍軍醫大學第二附屬醫院脊柱微創中心通過構建微創脊柱內鏡手術視頻資源庫，并通過視頻編輯等模式構建規范化、標準化微創腰椎側路內鏡，腰椎后路內鏡及頸椎后路內鏡手術視頻教學體系，大大縮短了進修醫生學習脊柱內鏡手術的學習曲線，規范化脊柱內鏡操作流程，提高進修培訓效果，對于規范化脊柱內鏡手術的推廣意義重大。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1—12月在海軍軍醫大學第二附屬醫院脊柱微創中心進修的脊柱外科醫生50名。

1.2方法 采用傳統臨床教學模式基礎上結合微創脊柱內鏡手術視頻進行臨床教學，平均每周進行2次微創脊柱內鏡手術視頻教學結合傳統的理論授課和病例討論(每次授課時長約2 h)，授課過程中結合手術視頻內容對手術關鍵步驟及手術技巧進行重點講解。進修醫生平均進修2個月，出科時針對微創脊柱內鏡手術的相關理論和手術操作進行考核，并通過滿意度調查表調查進修醫生的培訓滿意度情況。

1.2.1微創脊柱內鏡手術視頻內容的選擇及錄制 微創脊柱內鏡手術視頻的內容包括基礎理論模塊和手術操作視頻模塊。脊柱內鏡基本理論模塊采用教師結合PPT講解的授課模式進行現場講解或錄播，具體授課內容分為脊柱內鏡的歷史及發展，內鏡器械、內鏡應用解剖，內鏡適應證及禁忌證選擇，內鏡術前評估，內鏡手術通道置入技巧，內鏡相關并發癥的預防及處理等部分，并對脊柱內鏡的相關基礎理論知識進行講解答疑。微創脊柱內鏡手術視頻分為基本內鏡手術技能教學視頻，腰椎側路內鏡手術教學視頻，腰椎后路內鏡手術教學視頻，頸椎后路內鏡手術教學視頻，圍手術期常見并發癥及處理教學等模塊。基礎理論模塊由本科室知名教授進行理論授課。手術操作視頻模塊由本科室知名教授的脊柱內鏡手術操作過程中錄制的視頻構成，錄制內容包括腰椎間盤突出癥的側路及后路內鏡治療，腰椎管狹窄癥的側路及后路內鏡治療，神經根型頸椎病的頸椎后路內鏡治療等脊柱內鏡手術視頻，基本涵蓋了脊柱內鏡手術的所有手術種類。手術視頻使用高清內鏡設備錄制，內鏡攝像頭將獲得的圖像直接轉換為數字信號，并直接通過USB接口存儲到移動硬盤中。

1.2.2微創脊柱內鏡手術規范化教學視頻的剪輯及制作 手術教學視頻要求具備權威性、簡潔性、實用性等特點[8]，視頻應突出手術流程及關鍵步驟，鏡下解剖及標志，并對手術中的難點和易錯點進行重點講解和標記，最大限度地抓住學習者的學習注意力，提高內鏡教學效果。手術過程中直接錄制的原版手術視頻一般時長較長，其中包含大量的器械準備，術中止血等術中必要但影響教學質量的片段，且原版視頻缺乏解剖定位及重難點講解等內容，無法將手術的難點和重點突顯出來，造成學習者觀影疲勞，注意力下降，影響教學效果。一部優秀的手術教學視頻，應當在控制時長的基礎上，展示整個手術流程，突出關鍵步驟、局部解剖、術中重難點標記、操作技巧等，并保證剪輯視頻的流暢性和緊湊性。作者將海軍軍醫大學第二附屬醫院脊柱微創中心科室歷年來脊柱內鏡手術視頻進行整理歸納，選取典型的病例和視頻進行教學視頻剪輯制作。通過會聲會影、PS等視頻剪輯和圖像編輯等軟件對手術視頻進行剪輯。每個手術視頻控制在半個小時左右。視頻中對脊柱內鏡下解剖及毗鄰關系進行詳細標注展示，并將實體解剖圖片或示意圖嵌入視頻中，通過對比更充分直觀地展示相關的鏡下解剖。視頻編輯過程中，對于流程類步驟可以通過調整播放速度為倍速播放，對于重點和難點通過添加講解文字及音頻等方式進行重難點講解。所編輯展示的手術視頻包括病例介紹，診療分析，術中操作(思路、流程、技巧等)，術后隨訪情況及思考總結等內容。手術視頻根據進修醫生滿意度調查表和建議進行不斷修改完善。

1.2.3教學方式實踐 教學實踐方面，科室每周組織2次的微創脊柱內鏡基礎理論及手術視頻學習討論交流。討論交流會議由1～2名高年資主治或以上職稱醫師主持，并進行理論授課和手術視頻講解。授課順序由理論授課逐步到手術視頻講解。所有課程每2個月為1個周期進行循環播放，缺席進修醫生需進行再次學習。授課期間，進修醫生可隨時針對理論知識或手術視頻提出疑惑或問題，由高年資主治或以上職稱醫師進行答疑和討論。在視頻教學中應著重加強進修醫生對微創脊柱內鏡手術流程、鏡下解剖、手術重難點、操作技巧等理解和掌握。

1.2.4教學培訓效果評價 教學培訓效果評價分為理論成績和滿意度調查。理論成績為進修醫生出科時進行的理論考核。理論考核為閉卷定時考核，考核時間45 min，滿分100分?？己藘热葜饕膊≡\療分析，脊柱內鏡基本理論及認識，內鏡術式選擇，體表定位，鏡下術野方向，鏡下解剖結構及解剖標記辨認，手術操作步驟，操作技巧，并發癥預防及處理等內容。學員滿意度調查表為本科室自主設計的滿分100分的量化調查表格，包括診療分析、視頻時間、視頻清晰度、手術流程、關鍵步驟、鏡下解剖、術中重難點、操作技巧、教學指導共10部分滿意度調查。優秀：10分；良好8分；一般6分；較差4分。根據學員滿意度調查表的各項目評分情況及建議，對手術視頻中的內容進行不斷優化調整，最終形成一個規范化、普適化的脊柱內鏡手術教學視頻體系。

2 結 果

海軍軍醫大學第二附屬醫院脊柱微創中心自2018年建立微創脊柱內鏡手術視頻教學資源庫以來，已培訓了200余名進修醫生，取得良好的培訓效果。通過自行設計進修滿意度調查表，并依據滿意度調查表不同條目評價分數及建議情況，不斷改進和更新微創脊柱內鏡手術視頻教學庫，力求其規范化、全面化、權威化、普適化。平均為期2個月的進修結束后，進修醫生平均出科成績為(85.77±6.82)分，合格率為100.00%，優良率為86.67%。滿意度調查表結果顯示，進修醫生總體滿意度高達(93.20±4.09)分。手術視頻庫中的內容根據學員滿意度調查表的各項目的評分情況及建議，進行不斷優化調整，使進修醫生滿意度不斷提高。2021年后半年的滿意度[(94.67±2.35)分]較前半年[(87.47±2.33)分]顯著提高(P=0.015，n=48)。教學培訓效果非常滿意。超過95%的進修醫生認為微創脊柱內鏡手術視頻教學資源庫的建立及培訓體系加深了其對微創脊柱內鏡手術的認知與理解，并且有效提高了學習興趣和效率。

3 討 論

3.1傳統教學的不足 近年來，隨著微創脊柱內鏡理念和技術的不斷發展[1]，脊柱內鏡技術已進入一個嶄新的時代。脊柱內鏡不但可以完成傳統的髓核摘除神經減壓，而且能夠完成脊柱融合固定等傳統脊柱外科才能完成的操作[9]。微創脊柱內鏡技術在臨床中應用越來越普及，是脊柱外科未來的發展方向之一。但由于微創脊柱內鏡技術和傳統脊柱外科技術在手術理念、手術器械、手術操作、手術視野、手術技巧等方面均存在很大不同，造成初學者的極大不適應，其學習曲線陡峭[5,10-11]，早期手術并發癥發生率較高。這就導致脊柱內鏡技術在以傳統脊柱外科為主的骨科科室內的推廣應用受到極大限制。在未經過規范化培訓的醫生早期的臨床病例中，常常出現由于工作通道位置不佳，或者鏡下結構辨認不清導致神經損傷等嚴重并發癥發生。目前微創脊柱內鏡技術的推廣主要依靠以下途徑：科室派出進修醫生前往國內幾家較大的微創脊柱外科中心進行全面系統的學習，回到本科室后開展相關技術，并帶動整個科室脊柱微創內鏡技術的發展。如何在較短的進修學習期間快速掌握脊柱內鏡相關技術是關系到微創脊柱內鏡技術傳播的關鍵。目前國內還未形成一套規范化的微創脊柱內鏡技術培訓體系。針對脊柱內鏡學習曲線陡峭的問題，相關學者提出分解式分階段培訓方法[12],用以培訓脊柱外科醫生掌握脊柱內鏡技術的臨床基本技能，并取得一定效果，但存在培訓周期長等問題。本科室嘗試采取以神經根阻滯穿刺為基礎培訓，待進修醫生掌握一定穿刺解剖基礎后再進行微創脊柱內鏡技術操作的培訓模式，雖然可以大大降低早期的學習曲線，但對其鏡下操作內容的快速掌握無明顯幫助[13]。有學者研究表明傳統的觀摩手術和示范手術雖然對于學習者脊柱內鏡技術掌握最為重要，但培訓效果一般，標準化微創脊柱內鏡培訓模式的建立仍然任重道遠[4]。在微創脊柱內鏡手術的實際操作過程中，由于患者麻醉(大部分局部麻醉)、手術安全或術者本身因素，往往不能夠對進修醫生進行細致講解，且鏡下方位及解剖與傳統解剖相差較大，造成觀摩者理解偏差或“只可意會不可言傳”等情況發生。而且由于手術室無菌、時間、空間的限制，每臺手術參觀人數有限，也阻礙了該技術的廣泛推廣。因此，現亟需一種適應微創脊柱內鏡技術飛速發展及廣泛推廣的規范高效培訓模式，以滿足國內醫療領域對微創脊柱內鏡技術的迫切需求。

3.2手術視頻教學的優勢 隨著外科微創技術的不斷進展，微創手術視頻教學已經廣泛地應用在普外科、婦產科、泌尿外科、關節外科等領域的教學培訓中，并取得良好效果[6,14]。腔鏡或內鏡視頻清晰度較高，全程以主刀視野展示手術全過程，且有放大作用，可以更為清晰地顯示局部解剖結構及周圍毗鄰關系，直觀地展現手術的各個細節，消除了閱讀文字和圖片所帶來的理解偏差，大大提高了手術演示的效果。手術視頻系統可以不受空間、時間的限制，在不損害患者利益的前提下反復觀看和廣泛傳播。與多媒體技術相結合，將相關示意圖、圖示、標注、聲音講解等相配合，大大提高了學習者的學習興趣、效率及效果[15]。手術視頻教學具有對等性和可重復性，但只有通過精心編輯后的規范化手術視頻才可以使初學者在最短的時間內掌握相關手術要點[16]。原版手術視頻存在時長較長，夾雜準備動作及重復動作，且解剖標識不清，無講解及示意圖等問題，容易造成觀看者注意力降低，興趣下降，學習效率低下。因此合格的手術教學視頻應是經過精心剪輯后時長合適的視頻，應是在流暢視頻基礎上突出手術流程及關鍵步驟、手術的鏡下解剖標識、操作技巧，并對手術中的難點和易錯點進行重點講解和標記，最大限度地抓住學習者的學習注意力，提高手術視頻教學效果。

海軍軍醫大學第二附屬醫院脊柱微創中心自2018年起就開始承擔全國各地骨科進修醫生的脊柱微創技術培訓任務，年均培訓骨科進修醫生50人次。通過不斷探索，總結出一整套微創脊柱內鏡手術視頻結合傳統模式的培訓體系，并建立起不斷更新的脊柱內鏡手術教學視頻庫，囊括了脊柱內鏡基本理論、基本內鏡手術技能教學、腰椎側路內鏡手術教學、腰椎后路內鏡手術教學、頸椎后路內鏡手術教學、圍手術期常見并發癥及處理等模塊。該視頻庫基本涵蓋了微創脊柱內鏡技術所有相關培訓內容。另外，為不斷完善視頻庫中的培訓內容和培訓效果，自行設計了進修醫生滿意度調查表?？剖腋鶕M意度調查表的各項目的評分及建議反饋情況，對視頻庫中的內容進行不斷優化調整，最終形成一套規范的、完善的、不斷更新的脊柱內鏡手術教學視頻體系。通過該培訓體系培訓后，進修醫生平均出科成績達(85.77±6.82)分，合格率為100.00%，優良率為86.67%，并且隨著視頻庫的不斷優化完善，進修醫生滿意度不斷提高。超過95%的進修醫生認為微創脊柱內鏡手術視頻教學資源庫的建立及培訓制度有助于快速掌握微創脊柱內鏡技術相關知識，進修結束時已基本掌握該項技術，但是否可以獨立開展相關手術仍需實踐檢驗。

綜上所述，微創脊柱內鏡手術視頻教學培訓體系及視頻資源庫的建立，有助于進修醫生更加直觀、全面、高效地掌握脊柱內鏡的相關理論知識及手術操作技巧。該教學方法還能夠通過進修醫生的反饋，完善資料庫的內容，使培訓體系向著規范化、高效化不斷發展。但在采用該培訓體系教學過程中，應把握手術視頻與臨床實際操作的關系，切不可盲目自大，導致“盡信書不如無書”。微創脊柱內鏡手術培訓體系是使培訓者對脊柱內鏡技術有整體的、全面的認知，熟練的內鏡手術操作仍需要大量的脊柱內鏡模型操作、尸體標本操作和臨床實踐操作的不斷積累。由于脊柱內鏡技術的復雜性，每一臺內鏡手術都不盡相同，在個人開展脊柱內鏡手術之初，建議在有經驗的醫生指導下進行相關操作，逐步平穩過渡，縮短學習曲線，使手術醫生更快走向技術的獨立化、成熟化。