中醫“火邪”病機理論探析?

蔡亞偉，孟 辰，胡明會，孫 亞，夏小雯，郭英慧

山東中醫藥大學中醫學院，山東 濟南 250355

火在中醫學理論中經常出現，有生理之火和病理之火之分。《素問》云：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣”［1］22。少火屬生理之火，輔助強壯人體正氣，而壯火則消耗人體正氣，使機體衰弱。后世又延伸出“氣有余便是火”“五志過極皆可為火”“相火內生”等理論。中醫學的基礎理論大都基于《黃帝內經》（簡稱《內經》）學術思想，都離不開《內經》的宗旨，這些理論不僅促進了眾多醫家對火邪病機的學術爭鳴，也使得中醫學領域中，火的含義得到了不斷的補充和完善。

1 《內經》病機十九條

病機十九條是《內經》病機學說的重要內容。其中的每一條病機，均是通過主要證候表現，來審證求因，探求病機。病機十九條中，火邪獨占五條，匯集了火熱致病的常見癥狀，體現了火熱致病的多發性。其病證表現出的多樣性特征及其對于火熱致病的論述，為后世相關機制的認識與闡發奠定了理論基石。

1.1 諸熱瞀瘛，皆屬于火熱與火本屬同氣，而有輕重之分。輕者為熱，重者為火；熱為火之漸，火為熱之極；熱甚則化火化毒，故常火熱并稱。《素問·玉機真臟論篇》曰：“病筋脈相引而急，病名曰瘛”［1］85。火為陽之極，火盛則身熱。心藏神，主血脈，屬火。火熱擾心，心火旺盛，內陷心包，風熱上擾，痰迷心竅，則見神識昏蒙。瞀就是昏冒，頭暈眼黑，頭腦不清醒。“又因心藏神，肝主筋，火熱熏灼，則心不藏神，肝不主筋。火灼陰血，筋脈失養，則見瘛疭，肢體抽搐，角弓反張。”本句所言，是熱病進一步發展而出現神志不清，筋脈拘攣抽搐之證，是由熱邪化火，熱盛動風，風火兼化引起，多為外感溫熱疫病之邪。治療時以大青葉、龍膽草等苦寒清泄藥物為主，佐以僵蠶、天麻、全蝎等清心開竅之品以涼肝熄風。方用“涼開三寶”或牛黃清心丸、黃連解毒湯之類，亦可用羚角鉤藤湯酌加苦寒清泄之品加減治療。古有“風溫挾濕案”，患者“初起體熱，咳嗽胸悶，身痛頭疼，便瀉口渴，不甚引飲。早期投以涼解疏化等劑未愈，病月余，神倦瞀瘛，口燥咽干，大便不行，溲赤而澀，月汛二期不至，奄奄待斃。脈微欲絕，舌絳苔少。”［2］醫者斷為真陰已虧，故脈微神倦。肝脈上巔，肝熱，故頭疼不減。此為熱病后期，真陰已虧，虛火上炎，火熾于上則瞀；陰液虧虛，則大便不行、天癸逾期。當以大補肝腎之陰的藥物，壯水以制火；并平肝潛陽，潤腸通便，斂陰生津，調養胃陰，方得痊愈［3］。今人以羚羊鉤藤湯加減治小兒痙攣癥屬心肝火熱癥者［4］，蓋此類也。

1.2 諸筋鼓慄，如喪神守,皆屬于火此句病機為火熱內盛，陽郁不達，入營劫液，耗血動血。“禁”即口噤也，牙齒緊閉，難以張開，“鼓慄”即鼓頷、戰栗，上下齒不停地叩擊，不能自控也。多為火邪所致，火熱郁閉，陽盛格陰，則外現口噤、鼓頷、戰栗等類似寒癥之狀，如喪神守即譫語、恍惚不安，實為真熱假寒證，火擾心神也［5］。《素問·陰陽應象大論篇》云：“熱極生寒”“重陽必陰”［1］22-23。臨床中，溫熱病熱極化火，往往向反面轉化，出現寒水之象，表現出惡寒戰栗；里熱愈盛，則惡寒戰栗愈嚴重，繼而神志蒙朧，甚至昏迷。張仲景認為，惡寒是太陽表證，有一分惡寒便有一分表證。又曰：“其人本虛，是以作戰。”［6］可見惡寒戰栗亦有因寒因虛因表者，應據脈證，詳加辨認。治療時，須針對火熱熾盛的病機，用清熱泄火或攻下泄火之法，以蔥白淡豆豉湯、銀召散等施治［7］。

1.3 諸逆沖上，皆屬于火火曰炎上，熱性急迫，火盛會迫使氣機上逆，從而出現嘔吐、呃逆、喘急、嘔血等證。臨床上見到氣機急促上逆的病證，首先應從火的病機考慮。在治療時，應以泄火降沖之法治之。胃火熱盛，可致胃氣上逆，而發生嘔吐呃逆，治宜泄火降胃，方用大黃黃連瀉心湯，黃連泄胃火，大黃降胃逆。肺火熱盛，可致肺氣上逆，而發生呼吸喘急，治宜泄火降肺，方用麻杏石甘湯以宣肺清熱平喘。胃為燥土，肺為燥金，肺胃火盛氣逆所致之喘急、嘔逆，往往易化燥傷陰，引起肺胃陰虛津虧，因此，泄火降逆的同時，須考慮酌加甘寒滋潤之品，如沙參、麥門冬等以滋養肺胃之陰。

1.4 諸躁狂越，皆屬于火此句意為神識狂亂、行為越禮、手足躁擾諸證，大都為火邪所致。躁，指躁擾不寧；狂，指語言及行為錯亂；越，言行怪異，失其常度。心主神，屬火［8］。火性屬陽，主動。火盛則擾亂心神，神志錯亂，而見狂言罵詈，毆人毀物，行為失常；火盛于四肢，則煩躁不寧，甚則可見逾垣上屋。神志異常在臨床上，多由火盛痰郁引起。劉河間云：“熱盛于外，則肢體躁擾，熱盛于內，則神志躁動。”因火熱所致的躁狂病證，有兩種病因引起。一種見于外感熱病：熱極化火，擾及神明，可見神志煩躁不寧、狂妄失常、譫語等癥。如傷寒、溫病的陽明腑證，或熱陷心包，皆表現為神志煩躁、譫妄、異常興奮等癥。治療之法，屬陽明腑證者，宜用三承氣湯之類苦寒折降，通便泄火；屬熱陷心包者，宜用牛黃、至寶、紫雪等方清心開竅、折降心火。另一種見于五志之火：這與外感熱證引起的不同，屬于無熱的躁狂之證。包括神經官能癥、精神分裂癥等在內，系內傷七情、情志失調引起。其病因病機，主要是氣郁痰火，病變在心肝二臟。《景岳全書·狂證門》謂：“狂病多因于火……當以治火為先。”吳鞠通也在醫案中記載，其治療狂證多用黃連、山梔、蘆薈等直折苦降法［9-10］。

1.5 諸病胕腫，疼酸驚駭皆屬于火即皮膚腫脹瘍潰、疼痛酸楚及驚駭不寧等證，大都為火邪所致。胕，通腐，意為胕腫，即皮肉腫脹潰爛、腐腫。《醫宗金鑒·外科心法要訣·癰疽總論歌》說：“癰疽原是火毒生。”［11］火熱壅滯皮肉血脈，則會導致血瘀肉腐，正如《素問·生氣通天論篇》所云：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。”［1］12主要表現為患處紅腫潰爛、疼痛或酸楚。火熱內迫臟腑，擾及神明，就會出現驚駭不寧。《素問·至真要大論篇》有“少陰司天，熱淫所勝……火行其政……瘡瘍胕腫”［1］346之言。此屬火邪導致血熱肉腐的外科癰腫病。也就是病機所指的“胕腫”病。以清火涼血解毒為主，方用白虎加桂枝湯、仙方活命飲等加減治療［12-14］。

2 劉完素“六氣皆從火化”論

金代醫家劉完素在病機十九條基礎上，對火熱之邪與風、濕、燥、寒邪之間的關系進行了深入的闡釋，形成了六氣皆從火化的觀點。他強調六氣之中，火熱是致病的主要因素，而風、濕、燥、寒皆可化熱生火。劉完素研讀《素問》，欲從五運六氣中論證百病，故提出“六氣皆從火化”及“五志過極皆為熱”兩個著名論點。首先，風助火勢，《素問玄機原病式·火類》曰：“火本不燔，遇風冽乃焰”“風木生熱，以熱為本，風為標，言風者，即風熱也。”［15］這表明火本來不燔灼，若遇風之盛，而促成其火焰升騰。其次，積濕生熱。《宣明論方·水濕門》說：“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水液也。凡病濕者，多自熱生。”［16］濕邪郁閉，陽氣不得宣通，亦可郁積而化生火熱。第三，燥能生火。如《宣明論方·燥門》提出：“金燥雖屬秋陰，而其性異于寒濕，反同于風火熱也。”［17］燥是秋季的主氣，其性質雖屬于陰，與寒濕不同，然而燥邪易傷津耗液，致津液損傷，因而易見類似于火熱之征象。四是寒郁生熱。《宣明論方·諸寒》說：“冷熱相并而陽氣怫郁，不得宣散，怫熱內作，而成熱癥者。”“人之傷于寒，則為病熱。寒毒藏于肌膚，陽氣不得散發，而內為怫結，故傷寒者，反病為熱。”［18］認為感受寒邪，而致陽氣怫郁，失于宣散，其郁結于內，亦可形成火熱之癥。劉氏在解釋六氣化火時，常用《素問》“亢則害，承乃制”［1］266六字。他著眼于事物的變化，每用“反兼勝己之化”來解釋“六氣火化”與“五志致熱”的形成規律。后引用《易》經之理以明世人，《易》曰：“潤萬物者，莫潤乎水。又言：離火為戈兵。故火上有水制之，則為既濟；水在火下，不能制火，為未濟也。是故知水善火惡也。”［19］言“水善火惡”者，即指水善養物，而火多致災矣［20］。

劉完素認為疾病多因火熱而起，治療多用辛苦寒涼之藥，后世稱其為“寒涼派”。他提出六氣辨證理論，建立以六氣門為綱的證候分類模式，開創了臨床六氣門分類法應用的先例，并對火熱論提出了獨特的見解，認為“五運六氣有所更，世態居民有所變，天以常火，人以常動，內外皆擾”［21］，并指出怫熱郁結為熱證的主要病機。“且如一切怫熱郁結者，不必止以辛甘熱藥能開發也，如石膏、滑石、甘草、蔥、豉之類寒藥，皆能開發郁結，以其本熱，故得寒則散也……是故善用之者須加寒藥……凡治上下中外一切怫熱郁結者，法當仿此……慎不可悉如發表，但以辛甘熱藥而已。”［22-23］他的這一學術思想影響深遠。

3 李杲“陰火論”

“陰火”一詞由金代醫家李東垣在《內外傷辨惑論》中首次提出，其后于《脾胃論》中又有多次闡述。李東垣繼承《內經》中“內傷”的理論淵源，創立了“內傷病證”的學術思想，后世有“外感效仲景，內傷法東垣”的說法，稱他為“補土派”。其“陰火”理論來源于《內經》“陰虛生內熱”之說，《素問·調經論》曰：“其生于陰者，得之于飲食居處，陰陽喜怒……陰虛則內熱。有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故為內熱。”［24《］脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》提及：“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也……脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”［25］指出脾胃氣衰是陰火產生的根源，東垣諄諄告誡說：“內傷不足之病，茍誤認作外感有余之病，而反瀉之，則虛其虛也……惟當以甘溫之劑，補其中升其陽，甘寒以瀉其火則愈。”［26］用甘溫之劑來補益脾胃，升清陽，瀉火熱，這是東垣治療內傷熱中病的基本法則［27］，代表方劑為補脾胃瀉陰火之升陽湯、補中益氣湯［28］，后世沿用至今。

4 朱震亨“相火論”

“相火”一詞源于《內經》。《素問·天元紀大論篇》曰：“君火以明，相火以位。”［1］250《素問·六微旨大論篇》曰：“君火之右，退行一步，相火治之”“相火之下，水氣承之。”［1］265《素問·六元正紀大論篇》曰：“上少陽相火，中太羽水運，下厥陰木。”［1］324可見《內經》相火本義是針對運氣而言。至宋代，始用相火解釋人體生理，此后再議相火則皆指人體相火［29］。朱震亨認為“相火”證的主要病機為肝腎陰虛，相火妄動。《格致余論》指出：“陰虛則發熱。夫陽在外，為陰之護；陰在內，為陽之守。精神外馳，嗜欲無節，陽氣耗散，陽無所附，遂致浮散于肌表之間而惡熱也。”［30］相火藏于肝腎，稟命行令，以潛藏守位為要。腎陰充足，涵養相火，相火則潛藏于肝腎之中。若腎陰不足，不能制陽，則陽氣外浮而生內熱。朱震亨指出：“相火易起，五性厥陽之火相扇，則妄動矣。”［31］所謂“五性”指的是心神、肺魄、肝魂、脾意、腎志，五性就是人的情志；所謂“厥陽”就是指陽氣的厥逆。朱震亨創滋陰降火大法，滋陰與瀉火并用，補陰可以制火，瀉火可以保陰，大補陰丸為代表方［32］。《丹溪心法·補損》門中羅列25方，在滋陰降火同時，保護胃氣而不傷正，更顯朱丹溪遣方用藥獨到之處。

5 小結

現代人生活節奏加快，工作壓力增大，食飲無節，加上氣候等因素，容易產生火熱之證。臨床上火熱病證極為常見，是歷代醫家研究的重點。火熱有外感與內生之別，前者系感受外界六淫、戾氣之邪而成，屬外感熱病之類，后者多因臟腑功能失調、情志過度變化、氣血津液虧虛或代謝運行障礙等諸多因素造成。內火病機不外人體陰陽氣血虛衰、內部平衡失調以及瘀、郁、五志化生火熱幾個方面，病涉多個臟腑。然上述病機并非孤立，兩種或兩種以上的病機可同時存在。內傷火熱證虛實均見，氣火失調、陰虛火旺、陽虛火浮等均以虛證為多，而瘀郁化火、五志化火則以實證多見，或虛實夾雜。另外，諸病機之間亦可相互轉化，如氣郁化火日久傷陰而成陰虛火旺，五志化火可轉變成瘀郁化火等，臨證之時，均宜仔細辨識。